胸腔鏡肺葉切除術(shù)后肺栓塞診斷及治療策略

徐昊 郭聰穎 魯煜 張臨友

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是指來自右心或靜脈系統(tǒng)的栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支而引起的肺循環(huán)障礙的臨床綜合征[1]。PE以其起病急驟、高誤診率及漏診率和高死亡率，越來越引起臨床醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[2]。肺栓塞的主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)的胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀，缺乏特異性，更容易被胸外科手術(shù)后正常表現(xiàn)掩蓋。因此，胸外科術(shù)后肺栓塞的診斷更加困難。本研究回顧性分析我科開展胸腔鏡肺葉切除手術(shù)十年間的肺栓塞病例，總結(jié)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后肺栓塞的特點(diǎn)，提高胸外科術(shù)后肺栓塞的診斷與治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月-2017年7月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸外科胸腔鏡肺葉切除術(shù)后診斷為肺栓塞患者6例，平均年齡64.6歲（56歲-68歲）；術(shù)后病理診斷均為肺腺癌，其中右肺上葉4例，右肺下葉1例，左肺下葉1例。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)無法解釋的呼吸困難，同時(shí)可伴有胸痛、發(fā)熱或咯血等癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)呼吸頻率增加，心率加快，血壓下降以及血氧飽和度降低。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高以及氧分壓降低、二氧化碳分壓降低等。輔助檢查可發(fā)現(xiàn)心電SI、QIII、TIII改變（I導(dǎo)聯(lián)S波變深，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置），電軸右偏及肺性p波等。床旁心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)右心房、右心室增大及肺動(dòng)脈壓力增高等。肺動(dòng)脈CT血管造影（CT angiography, CTA）檢查可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈充盈缺損。

1.2 治療 患者診斷考慮為肺栓塞后，囑患者絕對(duì)臥床，吸氧，監(jiān)測(cè)心率血壓血氧變化。3例患者行氣管插管機(jī)械通氣，行機(jī)械通氣患者均行溶栓治療，方案為：重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator, r-tPA）10 mg/10 min靜脈注射，40 mg/2 h或90 mg/2 h維持。3例未行機(jī)械通氣患者給予抗凝治療，方案為：低分子肝素抗凝，4,100 U/12 h，癥狀改善后逐步改為華法林抗凝，以PT延長至標(biāo)準(zhǔn)的2倍-3倍，即INR 2-3。

2 結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)6例肺栓塞患者均出現(xiàn)不同程度的呼吸困難和胸痛。6例患者中均出現(xiàn)心跳增快，大于100次/分，其中3例患者伴有血壓降低，1例患者出現(xiàn)心跳驟停。6例患者實(shí)驗(yàn)室檢查均出現(xiàn)D-二聚體升高及血?dú)飧淖儭?例患者可見心電圖改變。需要機(jī)械通氣的3例患者中2例為血氧下降，1例為呼吸心跳驟停。此3例患者均存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況，行床旁心動(dòng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)右心室及右心房增大，床旁心電可見SI、QIII、TIII改變。結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查，考慮為肺栓塞。由于患者狀態(tài)差，無法行肺動(dòng)脈CTA檢查。與家屬交代病情后，決定行溶栓治療。溶栓后患者均出現(xiàn)引流增多情況，但臨床狀態(tài)改善不明顯，在發(fā)病24 h內(nèi)臨床死亡。另外3例患者以呼吸困難為主，體格檢查可有心率增快，但生命體征尚平穩(wěn)。行肺動(dòng)脈CTA檢查確診肺栓塞。由于患者一般狀態(tài)尚可，僅給予患者抗凝治療，均順利出院。

3 討論

肺栓塞是引起院內(nèi)非預(yù)期死亡的主要原因，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，缺乏簡單而準(zhǔn)確的確診方法，使其誤診率、死亡率均較高[3]。胸外科肺葉切除術(shù)大部分為惡性腫瘤患者、患者年齡較大且手術(shù)操作較復(fù)雜，術(shù)后發(fā)生肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)大。胸外科醫(yī)生需要提高肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)于高?；颊咴缙诟深A(yù)，盡量避免胸外科術(shù)后肺栓塞的發(fā)生。

肺栓塞的臨床癥狀具有多樣性和缺乏特異性的特點(diǎn)，其嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈堵塞程度、疾病的發(fā)展速度以及基礎(chǔ)心肺功能相關(guān)[4]。從無明顯癥狀到嚴(yán)重低氧血癥、右心衰竭、心源性休克甚至猝死，均有可能由肺栓塞引起。不明原因的呼吸困難是最常見的癥狀，本研究6例患者均有不同程度的呼吸困難。胸痛是肺栓塞另一個(gè)比較常見的癥狀，但由于6例患者均行胸腔鏡肺葉切除術(shù)，術(shù)后切口疼痛使得肺栓塞引起的疼痛被掩蓋。干濕啰音，胸膜摩擦音，心率加快等癥狀在術(shù)后均容易被忽略。發(fā)紺、大汗、血壓降低、眩暈等癥狀出現(xiàn)常預(yù)示肺栓塞面積較大，預(yù)后較差[5]。3例患者出現(xiàn)發(fā)紺及血壓降低的癥狀，均使用機(jī)械通氣治療。

D-二聚體是肺栓塞診斷的重要排除指標(biāo)，小于500 μg/L可以排除肺栓塞的可能[6]。對(duì)于胸科手術(shù)患者，術(shù)后D-二聚體均有不同程度的升高，此次6例肺葉切除術(shù)后患者，D-二聚體均升高明顯。動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測(cè)對(duì)于肺葉切除術(shù)后肺栓塞的診斷具有較大的意義。動(dòng)脈氧分壓下降（＜80 mmHg）、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增加（＞20 mmHg）以及低碳酸血癥對(duì)于肺栓塞的診斷具有較大的意義[7]。心電改變和超聲心動(dòng)在肺栓塞患者中也較為常見，但均不十分特異。肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠顯示直徑在0.5 mm以上的血管病變[8]。但由于肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)操作，存在一定的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，臨床上常用肺動(dòng)脈CTA代替肺動(dòng)脈造影。肺動(dòng)脈CTA對(duì)于肺動(dòng)脈主干和葉栓塞準(zhǔn)確率為97%，段動(dòng)脈栓塞準(zhǔn)確率為68%[9]。但肺動(dòng)脈CTA檢查需要一定的準(zhǔn)備時(shí)間，而且需要將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至掃描間。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重的肺栓塞患者，常常不具備行肺動(dòng)脈造影或者肺動(dòng)脈CTA的條件。本組病例，對(duì)于生命體征平穩(wěn)的患者，均行肺動(dòng)脈CTA檢查，獲得明確診斷。對(duì)于危重的患者，通過癥狀、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查綜合判斷，診斷肺栓塞。

肺栓塞的治療包括抗凝治療、溶栓治療、介入治療和外科手術(shù)治療[10]。對(duì)于生命體征平穩(wěn)的患者可以通過吸氧、止痛、強(qiáng)心以及降低肺動(dòng)脈壓的手段治療?？鼓委熆梢钥刂蒲ㄟM(jìn)一步加重，并且降低血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11]。雖然抗凝治療不能夠溶解血栓，但出血風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較小。對(duì)于術(shù)后早期患者，溶栓治療存在嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，抗凝治療是較好的選擇。溶栓治療是通過將患者血液中的纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶解酶，進(jìn)而達(dá)到溶解血栓的目的。在急性肺栓塞癥狀出現(xiàn)的48 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，其治療效果最好[12]。但是對(duì)于胸外科術(shù)后患者，術(shù)后早期溶栓存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。雖然文獻(xiàn)報(bào)道胸外科手術(shù)不是溶栓治療的禁忌證[13]。但本研究3例肺葉切除后溶栓患者中，均出現(xiàn)較嚴(yán)重的引流增多現(xiàn)象。

胸外科術(shù)后肺栓塞是高度致命并發(fā)癥。肺動(dòng)脈造影和肺動(dòng)脈CTA是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于無法進(jìn)行肺動(dòng)脈CTA檢查的患者，結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查，也能做出診斷。對(duì)于已經(jīng)診斷的肺栓塞患者，推薦積極的抗凝或者溶栓治療。術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)，將患者按風(fēng)險(xiǎn)程度分級(jí)并采取不同的預(yù)防措施，是預(yù)防肺栓塞最好的辦法。