體外循環(huán)輔助下難治性胸部腫瘤的外科治療

朱蓉英 段善州 楊文濤 施立 張福全 陳勇兵

對(duì)于侵犯到心臟或周圍大血管的胸部腫瘤，人們往往懼于其術(shù)后的并發(fā)癥及死亡率而放棄手術(shù)。但近年來借助體外循環(huán)技術(shù)，一些復(fù)雜的胸部腫瘤可以得到根治性的切除，從而改善了這類患者的生存質(zhì)量，甚至延長了生存期。本文總結(jié)我院2008年1月-2017年5月收治的體外循環(huán)下切除難治性胸部腫瘤11例，總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

本文回顧性總結(jié)2008年1月-2017年5月在我院實(shí)施的體外循環(huán)下外科手術(shù)切除累及心臟或大血管的11例胸部腫瘤患者資料，包括所有患者的一般情況、臨床特征、治療方法、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后2天內(nèi)凝血功能、血常規(guī)、血?dú)夥治?、腎功能指標(biāo)監(jiān)測）及術(shù)后至今的隨訪結(jié)果。

本組患者中，男性7例，女性4例；年齡30歲-61歲（中位年齡52歲），病史1個(gè)月-10個(gè)月，臨床癥狀：2例為刺激性咳嗽，其余9例為不同程度的胸悶氣促，均無明顯肌無力癥狀。查體：4例有患側(cè)呼吸音減低，其中2例伴患側(cè)哮鳴音，其余無明顯陽性體征。所有患者術(shù)前均經(jīng)過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、肝膽胰脾腎多普勒彩超檢查、心臟彩超檢查、肺功能測定及胸部增強(qiáng)三維計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）檢查。該組患者根據(jù)胸部增強(qiáng)三維CT及心臟彩超表現(xiàn)均有不同程度的侵犯縱隔大血管或心臟，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)考慮左側(cè)中央型肺癌1例，右肺下葉惡性腫瘤侵及左房1例，前上縱隔占位5例，左上縱隔占位2例，左下縱隔占位1例，中縱隔占位2例。其中1例入院后第2日突發(fā)休克，予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，血管活性藥物持續(xù)泵入維持，后因肺部感染，呼吸道管理不佳予以氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣，肺部感染得以控制、生命體征基本穩(wěn)定后行體外循環(huán)下胸內(nèi)腫瘤切除術(shù)，其余10例患者術(shù)前相關(guān)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依據(jù)，無絕對(duì)手術(shù)禁忌癥。

手術(shù)方法：均采用經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)胸體外循環(huán)下進(jìn)行，肝素化（3 mg/kg）后，根據(jù)腫瘤位置、與縱隔血管侵犯粘連情況選取主動(dòng)脈或股動(dòng)脈插管，上下腔靜脈或腔房管插管建立體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass, CPB），過程中采用亞低溫控制（32 °C-35 °C）。使用索林C5型人工心肺機(jī)，進(jìn)口膜肺（Medos公司，德國），管路內(nèi)預(yù)充肝素1 mg/kg，流量50 mL-80 mL/（kg·min），以ACTII型測定儀（Medtronic公司，美國）監(jiān)測ACT，轉(zhuǎn)流中維持ACT＞480 s。所有患者均經(jīng)胸骨正中切口，暴露腫瘤，分離腫瘤與心臟、大血管及氣管間粘連，完全或部分切除腫瘤。11例患者中腫瘤全部切除者8例，大部分切除者3例，其中1例切開左房摘除左房內(nèi)轉(zhuǎn)移性肺平滑肌肉瘤，再行右肺中下葉切除術(shù)；2例同時(shí)行肺動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)，3例同時(shí)行部分心包切除術(shù)，4例同時(shí)行肺楔形切除術(shù)。所有患者盡可能保證腫瘤切除徹底，包括切除全部腫瘤組織、腫瘤周圍脂肪組織、累及的縱隔胸膜、肺、心包等。停機(jī)后按1.0-1.5：1魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。復(fù)查及隨訪：囑患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部X線片；無異常者術(shù)后每3個(gè)月-6個(gè)月復(fù)查一次胸部X線片或胸部CT；術(shù)后2年后改為每年復(fù)查一次胸部CT。3例異地患者主要以電話隨訪、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查的方式進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

圖 1 右肺平滑肌肉瘤累及左心房（箭頭示），術(shù)前及術(shù)后早期對(duì)比（腫瘤全部切除）。A：術(shù)前；B：術(shù)后3周。Fig 1 Right lung leiomyosarcoma involving the left atrium (Arrow)，preoperative and postoperative CT scan(The tumors were removed completely ).A: preoperative；B: 3 weeks after operation.CT:computed tomography.

11例患者中左肺鱗癌累及肺動(dòng)脈主干1例，右下肺平滑肌肉瘤累及左心房1例，引起左房堵塞致循環(huán)不穩(wěn)定（圖1-圖3），心包腔內(nèi)纖維肉瘤1例，侵襲性纖維瘤1例（圖4）；胸腺瘤4例，呈侵襲性生長，其中2例累及心包及主肺動(dòng)脈，1例累及升主動(dòng)脈及無名靜脈，胸腺癌2例，累及主肺動(dòng)脈；淋巴瘤1例。所有患者手術(shù)順利，平均CPB時(shí)間99.4 min（65 min-154 min），術(shù)后平均重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit, ICU）監(jiān)護(hù)時(shí)間4.3 d（1 d-10 d），術(shù)后平均住院時(shí)間22 d（14 d-29 d）。所有患者術(shù)后癥狀均得到有效緩解。無院內(nèi)及術(shù)后30天死亡率。3例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，于抗生素治療后恢復(fù)，均未出現(xiàn)需要再次氣管插管或氣管切開的呼吸功能不全。所有患者術(shù)后早期均有凝血指標(biāo)延長，但術(shù)后1天均恢復(fù)，未出現(xiàn)需要二次開胸止血的病例。9例患者術(shù)后腎功能指標(biāo)監(jiān)測正常。術(shù)后2例大部分切除患者及侵襲性纖維瘤患者行瘤區(qū)放療。術(shù)后隨訪5個(gè)月-94個(gè)月，1例心包內(nèi)纖維肉瘤患者于術(shù)后13個(gè)月局部復(fù)發(fā)伴廣泛轉(zhuǎn)移，15個(gè)月死亡，1例肺平滑肌肉瘤患者于術(shù)后15個(gè)月發(fā)現(xiàn)局部孤立病灶，按GP方案（吉西他濱+順鉑方案）同步放化療2周期后復(fù)查胸部CT提示病灶吸收。其余8例患者均存活，且CT檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖 2 右肺平滑肌肉瘤累及左心房術(shù)后CT復(fù)查。A：術(shù)后15個(gè)月，腫瘤復(fù)發(fā)；B：化療2個(gè)月后（術(shù)后17個(gè)月），腫瘤明顯縮小。Fig 2 Postoperative CT scan of the right lung leiomyosarcoma involving the left atrium.A：Tumor recurrence 15 months after operation； B：After 2 months of chemotherapy (17 months after the operation),the tumor was significantly reduced.

圖 3 術(shù)后8年（右側(cè)膈肌抬高，無腫瘤復(fù)發(fā)）Fig 3 8 years after operation (Right diaphragm raising and no tumor recurrence)

圖 4 侵襲性纖維瘤術(shù)前及術(shù)后CT檢查。A：侵襲性纖維瘤術(shù)前CT檢查（箭頭示)；B：術(shù)后21個(gè)月復(fù)查CT。Fig 4 Preoperative and postoperative CT scan of invasive fibroma.A：Preoperative CT scan of invasive fibroma (arrow)；B：CT scan of 21 months after operation.

3 討論

胸部腫瘤最主要治療方法仍是手術(shù)，特別是根治性手術(shù)切除可以顯著改善除惡性腫瘤和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者的預(yù)后[1-4]。但當(dāng)腫瘤局部生長侵犯、包繞周圍血管、心臟等縱隔內(nèi)重要器官時(shí)，就大大增加了手術(shù)切除難度。體外循環(huán)技術(shù)在手術(shù)切除累及心臟、大血管等胸部腫瘤中具有獨(dú)道的優(yōu)勢，但由于術(shù)后易導(dǎo)致凝血功能障礙、腎功能損害等并發(fā)癥[5]，目前僅有少數(shù)相關(guān)病例報(bào)道。本組11例患者均累及心臟、大血管，采用體外循環(huán)技術(shù)，完整切除腫瘤8例，大部分切除3例，經(jīng)過積極處理均順利恢復(fù)。

積極的術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。術(shù)前全面評(píng)價(jià)患者身體狀況，包括心肺功能、肝腎功能、凝血功能，了解手術(shù)的耐受性，排除嚴(yán)重的肝腎功能不全及其他不耐受手術(shù)的疾病，治療并控制慢性病如：糖尿病、高血壓等。在本組病例中，胸部增強(qiáng)CT及三維重建在術(shù)前全面評(píng)估腫瘤,明確腫瘤性質(zhì)、形態(tài)、邊界、瘤內(nèi)情況和周圍血管結(jié)構(gòu)位置情況起了不可忽視的作用，其中1例患者經(jīng)連續(xù)增強(qiáng)薄層CT掃描考慮系右肺腫瘤經(jīng)肺靜脈形成瘤栓伸向左房，故在手術(shù)時(shí)借助體外循環(huán)保證了術(shù)中完整切除腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤[7]（圖1），該患者在術(shù)后近8年后的胸部CT隨訪中未見腫瘤復(fù)發(fā)（圖3）。磁共振則在軟組織及血管顯影上更占優(yōu)勢，特別是對(duì)明確腫瘤侵犯心肌、大血管及胸壁情況上，另外對(duì)于碘劑過敏的患者也可選擇磁共振行術(shù)前評(píng)估[6]。術(shù)前我們常規(guī)完善心臟彩超評(píng)估心臟功能及縱隔腫瘤壓迫累及心臟情況，對(duì)于明確腫瘤侵犯至心腔內(nèi)的，則進(jìn)一步行經(jīng)食道心臟超聲評(píng)估。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及體外循環(huán)師等多學(xué)科討論制訂相關(guān)手術(shù)方案，更利于手術(shù)進(jìn)行。有研究[8]認(rèn)為非計(jì)劃內(nèi)的急診體外循環(huán)輔助手術(shù)并不能使患者獲益。

手術(shù)切口選擇本身不能改變患者預(yù)后，但適宜的手術(shù)切口可以充分暴露腫瘤以利于完全切除腫瘤[6]。在本組病例中均采用了經(jīng)胸骨正中切口進(jìn)胸，對(duì)于前縱隔腫瘤暴露清楚，且方便快速建立體外循環(huán)通路。巨大的前縱隔腫瘤在誘導(dǎo)麻醉時(shí)可能因壓迫氣管及大血管引起心跳呼吸驟停，此類高風(fēng)險(xiǎn)患者可在術(shù)前評(píng)估后宜選用局麻下先行股-股轉(zhuǎn)流。本組病例胸部腫瘤均累及心臟或大血管，瘤體較大，且與主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈關(guān)系緊密甚至呈浸潤表現(xiàn)（圖1、圖4），分離較困難，易出現(xiàn)大出血，采用CPB以后，心臟得以適當(dāng)放空，主、肺動(dòng)脈張力減低，有利于腫瘤分離，同時(shí)，心肺轉(zhuǎn)流時(shí)亞低溫保證了各遠(yuǎn)端臟器的血流灌注，消除了術(shù)者為暴露腫瘤所致心臟大血管受壓帶來的低血壓、低灌注方面的擔(dān)憂，方便了腫瘤的暴露，提高了腫瘤的切除幾率。本組病例中1例系心包內(nèi)肉瘤與心臟粘連致密及1例術(shù)前已行2次新輔助化療，術(shù)中見瘤體邊界與周圍組織粘連致密，還有一例胸腺癌未能全部切除外，余8例患者均全部切除（圖1、圖4）。巨大的胸內(nèi)腫瘤，因其局部粘連廣泛，腫瘤血液供應(yīng)豐富，分離腫瘤時(shí)創(chuàng)面滲血多，機(jī)體失血量大，往往需輸注大量血液成分，而心肺轉(zhuǎn)流的施行可以使術(shù)野血液重吸收利用，減少失血及庫存血輸注，降低圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥。

Ried等[9]認(rèn)為使用體外循環(huán)技術(shù)完整的腫瘤切除往往伴隨著血胸、重癥肺炎致呼吸功能不全、急性腎功能不全等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在本組研究中，僅3例出現(xiàn)肺部感染經(jīng)積極治療后恢復(fù)，未出現(xiàn)需要再行氣管插管或氣管切開的呼吸功能不全，預(yù)防性使用抗生素可以減少術(shù)后肺部感染發(fā)生。術(shù)后24 h內(nèi)11例患者均有不同程度凝血功能指標(biāo)延長但經(jīng)魚精蛋白滴定中和肝素，未出現(xiàn)需要二次開胸止血的情況，選用合適的氧合器、體外循環(huán)管道、術(shù)中亞低溫控制、優(yōu)化的預(yù)充方案選擇可以明顯減少對(duì)機(jī)體凝血功能損傷[10]。嚴(yán)格控制體外循環(huán)時(shí)間，保持腎臟灌注，可以顯著降低術(shù)后急性腎功能不全的發(fā)生。而心肺轉(zhuǎn)流過程中血液回收是否增加腫瘤細(xì)胞血行播散，目前尚無充分證據(jù)，有研究[11,12]表明心肺轉(zhuǎn)流中常規(guī)使用的肝素、抑肽酶對(duì)腫瘤的浸潤轉(zhuǎn)移能起抑制作用。在本組研究中8例患者均無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，僅行腫瘤部分切除的1例患者在術(shù)后15個(gè)月出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，于同步放化療后瘤體消失。在Turbendian等[2]的研究隊(duì)列中，使用CPB輔助手術(shù)的肉瘤患者中局部復(fù)發(fā)率等同遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，是否提示CPB并未增加腫瘤血行播散，有待于大樣本研究證實(shí)。

綜上所述，盡管累及心臟大血管的難治性胸部腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，但經(jīng)過術(shù)前完善檢查及準(zhǔn)備，多學(xué)科討論制定周密手術(shù)方案，使用CPB輔助手術(shù)可以顯著提高難治性胸部腫瘤的手術(shù)切除率，有效緩解對(duì)呼吸、循環(huán)功能的影響，提高生活質(zhì)量，甚至延長此類患者的生存期。