VSD應(yīng)用于胸部手術(shù)后感染防治體會(huì)

馬繼龍 趙靜 柏啟州 賀生亮 于珺 茍?jiān)凭?/p>

手術(shù)切口感染（surgery site infection, SSI）是外科術(shù)后最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一，廣泛發(fā)生于多種外科手術(shù)術(shù)后，包括普外科、燒傷科、胸外科及泌尿外科手術(shù)[1]。SSI的發(fā)生可能與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)切口大、手術(shù)切口吻合瘺、術(shù)后縫合過(guò)程中遺留的殘腔以及手術(shù)部位本身存在的感染等諸多因素相關(guān)[1,2]。研究[3]表明我國(guó)SSI發(fā)生率排名前3位的科室分別是骨科（5.48%）、胸外科（4.19%）以及泌尿外科（2.93%）。骨折患者在術(shù)前多已存在一定程度的感染，而胸部手術(shù)因?yàn)槠涫中g(shù)部位特殊，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生感染的幾率僅次于骨科[4]，而胸部手術(shù)涉及到心臟、肺以及大血管等在內(nèi)的諸多重要臟器和組織，一旦發(fā)生SSI，后果嚴(yán)重，如果感染擴(kuò)散至全身甚至還會(huì)引起患者嚴(yán)重的肝腎功能?chē)?yán)重?fù)p害而最終導(dǎo)致死亡。

傳統(tǒng)胸外科手術(shù)術(shù)后發(fā)生SSI后的治療主要包括充分引流、徹底清除壞死組織和感染物、加強(qiáng)抗生素的使用以及多次換藥等[5]。雖然傳統(tǒng)多次換藥的方法對(duì)患者手術(shù)切口感染的治療有一定效果，但其起效慢，所需時(shí)間長(zhǎng)，安全性較差且效果不確定，同時(shí)對(duì)患者造成了較大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且長(zhǎng)期大量的抗生素使用易造成抗生素濫用，最終處理效果并不理想[6]。

隨著近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)和新材料的不斷進(jìn)步與發(fā)展，負(fù)壓封閉引流裝置（vacuum sealing drainage, VSD）逐漸應(yīng)用于SSI。其目前主要廣泛應(yīng)用于燒傷科和骨科，效果顯著[7,8]。本文作者通過(guò)文獻(xiàn)檢索后未發(fā)現(xiàn)關(guān)于VSD在胸外科SSI的處理的相關(guān)報(bào)道。在胸外科日常手術(shù)中，最常發(fā)生術(shù)后切口感染的是慢性膿胸纖維板剝脫術(shù)，兩切口和三切口食管癌根治術(shù)。本研究報(bào)道了2016年6月-2017年6月我院胸部手術(shù)發(fā)生SSI后使用VSD的6例患者術(shù)前術(shù)后的相關(guān)情況，以期對(duì)胸部手術(shù)SSI中使用VSD的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究納入2016年6月-2017年6月我院6例術(shù)后感染患者，其中食管癌2例，均為男性，平均年齡59歲，行頸胸腹聯(lián)合三切口食管癌根治術(shù)。膿胸患者共4例（右側(cè)慢性膿胸3例，左側(cè)慢性膿胸1例），其中3例女性1例男性，平均年齡44.25歲；行開(kāi)胸直視下纖維板剝脫術(shù)。6例手術(shù)均由同一外科小組完成（患者具體一般資料見(jiàn)表1）。

1.2 手術(shù)方式 食管癌：2例食管癌患者均采用頸、胸、腹聯(lián)合治療，術(shù)中清掃頸、胸、腹三野淋巴結(jié)，頸部吻合食管。右側(cè)肋間、腹中央切口約15 cm，頸部切口約10 cm，平均手術(shù)時(shí)間約7 h。左/右慢性膿胸：左、右側(cè)慢性膿胸患者在相應(yīng)病變側(cè)肋間切開(kāi)暴露胸腔，切口長(zhǎng)約15 cm，術(shù)中徹底剝離纖維板，平均手術(shù)時(shí)間約3 h。

1.3 感染及處理過(guò)程 所有6例患者在發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口發(fā)生感染或瘺前均有發(fā)熱癥狀出現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)體溫升高并且物理降溫?zé)o效時(shí)，給與患者手術(shù)切口換藥并觀察患者手術(shù)切口，其中1例患者切口出現(xiàn)切口滲液，其余5例患者手術(shù)切口干燥無(wú)滲液。6例患者均給予藥物退熱24 h后癥狀無(wú)改善，5例無(wú)滲液患者手術(shù)切口紗布全部浸濕，給予換藥。所有患者的癥狀在重復(fù)換藥一天后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。遂在我院燒傷科的協(xié)助下放置VSD。

1.4 VSD處理方式 對(duì)術(shù)后出現(xiàn)頑固性發(fā)熱的患者，檢查其血常規(guī)結(jié)果，給予切口換藥、擠壓、對(duì)滲出物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和患者臨床癥狀判斷其是否發(fā)生術(shù)后切口感染。對(duì)發(fā)生術(shù)后切口感染的患者，通過(guò)對(duì)患者狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)感染情況嚴(yán)重或可能出現(xiàn)吻合口瘺的患者一般選擇放置VSD。由患者的主治醫(yī)生與患者和其家屬進(jìn)行溝通，對(duì)其優(yōu)劣及可能出現(xiàn)的后果進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，最終由患者及其家屬溝通后自愿決定處理方式并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

在使用VSD之前，首先完全打開(kāi)感染的手術(shù)切口，徹底清除壞死組織，然后將大小可與切口匹配的聚乙烯泡沫完全填塞感染切口，然后用生物透性粘貼材料進(jìn)行覆蓋，薄膜覆蓋范圍應(yīng)超過(guò)創(chuàng)緣5 cm以防漏氣。兩端分別與引流管相連，一端用生理鹽水沖洗，另一端則用負(fù)壓吸引裝置吸引。負(fù)壓吸力（-125 mmHg--250 mmHg）。裝置連接完成，引力管固定妥當(dāng)后，打開(kāi)負(fù)壓吸引閥門(mén)，聚乙烯泡沫材料和生物膜敷料明顯塌陷則說(shuō)明裝置密封良好，不存在漏氣，負(fù)壓吸引效果滿(mǎn)意；反之則需調(diào)整至滿(mǎn)意為止。在負(fù)壓吸引過(guò)程中給與抗生素抗感染治療，嚴(yán)密觀察患者生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。通常在7天-10天后去除VSD裝置，如果患者手術(shù)切口肉芽組織生長(zhǎng)良好、感染情況消失則對(duì)切口進(jìn)行二期縫合。對(duì)去除VSD裝置后手術(shù)切口組織不新鮮或者感染情況仍然存在的患者，需再次放置VSD，待感染控制后二期縫合切口。

2 結(jié)果

本研究中所有患者在使用VSD 后6 h-10 h內(nèi)發(fā)熱、傷口滲出癥狀消失，7天-10天后去除VSD裝置患者，5例創(chuàng)面感染情況明顯改善，分泌物消失，手術(shù)切緣肉芽組織生長(zhǎng)良好，二期手術(shù)關(guān)閉胸腔和皮膚。1例患者感染嚴(yán)重，去除VSD后分泌物仍較多，效果不明顯，再次放置VSD裝置，7天后去除VSD裝置，患者手術(shù)切口無(wú)滲出，肉芽組織生長(zhǎng)良好，二期手術(shù)關(guān)閉胸腔和皮膚。所有6例患者最終感染癥狀緩解，癥狀改善，手術(shù)切口愈合良好出院。

本研究中2例食管癌患者中，平均手術(shù)時(shí)間427.5 min，術(shù)后平均住院天數(shù)40天，術(shù)后平均換藥次數(shù)8.5次，住院期間平均總花費(fèi)11,893.47元；4例慢性膿胸患者中，平均手術(shù)時(shí)間192.5 min，術(shù)后平均住院天數(shù)27.75天，術(shù)后平均換藥次數(shù)5.5次，住院期間平均總花費(fèi)111,893.47元（見(jiàn)表1）。

3 討論

VSD作為一種新型的生物材料，廣泛應(yīng)用于燒傷科和骨科皮膚移植和皮瓣移植以及術(shù)后發(fā)生SSI患者的處理過(guò)程中[9]，但通過(guò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)目前并無(wú)VSD在胸部外科手術(shù)SSI處理中應(yīng)用的報(bào)道。本研究對(duì)近一年來(lái)我科發(fā)生SSI后使用VSD裝置處理的6例患者的發(fā)病過(guò)程和處理過(guò)程進(jìn)行了總結(jié)描述，6例術(shù)后感染患者中，5例在首次使用VSD后感染癥狀得到控制，二期縫合后出院。1例在第一次使用VSD后，效果不明顯，切口愈合不理想，仍有少量滲出，再次放置VSD后，感染癥狀得到控制。二期清創(chuàng)縫合切口后出院。

術(shù)后感染或瘺是所有外科手術(shù)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，胸外科手術(shù)中，胸膜纖維板剝脫術(shù)、兩切口食管癌根治術(shù)和三切口食管癌根治術(shù)是最容易發(fā)生術(shù)后切口感染的三種手術(shù)。慢性膿胸患者纖維板形成過(guò)程中，感染因素和免疫機(jī)制互相對(duì)抗，從而產(chǎn)生胸腔的膿液，逐漸形成纖維組織板，因此發(fā)生膿胸形成纖維板的患者身體素質(zhì)較好，胸壁較厚，皮下肌肉和脂肪層較厚，而加以患者本身患有感染、手術(shù)切口大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，因此，患者術(shù)后極容易發(fā)生術(shù)后感染[4]。而食管癌兩切口和食管癌三切口手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，切口部位多，術(shù)中需要進(jìn)行至少兩次體位變換，術(shù)中食管吻合過(guò)程中又容易接觸到消化道內(nèi)的污染物以及術(shù)后存在發(fā)生吻合口瘺的機(jī)會(huì)，這都容易造成食管癌術(shù)后的感染[10]。

胸部手術(shù)較其他部位的手術(shù)有其特殊性，正常人體的呼吸功能主要由患者肋間肌肉和膈肌的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)胸腔負(fù)壓完成。胸外科手術(shù)中經(jīng)常需要對(duì)患者進(jìn)行單腔氣管插管和肺組織萎陷，因此術(shù)后我們需要鼓勵(lì)患者咳嗽以促進(jìn)胸腔積液積氣隨引流管排出，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以促進(jìn)患者肺復(fù)張。對(duì)于術(shù)后發(fā)生感染或吻合口瘺的患者，我們傳統(tǒng)的處理方法是將患者手術(shù)切口完全打開(kāi)，徹底清除壞死的組織，多次換藥以及大劑量抗生素治療。傳統(tǒng)換藥的方法破壞了患者胸腔的負(fù)壓和密閉性，影響患者術(shù)后肺的復(fù)張和術(shù)后手術(shù)部位殘液及壞死物質(zhì)的排出。而至少每日一次的換藥過(guò)程對(duì)患者手術(shù)切口不斷刺激，使患者切口疼痛難忍，患者術(shù)后咳嗽困難，不利于患者術(shù)后肺組織的復(fù)張和手術(shù)切口的愈合。如果患者肺不能完全復(fù)張，容易引起術(shù)后肺炎甚至肺組織完全失去功能，后果嚴(yán)重[4]。

1977年Morykwas等[11]首先對(duì)真空負(fù)壓吸引處理手術(shù)切口的方式進(jìn)行了報(bào)道。此后，VSD裝置逐漸被應(yīng)用于普通外科和骨科等科室的術(shù)后感染切口[9,12,13]。普外科手術(shù)臨近腸道，容易發(fā)生術(shù)中污染和術(shù)后吻合口瘺，導(dǎo)致感染；開(kāi)放性骨折患者骨端外露，大部分患者骨折初期就已經(jīng)發(fā)生污染，盡管術(shù)中對(duì)傷口進(jìn)行消毒和處理，但術(shù)后發(fā)生感染的可能性仍然較大。VSD包括用于填塞傷口的聚乙烯泡沫材料和用以覆蓋患者切口的粘性敷料，以及沖洗管和負(fù)壓引流管。泡沫材料可以剪切成任意形狀，可以充分填塞創(chuàng)口；粘性材料可以完全覆蓋創(chuàng)口，使創(chuàng)口完全密閉；而獨(dú)立的沖洗管和引流管可以無(wú)間斷的對(duì)患者手術(shù)切口內(nèi)的壞死物質(zhì)和分泌物進(jìn)行引流，完全控制患者手術(shù)切口的感染[14,15]。

表 1 患者一般資料Tab 1 Patients characteristic

VSD裝置通過(guò)適當(dāng)?shù)呢?fù)壓吸力，使作用局部與周?chē)M織表面產(chǎn)生壓力差促使創(chuàng)面血流灌注，增加毛細(xì)血管壁的開(kāi)放，改善切口部位組織的氧供，有利于各種修復(fù)細(xì)胞增殖和發(fā)揮功能，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)[16]；同時(shí)，吸引裝置可以將手術(shù)切口附近甚至更大范圍內(nèi)的血液中的抗生素吸引到手術(shù)切口附近，使抗生素重點(diǎn)作用于感染部位，提高了抗生素的使用效率，避免了感染患者術(shù)后抗生素的濫用，也縮短了患者住院時(shí)間。Moues等[17]的研究對(duì)比局部負(fù)壓治療與傳統(tǒng)方法對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采負(fù)壓吸引可促進(jìn)傷口創(chuàng)面更快愈合，同時(shí)保證SSI患者術(shù)后的生活質(zhì)量，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

對(duì)于胸外科手術(shù)中的SSI來(lái)說(shuō)，VSD裝置還有更加重要的作用。VSD裝置除了通過(guò)聚乙烯材料對(duì)創(chuàng)口完全填塞，生物粘膜完全覆蓋感染部位切口，將切口和外界完全隔離，避免切口再次被外界因素污染的同時(shí)VSD還可以維持胸腔的負(fù)壓，使感染對(duì)肺呼吸功能的影響降到最低，避免術(shù)后肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)吸引管可以無(wú)間斷的排出胸腔內(nèi)的壞死物質(zhì)和殘留液體，避免術(shù)后多次換藥，減輕患者痛苦，加強(qiáng)患者術(shù)后咳嗽，有利于患者術(shù)后痰液的排出和肺復(fù)張。相關(guān)文獻(xiàn)[18]報(bào)道，與傳統(tǒng)換藥相比，VSD可使創(chuàng)面愈合率提高61%，治療成本（包括材料成本和護(hù)理費(fèi)用）降低38%，減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

盡管相比于傳統(tǒng)多次換藥，VSD的使用在處理SSI的過(guò)程中有著較大的優(yōu)勢(shì)，但在使用操作的過(guò)程中仍不可大意。要時(shí)刻注意觀察引流裝置的密閉性，如果漏氣，會(huì)使負(fù)壓下降，不能充分吸引滲出液及壞死組織，由于積液增多，可以堵塞導(dǎo)管，加速細(xì)菌繁殖，進(jìn)而加重感染。同時(shí)，VSD使用過(guò)程中的壓力選擇也十分重要，壓力過(guò)高會(huì)影響皮膚血供及供養(yǎng)，過(guò)低會(huì)影響引流效果，因此VSD負(fù)壓封閉引流術(shù)后的觀察及護(hù)理工作非常重要。

綜上所述，對(duì)于胸部手術(shù)術(shù)后發(fā)生感染的患者，VSD負(fù)壓引流技術(shù)不僅縮短了患者術(shù)后感染治療的療程，縮短治療時(shí)間，減少治療藥物使用劑量，避免抗生素的濫用，也保證了手術(shù)切口部位皮膚的愈合的完整和美觀。同時(shí)在胸外科SSI中，VSD還可以模擬皮膚的厚度和胸腔的負(fù)壓，隔離感染切口，避免二次感染，維持胸腔負(fù)壓，減輕患者痛苦，減輕患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，相較于傳統(tǒng)換藥的處理方式，VSD在胸外科術(shù)后感染的處理上有著更明顯的優(yōu)勢(shì)。