胸腔鏡肺癌根治術(shù)后早期并發(fā)高危肺栓塞介入溶栓治療經(jīng)驗(yàn)

靖勝杰 周建明 陸啟同 楚鑫 何偉 蔣杰 薛新 劉志勇 薛濤

近年來(lái)隨著胸外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，肺癌根治術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥正逐漸減少，但隨著輔助檢查和對(duì)肺栓塞（pulmonary thrombosis embolism, PTE）認(rèn)識(shí)的增加，肺癌術(shù)后PTE發(fā)病率報(bào)道在逐步上升[1]。PTE按病情嚴(yán)重程度分為高危PTE和非高危PTE，其中高危PTE以休克和低血壓為主要臨床表現(xiàn)，具有病情進(jìn)展快、治療難度大、死亡率高的特點(diǎn)[2]。特別是肺癌術(shù)后早期發(fā)生的高危PTE死亡率高達(dá)44%-93%[3]，是PTE治療的難點(diǎn)?，F(xiàn)將我院兩例肺癌根治術(shù)后早期并發(fā)高危PTE患者的救治過(guò)程進(jìn)行分析總結(jié)，探討此類患者的治療策略。

1 資料與方法

1.1 病例1 患者女性，66歲。因“咳嗽、咳痰伴低熱1周”入院，既往無(wú)基礎(chǔ)疾病。入院檢查診斷：右上肺占位：肺癌？。予排除手術(shù)禁忌后行“胸腔鏡下右上肺癌根治術(shù)”，術(shù)后病理證實(shí)為右上肺腺癌Ib（T2aN0M0）。術(shù)后常規(guī)予抗感染、霧化、化痰、雙下肢肢體氣壓治療等處理?；颊哂谛g(shù)后28 h開(kāi)始下床活動(dòng)，術(shù)后48 h上廁所回床時(shí)突發(fā)暈厥、意識(shí)喪失；查體：血壓74 mmHg/52 mmHg、心率130次/分，末梢SPO2（46%-57%），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，全身大汗，呼吸急促。立即予以下緊急處理：（1）高流量吸氧，快速補(bǔ)液，應(yīng)用血管活性藥，頭部冰袋物理降溫；（2）麻醉科會(huì)診氣管插管；（3）急查動(dòng)脈血?dú)馐緋H 7.295，PCO244.2 mmHg，PO236.7 mmHg，SpO262.3%，乳酸（Lac）4.4 mmol/L D二聚體750 U/L；（4）聯(lián)系床旁心臟彩超示右心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓，下腔靜脈增寬，未探及肺動(dòng)脈栓子，下肢靜脈B超顯示肌間靜脈曲張，血栓形成；（5）請(qǐng)介入血管外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科急會(huì)診。綜合考慮患者為急性高危PTE，予低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）4,000 IU皮下注射、尿激酶20萬(wàn)IU靜脈推注、甲強(qiáng)龍40 mg靜脈推注。經(jīng)過(guò)初步治療患者仍存在低氧血癥、低血壓，與患者家屬溝通后決定即刻行介入治療。遂于患者發(fā)病70 min后行肺動(dòng)脈介入治療，造影示雙下肺動(dòng)脈血栓形成（圖1）。立即予旋轉(zhuǎn)碎栓、重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）6 mg造影管推入，經(jīng)介入溶栓處理后患者心率迅速降為120次/分，SPO2升至90%-95%，意識(shí)恢復(fù)，再次肺動(dòng)脈內(nèi)造影提示雙下肺血流較前改善，未見(jiàn)肺動(dòng)脈活動(dòng)性出血，繼以rt-PA 44 mg在2 h內(nèi)靜脈泵入。后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)肝素抗凝治療。溶栓治療3 h后胸腔引流增多，血小板減少至42×109/L，停用肝素，輸注紅細(xì)胞12.5單位、血漿1,225 mL及血小板2個(gè)治療量；溶栓治療48 h后，胸腔出血控制。監(jiān)測(cè)血小板正常，排除肝素介導(dǎo)的血小板減少癥，橋接LMWH抗凝，同時(shí)口服華法林治療，血漿凝血酶原時(shí)間INR值達(dá)到2.3，停用LMWH，單用華法林治療。10 d后復(fù)查CT肺動(dòng)脈造影（computed tomography pulmonary angiography,CTPA）示右下肺動(dòng)脈部分充盈缺損，左肺動(dòng)脈充盈良好（圖2）。病情穩(wěn)定予以出院，出院后繼續(xù)口服華法林抗凝治療6個(gè)月，隨訪無(wú)不良并發(fā)癥。

1.2 病例2 患者女性，61歲，因“間斷上腹痛3個(gè)月”首診收入消化科。既往25年前行直腸癌根治術(shù)，高血壓病2級(jí)病史10年。入院胸部CT提示：右上肺占位：肺癌？轉(zhuǎn)移癌？，遂轉(zhuǎn)胸外科進(jìn)一步治療。予排除手術(shù)禁忌后行“胸腔鏡下右上肺癌根治術(shù)”，術(shù)后病理：右上肺腺癌Ia（T1aN0M0）。術(shù)后予抗感染、霧化、化痰、雙下肢肢體氣壓治療等處理。術(shù)后45 h，患者如廁后突發(fā)胸悶氣喘、呼吸急促，神志清楚。心電監(jiān)護(hù)脈氧72%、心率105次/分、BP 100 mmHg/50 mmHg。立刻予臥床、高流量吸氧。但患者病情進(jìn)行性加重，心率逐漸上升至140次/分，血壓下降至82 mmHg/48 mmHg，繼續(xù)予以下處理：（1）儲(chǔ)氣囊面罩吸氧，LMWH 4,000 IU皮下注射、氨茶堿0.25靜滴、甲強(qiáng)龍40 mg靜脈推注，快速補(bǔ)液，應(yīng)用血管活性藥；（2）急查動(dòng)脈血?dú)釶O245.6 mmHg及D二聚體3,395 U/L。（3）請(qǐng)介入血管外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科急會(huì)診?？紤]患者為急性高危PTE，決定即刻行肺動(dòng)脈內(nèi)介入治療，于患者發(fā)病后50 min行肺動(dòng)脈造影顯示左肺動(dòng)脈栓塞（圖3），予旋轉(zhuǎn)碎栓、rt-PA 10 mg推注，10 min后 SPO2逐漸升至100%，心率100次/分，血壓110 mmHg/64 mmHg。再次造影示左肺動(dòng)脈灌注改善，未見(jiàn)肺血管活動(dòng)性出血，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)予肝素抗凝治療3 d。病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回胸外科病房繼續(xù)以LMWH抗凝，同時(shí)口服華法林治療，血漿凝血酶原時(shí)間INR值達(dá)到2.5，停用LMWH，單用華法林治療。介入溶栓、抗凝治療未引起手術(shù)部位出血。兩周后復(fù)查CTPA示左上肺動(dòng)脈少量充盈缺損，余肺動(dòng)脈通暢（圖4）。病情穩(wěn)定予以出院，出院后繼續(xù)口服華法林抗凝治療6個(gè)月，隨訪無(wú)不良并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2例患者一般資料詳見(jiàn)表1，發(fā)病時(shí)特點(diǎn)詳見(jiàn)表2，早期治療方案詳見(jiàn)表3。其中病例1患者于初始溶栓治療3 h后出現(xiàn)手術(shù)部位出血，予止血治療，于初始溶栓治療48 h后，出血控制，總引流量4,690 mL，于溶栓治療后第21天出院。病例二采用介入溶栓及抗凝治療，未出現(xiàn)出血并發(fā)癥，總引流量520 mL，于介入溶栓治療后第14天出院。兩例患者出院后均繼續(xù)口服華法林抗凝治療6個(gè)月，隨訪無(wú)不良事件發(fā)生。

表 1 病例特點(diǎn)Tab 1 Patients'characteristics

表 2 發(fā)病時(shí)病例特點(diǎn)Tab 2 Characteristics of the acute pulmonary thrombosis embolism onset

表 3 早期治療方案Tab 3 Emergency treatment

3 討論

在全球范圍內(nèi)PTE和深靜脈栓塞（deepvein thrombosis, DVT）均有很高的發(fā)病率，據(jù)我國(guó)PTE-DVT防治合作中心1997年-2008年的統(tǒng)計(jì)資料顯示，PTE在我國(guó)平均每年的發(fā)病率為1‰[4]，來(lái)自國(guó)內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰[5]。PTE也是肺癌手術(shù)后常見(jiàn)且危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，Sakuragi等[6]持續(xù)觀察一組行肺癌根治術(shù)的肺癌患者，發(fā)現(xiàn)這組患者的PTE發(fā)病率為19.5%，明顯高于其他人群。且這類病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)也較高，據(jù)報(bào)道單肺葉切除術(shù)后并發(fā)急性PTE的死亡率約為22%，而全肺切除的患者并發(fā)急性PTE的死亡率更是高達(dá)50%。

圖 1 雙下肺動(dòng)脈血栓形成，示肺動(dòng)脈截?cái)?，示肺?dòng)脈充盈缺損Fig 1 Double lower pulmonary thrombosis，Pulmonary artery truncation，Pulmonary filling defect

圖 2 10 d后復(fù)查CTPA提示雙下肺動(dòng)脈顯影良好Fig 2 CTPA recommends double pulmonary artery perfusion well

圖 3 左肺動(dòng)脈血栓形成，示肺動(dòng)脈截?cái)啵痉蝿?dòng)脈充盈缺損Fig 3 Left pulmonary thrombosis，Pulmonary artery truncation，Pulmonary filling defect

圖 4 14 d后復(fù)查CTPA提示左肺動(dòng)脈顯影良好，僅存左上肺動(dòng)脈少量充盈缺損Fig 4 CTPA recommends left pulmonary artery perfusion well，only a small filling defect in the left upper pulmonary artery

肺癌根治術(shù)后患者并發(fā)PTE更容易表現(xiàn)為高危PTE，因?yàn)樾蟹伟└涡g(shù)的患者至少缺少一葉肺甚至一側(cè)肺的血管床，累及同樣肺血管的PTE對(duì)肺癌術(shù)后患者的影響更大。對(duì)于急性高危PTE的治療方法，目前指南普遍建議溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)聯(lián)合抗凝治療。溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是并發(fā)致命性出血，特別是近期接受過(guò)重大手術(shù)治療的PTE患者[7]。手術(shù)取栓可以作為在溶栓治療失敗或溶栓絕對(duì)禁忌證患者的最終選擇，但同樣面臨著高死亡率，約43%-84%[8]。因此致命性高危PTE，缺少安全有效的治療辦法，溶栓治療仍是其首選的治療辦法。在病例一的治療方案中，我們?cè)诮槿胫委熐昂缶褂渺o脈溶栓治療，雖然PTE的治療效果顯著，但患者很快出現(xiàn)了手術(shù)部位的活動(dòng)性出血。有研究[9]報(bào)道PTE行靜脈溶栓治療后發(fā)生出血的概率約20%，雖然沒(méi)有關(guān)于胸部手術(shù)術(shù)后早期出現(xiàn)PTE行靜脈溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)的研究，但我們相信這只會(huì)將更高。本例病人經(jīng)過(guò)停用肝素、成份輸血、糾正低血小板等治療后出血停止且未出現(xiàn)PTE加重，最終轉(zhuǎn)危為安。因此如何能降低溶栓治療的出血并發(fā)癥是這類病人治療成功的關(guān)鍵，在沒(méi)有革命性藥物出現(xiàn)之前我們能改進(jìn)的只有用藥途徑和劑量。在病例二的治療過(guò)程中我們吸取教訓(xùn)，沒(méi)有靜脈應(yīng)用溶栓藥，僅在介入治療過(guò)程中于靶血管內(nèi)給藥，在糾正休克、低血壓狀態(tài)后及時(shí)停用溶栓劑，改用肝素抗凝治療，降低了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

我們這兩例病人搶救成功不僅僅是選擇了介入溶栓治療這一點(diǎn)，更為重要的是能夠做到醫(yī)療與護(hù)理、臨床與醫(yī)技、多學(xué)科之間的緊密協(xié)作，在診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療各個(gè)環(huán)節(jié)做到預(yù)先安排、無(wú)縫對(duì)接，最終挽救患者的生命。這得宜于我科與相關(guān)科室平時(shí)即有多學(xué)科合作診療的基礎(chǔ)。

肺癌根治術(shù)后早期并發(fā)急性高危PTE，一經(jīng)確診即有溶栓適應(yīng)證，溶栓治療的最大風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)部位的出血。為降低出血風(fēng)險(xiǎn)，我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)選擇在介入導(dǎo)管下行肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓，同時(shí)輔以機(jī)械碎栓提高溶栓效率。溶栓過(guò)程中間斷造影觀察肺動(dòng)脈灌注情況，一旦生命體征改善、主要肺血管血流恢復(fù)、肺動(dòng)脈壓力下降，應(yīng)及時(shí)停用溶栓藥并橋接肝素抗凝治療。手術(shù)部位出血的監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)由手術(shù)醫(yī)生完成，如此前的肺葉切除手術(shù)中存在肺血管非機(jī)械性閉合的殘端或破損，應(yīng)當(dāng)在溶栓前提出，并在介入溶栓過(guò)程中觀察相應(yīng)部位是否有活動(dòng)性出血。初步治療結(jié)束后需按計(jì)劃給予足療程的華法林抗凝治療，對(duì)于存在DVT高危因素的患者應(yīng)建議終生抗凝治療。

PTE作為胸部外科圍手術(shù)期常見(jiàn)且棘手的難題，應(yīng)當(dāng)被所有臨床醫(yī)生重視，我們建議有條件的醫(yī)院應(yīng)該制定成文的治療方案，并安排多學(xué)科預(yù)演。對(duì)于急性高危PTE患者的診療原則、具體措施應(yīng)該參照急性心梗的治療建立綠色通道。