胸外科術(shù)后急性肺栓塞的診斷與治療
——附37例胸外術(shù)后急性肺栓塞病例的診治經(jīng)驗(yàn)

許哲 范曉溪 許順

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，其中PTE為PE的最常見類型。作為胸外科術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，PE的發(fā)生率可以達(dá)到5%[2-4]，在肺葉切除術(shù)后早期死因中僅次于肺炎，排在第二位[5]。因此充分了解胸外科術(shù)后急性PE患者所具有的臨床特點(diǎn)，做到術(shù)前及時(shí)預(yù)判與早期預(yù)防具有重要意義。但目前對(duì)于胸外科術(shù)后PE臨床特點(diǎn)及診治的研究很少，因此，本研究的目的在于對(duì)胸外科術(shù)后急性PE的病例進(jìn)行回顧性分析并針對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年-2018年8月期間在我院胸外科住院接受手術(shù)的患者11,722例，其中37例患者于術(shù)后出現(xiàn)急性PE，為本研究的入選對(duì)象，術(shù)后急性PE發(fā)病率為0.3%（37/11, 722）。37例患者中29例（78.4%）經(jīng)積極治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)并最終出院，8例患者雖經(jīng)積極搶救但病情逐漸惡化并最終死亡，病死率為21.6%（8/37）。診治成功的29例患者均由隨后的CT肺動(dòng)脈造影（computed tomographic pulmonary angiography, CTPA）檢查確診為肺動(dòng)脈栓塞，8例死亡病例未進(jìn)行CTPA檢查，為臨床診斷，其主要依據(jù)患者發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)及輔助檢查，如發(fā)病時(shí)患者Wells評(píng)分大于6分、D二聚體（D-dimer,D-D）顯著增高、以及V1-V4的T波改變和ST段異常的異常心電圖表現(xiàn)等。

1.2 研究方法和觀察指標(biāo) 通過查閱電子病例分別對(duì)這些病例的性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index, BMI），診斷及手術(shù)術(shù)式、疾病發(fā)生時(shí)間、發(fā)病前的活動(dòng)、病情轉(zhuǎn)歸、治療是否應(yīng)用氣管插管及機(jī)械輔助通氣、是否具有惡性腫瘤病史、D-D、發(fā)病時(shí)心電圖的異常表現(xiàn)進(jìn)行記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述采用表格、條形圖、餅狀圖及散點(diǎn)圖等。

2 結(jié)果

37例患者中男16例（43.2%），女21例（56.8%），平均年齡為（65.64±6.29）歲（53歲-82歲），超過60歲的患者32例（86.5%）。BMI范圍位于17.1 kg/m2-30.8 kg/m2之間，中位BMI為26.3 kg/m2，27例（73.0%）患者的BMI超過25.0 kg/m2。所有病例的術(shù)式及診斷詳見表1，其中肺部疾病所占比例最多，為28例（75.7%）；惡性腫瘤34例（91.9%），比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于良性疾病；開放手術(shù)共計(jì)22例（59.5%）。從發(fā)病時(shí)間來看，除1例術(shù)中大出血并行血管修補(bǔ)的胸腺癌患者懷疑術(shù)后發(fā)生PE外，其余36例患者在術(shù)后第1至13天內(nèi)發(fā)生了PE，中位發(fā)生時(shí)間為術(shù)后第4天，其中發(fā)生在術(shù)后第3天的患者有11例，所占比例（29.7%）最高；另外，PE的發(fā)生時(shí)間在一天的24 h之內(nèi)幾乎均存在不同程度的分布，其中上午9點(diǎn)至晚上9點(diǎn)發(fā)生PE的比例可達(dá)77.8%（圖1）。在所有發(fā)生PE的患者中，13例（35.1%）患者在發(fā)病前曾有過排便病史（圖2）。發(fā)病時(shí)，37例患者均出現(xiàn)了不同程度的呼吸困難及氣促癥狀，12例（32.4%）患者伴有咳嗽癥狀，5例（13.5%）患者伴發(fā)了癱坐在地的一過性暈厥癥狀。37例患者的術(shù)后D-D波動(dòng)在1.0 μg/mL-20.0 μg/mL（FEU）之間，平均值為（7.09±4.45）μg/mL（FEU）（圖3），其中32例（86.5%）患者的術(shù)后D-D高于3.00 μg/mL（FEU）。34例（91.9%）患者在發(fā)病第一時(shí)間所做的心電圖上V1-V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了不同程度的T波改變以及ST段異常。治療上，22例（59.5%）患者通過及時(shí)面罩吸氧及抗凝治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)并最終出院。15例（40.5%）患者在發(fā)生PE后進(jìn)行了氣管插管機(jī)械輔助通氣治療，其中7例（46.7%）患者經(jīng)積極治療后逐漸脫機(jī)拔管并最終出院，剩下8例患者經(jīng)插管上機(jī)及積極搶救治療后無效最終死亡。

表 1 37例的術(shù)后急性肺栓塞患者的術(shù)式及診斷情況Tab 1 The diagnosis and operative procedure of 37 patients with postoperative acute pulmonary embolism

3 討論

PE具有發(fā)生隱匿，誤診率高，病死率高的特點(diǎn)，近年來PE這種并不少見的術(shù)后并發(fā)癥也得到了胸外科界的廣泛重視[6]，歐洲胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（European Society ofThoracic Surgeons, ESTS）于2016年成立國際工作組，并將2018年的工作目標(biāo)確定為制定胸外科圍術(shù)期VTE預(yù)防指南[7]。Singh等[8]曾指出胸外科術(shù)后PE的緊急處理至關(guān)重要，因?yàn)樵诎l(fā)病后的幾小時(shí)甚至幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)的延誤診治極有可能給患者帶來嚴(yán)重的后果[9]。因此，如果能夠?qū)π赝饪菩g(shù)后PE易患人群的特點(diǎn)有所了解，做到術(shù)后予以充分關(guān)注，出現(xiàn)問題及時(shí)解決具有至關(guān)重要的意義。

圖 1 急性肺栓塞發(fā)病的時(shí)間分布情況。A：術(shù)后急性肺栓塞發(fā)病時(shí)間的分布情況；B：急性肺栓塞在24 h內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)上分布情況。Fig 1 distribution of acute PE in time. A: The distribution of onset time of acute PE in different postoperative days; B: The distribution of onset time of acute PE within 24 h.

圖 2 急性肺栓塞發(fā)病前患者活動(dòng)情況Fig 2 Activities before acute PE

圖 3 急性肺栓塞患者的D-D分布情況Fig 3 The distribution of D-D for patients with acute pulmonary embolism

之前有研究對(duì)Caprini和Rogers等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在篩選胸外科術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）的有效性上進(jìn)行了驗(yàn)證[10-12]。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型作為美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Chest Physicians, ACCP）抗栓與血栓預(yù)防實(shí)踐指南第九版（ACCP9）中新增的針對(duì)非骨科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[13]，包含了年齡、BMI、惡性腫瘤等約40個(gè)不同的血栓形成危險(xiǎn)因素，通過這些危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。我們?cè)诒狙芯恐幸舶l(fā)現(xiàn)，胸外科術(shù)后發(fā)生PE的患者普遍具有老齡、BMI高以及伴有惡性腫瘤的特點(diǎn)。除上述危險(xiǎn)因素外，長期臥床、包括肺炎（1個(gè)月內(nèi)）在內(nèi)的嚴(yán)重肺部疾病、中心靜脈通路、靜脈曲張、口服激素替代治療、下肢水腫、VTE病史及血栓家族史等也均為VTE的危險(xiǎn)因素[13]。此外，另有兩篇病例報(bào)道描述了1例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎合并PE[14]以及一例肝硬化應(yīng)用氰基丙烯酸異丁酯的硬化療法[15]合并PE的患者，因此一些既往史中存在的良性疾病也應(yīng)該引起足夠重視。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后急性PE集中發(fā)生在術(shù)后第2-6天的范圍內(nèi)，并且相當(dāng)一部分患者在發(fā)病前曾有過排便的病史。這提示我們對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，在病情允許的情況下應(yīng)盡可能讓患者在術(shù)后前2天內(nèi)開始下地活動(dòng)，提早應(yīng)用抗凝以及下肢間歇充氣加壓裝置等能夠降低靜脈血栓栓塞發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的措施[1]，及時(shí)糾正排便障礙，同時(shí)排便后出現(xiàn)的突發(fā)呼吸困難對(duì)急性PE的診斷也具有提示作用。值得注意的是，雖然上午9點(diǎn)至晚上9點(diǎn)為急性PE的高發(fā)時(shí)間，但仍然有將近20%的病例發(fā)生在夜間9點(diǎn)至第二天上午9點(diǎn)之間，因此胸外科醫(yī)師應(yīng)尤其警惕可能發(fā)生于夜間的PE，以便發(fā)病時(shí)能夠配備充足的人員及時(shí)進(jìn)行搶救。另外，研究中大部分急性PE術(shù)后D-D超過了3.00，而對(duì)于肺癌患者，D-D在術(shù)后第1天-第7天內(nèi)呈現(xiàn)升高趨勢(shì)[16]，因此對(duì)于肺癌患者在術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)D-D變化的過程中如果發(fā)現(xiàn)D-D超過了3.00 μg/mL (FEU)，需警惕患者可能已經(jīng)形成VTE。此外，34例（91.9%）患者在發(fā)病第一時(shí)間所做的心電圖上V1-V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了不同程度的T波改變以及ST段異常，這提示心電圖對(duì)于PE的早期診斷也具有重要價(jià)值，尤其當(dāng)合并右心功能不全時(shí)，心電圖上常出現(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)T波倒置、S1Q3T3征（即I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）、右束支傳導(dǎo)阻滯等改變[17]，3個(gè)及以上胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了T波倒置是PTE后肺動(dòng)脈壓力升高伴右心功能不全強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)[18]。

對(duì)于已經(jīng)疑診PTE的患者，結(jié)合2018版PTE診治與預(yù)防指南以及胸外科疾病診療過程的特點(diǎn)，其確診及治療流程詳見圖4[19]。術(shù)后急性PE發(fā)病早期的診斷可以依據(jù)臨床癥狀及體征、D-D及心電圖表現(xiàn)進(jìn)行初步判定，高度疑診后應(yīng)立即采取措施積極處理，包括臥床制動(dòng)，面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管機(jī)械輔助通氣。急性PTE臨床高度疑診后，建議病情允許時(shí)在等待診斷過程中開始應(yīng)用普通肝素（unfractionated heparin, UFH）或低分子肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）等胃腸外抗凝治療。病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早完善金標(biāo)準(zhǔn)檢查CTPA以明確診斷并指導(dǎo)后續(xù)治療。在本研究中，29例患者通過CTPA確診PE，其余8例患者在發(fā)病當(dāng)時(shí)經(jīng)搶救無效死亡，未來得及通過CTPA等檢查確診，因此臨床診斷PE。確診后應(yīng)盡早啟動(dòng)抗凝治療，如果選擇華法林長期抗凝，需在應(yīng)用胃腸外抗凝的同時(shí)重疊華法林，根據(jù)凝血功能逐漸調(diào)整華法林劑量，使INR維持在2.0-3.0之間停用胃腸外抗凝；如果選用利伐沙班或阿哌沙班，使用初期需給予負(fù)荷劑量，例如：利伐沙班15 mg日二次餐中口服3周，3周后改為20 mg日一次餐中口服。如果選擇達(dá)比加群或依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5 d。溶栓治療只有在急性高危（即血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）的PTE患者中推薦應(yīng)用。

圖 4 PTE患者的確診及治療流程Fig 4 Flow chart of diagnosis and treatment for patients with PTE. CTPA: computed tomographic pulmonary angiography; CUS: compression venous ultrasonography; MRPA: magnetic resonance pulmonary angiography; PTE: pulmonary thromboembolism; DVT: deep vein thrombosis;VTE: venous thromboembolism.

綜上所述，每名胸外科醫(yī)師必須充分掌握術(shù)后PE的臨床特點(diǎn)及診治方法，及早發(fā)現(xiàn)診斷并采取多學(xué)科治療能大大提高疾病的生存率。