辨證治療年齡相關(guān)性黃斑變性經(jīng)驗總結(jié)

高輝，陳儒，李煥麗，劉懷棟

年齡相關(guān)性黃斑變性(Age-related Macular Degeneration，AMD)是導(dǎo)致老年人不可逆性眼盲的主要原因，占所有致盲性眼病的8.7%左右[1]，我國AMD的發(fā)病率也逐漸提高，并且出現(xiàn)年輕化趨勢[2]。老年黃斑變性分為干性和濕性。濕性老年黃斑變性患者主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜新生血管形成以及視網(wǎng)膜出血、滲出、視網(wǎng)膜下纖維膜形成等。針對于該病的治療方法近年來有一些新進(jìn)展，如抗VEGF抗體玻璃體腔內(nèi)注射能一定程度改善濕性黃斑變性的出血，滲出，水腫，提高視力或防止視力惡化，但是費用昂貴，有一定風(fēng)險，另外需要反復(fù)注射，只是治標(biāo)尚不能治本[3]。而中醫(yī)藥在改善患者視功能、阻止AMD滲出期的形成、延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展、改善患者全身癥狀提高病人生存質(zhì)量等方面上，有其獨特的優(yōu)勢。我科在秉承龐贊襄教授“玄府學(xué)說-目病多郁論”的基礎(chǔ)上，辨證治療AMD，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1　辨證治療

1.1　中虛濕阻型

此型多見于素體脾胃虛弱的病人，臨證可見視物模糊，變形，眼底黃斑部及其周圍可見有較多的玻璃膜疣，中心凹反射消失，可伴有面黃消瘦，神疲乏力，便溏，舌淡苔薄或白膩，脈細(xì)或弱等癥。脾氣虛弱，升降失司，濕濁潴留，釀而成痰，上泛而蒙蔽清竅，郁阻玄府則出現(xiàn)視物模糊或視物變形等癥。

治療此型患者采用黃芪建中湯加減治療。藥物組成：生黃芪15 g，生山藥30 g，白芍10 g，蟬衣10 g，防風(fēng) 10 g，生甘草 6 g，枳殼 6 g，桂枝 5 g。 目前多無飴糖之藥，故用生山藥代之。加減：黃斑區(qū)水腫者加車前子、蒼術(shù)；玻璃膜疣多者加生牡蠣、浙貝母；視物變形明顯者加菟絲子、女貞子，黃斑區(qū)伴有出血者酌加生蒲黃、側(cè)柏葉涼血止血。

1.2　肝郁脾虛型

此型多見于高血壓患者，臨證除視物模糊外，常伴有頭痛、眼脹、乏力、舌質(zhì)淡紅，少苔，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)等癥，檢查眼底可見黃斑區(qū)水腫、滲出及出血等表現(xiàn)。肝氣郁結(jié)，內(nèi)生瘀滯，郁久必橫逆犯脾，脾失健運，三焦氣化失常，痰濕內(nèi)生。瘀血、痰濕均可導(dǎo)致玄府郁結(jié)，視功能下降。

治療此型患者多采用龐贊襄先生的經(jīng)驗方 “清肝解郁益陰滲濕湯”[4]。藥物組成：柴胡、菊花、蟬蛻、木賊、防風(fēng)、羌活、蒼術(shù)、白術(shù)、女貞子、菟絲子、赤芍、生地各10 g，生甘草3 g。黃斑區(qū)伴水腫及滲出者，加澤蘭、浙貝母、生牡蠣以利水消腫、軟堅散結(jié)。對于黃斑區(qū)新鮮出血者可酌加三七粉止血散瘀。視力增進(jìn)不佳時，可將白術(shù)、蒼術(shù)用量改為30 g，二藥加量伍用，補(bǔ)散結(jié)合，補(bǔ)脾和胃，健運中焦，可起到改善黃斑區(qū)功能，增進(jìn)視力的作用。

1.3　內(nèi)熱挾風(fēng)型

此型患者臨證除視物模糊、變形外，常伴有眼酸痛，口干，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)等癥狀；檢查眼底可見黃斑區(qū)水腫、出血等表現(xiàn)。內(nèi)有郁熱，因風(fēng)邪而起，灼傷目絡(luò)，迫血妄行而致黃斑區(qū)出血。瘀血阻滯，濕濁潴留，痰濕積聚而成黃斑區(qū)水腫。

治療選用“雙解湯”，藥物組成：銀花10 g、花粉10 g、知母 10 g、黃芩 10 g、龍膽草 10 g、防風(fēng) 10 g、荊芥 10 g、桑皮 10 g、枳殼 10 g、生甘草 3 g。加減：黃斑水腫加蟬蛻、澤瀉；黃斑區(qū)出血加側(cè)柏葉、仙鶴草涼血止血；大便秘結(jié)加瓜蔞、蒲公英。

1.4　腎虛肝郁型

該型眼底可見干性或濕性黃斑變性之改變，臨證除見視物模糊、變形外還伴頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟，雙目干澀視物不能持久，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)等癥。臨床多見于高度近視患者，肝主血，腎主精，肝腎不足，則目失所養(yǎng)；精氣不足或運化失司而致津液不得敷布，日久釀成痰濕，郁阻玄府，因而視物模糊。肝郁日久化熱，郁熱上灼目絡(luò)而致黃斑區(qū)出血。

治療選用“滋陰養(yǎng)血和解湯”，藥物組成：生地30 g、枸杞子 12 g，麥冬、沙參、柴胡、半夏、黃芩、荊芥、防風(fēng)、香附各10 g，夏枯草 15 g，當(dāng)歸、白芍各5 g，生甘草3 g。加減：滲出物多者，辨證以“痰”為中心，加半夏、浙貝母、生牡蠣；黃斑區(qū)出血，加旱蓮草、側(cè)柏葉、仙鶴草涼血止血，出血量多著可加三七粉沖服。

2　臨證心得

2.1　風(fēng)藥運用收佳效

將風(fēng)藥用于眼底病的治療是龐氏眼科的臨床特色?！案邘p之上，惟風(fēng)可到”，風(fēng)藥其性升浮走竄，“升者，充塞頭頂，則九竅利也?！憋L(fēng)藥具有發(fā)散、行氣、行血的作用，內(nèi)達(dá)孔竅，外通腠理，對于玄府病變具有重要作用。眼底病的共同病機(jī)為玄府郁閉，而風(fēng)藥因其能動、能散、能通的特性，成為開玄府藥物的重要選擇。藥理研究亦證實多數(shù)風(fēng)藥如荊芥、防風(fēng)、葛根具有改善微循環(huán)、抗血小板聚集，從而抑制血栓形成，降低血液粘稠度等作用[5]，有利于新陳代謝，調(diào)整眼部循環(huán)，從而改善黃斑區(qū)缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織修復(fù)。羌活、防風(fēng)可以祛除濕邪，有利于黃斑區(qū)水腫的快速消退。風(fēng)藥可助陽氣之升浮，李東垣脾胃論“脾胃為氣機(jī)樞紐”這一觀點在中虛濕阻型AMD中，黃芪建中湯所加蟬衣、防風(fēng)正是起到升發(fā)清陽的作用。

2.2　重視脾胃,建中益氣

《金匱要略》云：“虛勞里急諸不足,黃芪建中湯主之”。結(jié)合AMD的臨床發(fā)病特點，我們認(rèn)為AMD正是“虛勞、諸不足”于眼部的具體表現(xiàn)。脾胃生化之源枯竭，周身均可發(fā)病，眼是五臟六腑之精所用之處，也可是其病，可見脾胃功能的健運在虛損性疾病中占有重要的作用，建中益氣亦為其重要治法。當(dāng)代王明芳教授提出了黃斑屬足太陰脾經(jīng)的觀點，黃斑是中心視力最敏銳的部位，黃斑能否明視萬物，全靠精氣之滋養(yǎng)，而后天之精氣，主要由脾化生，而且脾主黃色[6]?！端貑枴そ饏T真言論篇》提出“中央黃色，入通脾胃”的理論，而黃斑又位于視網(wǎng)膜正中，故黃斑屬脾。脾胃運化功能失常，水濕痰濁之邪內(nèi)生；脾氣虛弱、氣虛無以攝血、血溢絡(luò)外?；谝陨蟽煞矫娴恼J(rèn)識，我們提出脾氣虛弱，脾失健運是AMD的主要發(fā)病基礎(chǔ)。在臨證治療中，中虛型首選建中湯；肝郁脾虛型則用蒼術(shù)、炒白術(shù)健脾益氣，荊芥、防風(fēng)升發(fā)清陽；內(nèi)熱挾風(fēng)、腎虛肝郁型用枳殼、甘草調(diào)護(hù)中州。AMD的治療雖有活血、行氣、化痰等多種治法，但調(diào)理脾胃仍為其核心治則，臨床所見證型也以中虛濕阻、肝郁脾虛為多見。我科運用此經(jīng)驗均取得良好臨床療效。

2.3　注重補(bǔ)虛與解郁的辨證關(guān)系

無論從年齡還是從慢性退行性病變的病理改變來考慮，AMD都應(yīng)屬于中醫(yī)辨證的“虛”證，所以治療以補(bǔ)虛為主，臨床多采用健脾益氣、滋養(yǎng)肝腎等治療方法。此類中藥如黃芪、生地黃、女貞子、菟絲子、山茱萸等，多具有提高免疫功能、調(diào)節(jié)新陳代謝，抗衰老等方面的作用。如黃芪具有抗氧化、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、減輕細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化狀態(tài)及維持細(xì)胞膜的完整性的作用[7]。女貞子具有降血脂、降血糖、抗衰老的作用[8]。當(dāng)病情向縱深發(fā)展，造成視網(wǎng)膜色素上皮層、玻璃膜、脈絡(luò)膜廣泛功能異常，脈絡(luò)膜新生血管形成，局部出現(xiàn)滲出、出血等，也即中醫(yī)辨證為痰、濕、瘀、熱證候時，是虛證發(fā)展為本虛標(biāo)實證，在龐氏眼科理論中此為因虛致郁，痰、濕、瘀、熱即為目絡(luò)玄府郁閉的病理因素。此類病理因素亦可使玄府郁閉更甚，氣機(jī)無以出入升降，從而加重氣陰虧虛，此為因郁致虛。AMD的病機(jī)復(fù)雜，對其辨證要注重辨清補(bǔ)虛與解郁的關(guān)系，在補(bǔ)虛的同時也切勿壅滯氣機(jī)，既要掌握整體主證，又要結(jié)合局部病變靈活用藥，合理搭配。

2.4　未病先防，早期治療

對于大量飲酒及吸煙的人群，AMD的患病率亦呈上升狀態(tài)。改變這些不良習(xí)慣，不僅僅在AMD的預(yù)防及發(fā)展方面有幫助，同時亦能減少其他疾病的發(fā)生[9]。黃斑變性的發(fā)展主要有三個階段包括干性期（玻璃膜疣期），濕性期（出血滲出期）和萎縮期。玻璃膜疣期是本病最早、最輕的階段，此期患者年齡一般在45歲以上，無其他原因的視力輕度減退，黃斑區(qū)及其周圍視網(wǎng)膜下可見黃白色小點狀沉著物，即玻璃膜疣，除玻璃膜疣外，還合并有黃斑區(qū)色素增殖，中心凹反光消失[10]。由于早期病癥并不明顯，常誤以為隨著年齡增加，視力的自然衰退，因此延誤就醫(yī)。臨床醫(yī)師一定要抓住這一最佳治療時機(jī)，早期治療，未病先防。治療先以中醫(yī)湯劑辨證治療為主，后以補(bǔ)中益氣丸，杞菊地黃丸、或石斛明目丸等成方輔助，堅持服用數(shù)年，能起到延緩或控制病程發(fā)展的作用。

3　典型醫(yī)案

3.1　驗案1（中虛濕阻型）

張某某，女性，48歲，教師，2017年6月3日初診。主訴：左眼視物模糊，變形2個月。曾患“慢性淺表性胃炎”病史5年。在外院診斷為 “左眼黃斑變性”，左眼行2次抗VEGF治療，效果不顯來我科就診?？淘\：胃納欠佳，口干，畏涼品，偶有腹痛，寐差，夜尿頻，大便溏。舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。查裸眼視力：右眼0.3，左眼0.5，裂隙燈檢查：晶狀體前后囊密度增高，眼底檢查：雙視乳頭邊界清，左眼黃斑區(qū)可見盤狀水腫，伴片狀出血，中心凹反射不見。OCT示：左眼黃斑水腫，脈絡(luò)膜新生血管。西醫(yī)診斷：“左眼黃斑變性”，中醫(yī)診斷：“左眼視瞻昏渺”，證屬中虛濕阻。治宜健脾補(bǔ)虛解郁。處方：生黃芪15 g，桂枝5 g，生山藥30 g，白芍、生甘草、側(cè)柏葉、茯苓、蟬衣、木賊、防風(fēng)各10 g，枳殼 6 g，蒲公英、冬瓜皮各30 g，生姜5片自備，水煎服7劑，每日1劑，分早晚兩次口服。二診：2017年6月9日，患者胃納可，口干，心慌氣短，大便仍易溏。自感視物略清晰，變形無改善。前方加黨參6 g、麥冬10 g、五味子6 g，繼服21劑。三診：2017年6月30日，左視物較前清楚仍有變形，心慌氣短改善，視力：右眼0.5，左眼0.8+1，眼底檢查：左眼黃斑區(qū)水腫減輕，出血大部分吸收。前方去生姜，桂枝，繼服21劑。四診：2017年7月21日，患者左眼視物略有變形，舌淡白苔薄，脈沉弦數(shù)，視力：右眼0.6左眼0.8+1。左眼黃斑區(qū)水腫消退，出血基本吸收，繼服前方21劑，2日1劑。五診：2017年9月1日，患者自感左眼視物清晰，無明顯變形。視力：右眼0.6，左眼 0.8+1，左眼底黃斑區(qū)水腫消退，出血吸收。OCT示：左眼脈絡(luò)膜新生血管隆起度明顯較前減低。囑其停藥觀察。

按語：本例患者素有“慢性淺表性胃炎”病史，伴畏涼品，偶有腹痛，便溏神疲等中虛脾弱癥狀。中虛脾胃健運失司，致清陽不升，濁陰不降。清陽不升則目失所養(yǎng)；濁陰不降，則在眼內(nèi)組織水濕停聚而成水腫，水濕郁久化熱，熱迫血絡(luò)，血溢脈外則見眼底出血。我科古方今用，用黃芪建中湯加味治療本病。方中蟬衣、防風(fēng)、木賊一則為開玄府、散郁結(jié)之品，玄府通利，目中氣血得以暢行，目暗得明；二則取“風(fēng)能勝濕”之效，促進(jìn)水腫吸收。

3.2　驗案2（肝郁脾虛型）

王某，男性，63歲，農(nóng)民，2008年1月15日初診。主訴：左眼視物模糊伴眼前片狀暗影1個月。高血壓病史15年，OCT檢查示左眼黃斑水腫伴出血?？淘\：胃納尚可，口不干，頭痛，眼脹，寐差，大便日行2次，質(zhì)略稀，舌紅苔白，脈弦數(shù)。檢查裸眼視力：右眼0.8，左眼0.12。左眼黃斑區(qū)可見片狀暗紅色出血，伴輕度水腫。西醫(yī)診斷：“左眼年齡相關(guān)性黃斑變性（濕性）”。中醫(yī)診斷：“左眼視瞻昏渺”，證屬肝郁脾虛。治宜清肝解郁，健脾滲濕。處方：柴胡，菊花，木賊，蟬蛻，羌活，防風(fēng)，蒼術(shù)，炒白術(shù)，生地，赤芍，枳殼，側(cè)柏葉各10 g，生甘草3 g，生牡蠣、生龍骨、川牛膝各15 g，服藥7劑。二診：2008年1月22日，患者自感左眼視物較前清晰，暗影減小。舌紅苔白，脈稍數(shù)。查視力：右眼0.8，左眼0.15+，左眼底黃斑區(qū)出血較前吸收。囑前方加生黃芪15 g，繼服14劑。三診：2008年2月5日，患者自感視物同前，視力：右眼0.8，左眼0.2，左眼黃斑區(qū)出血基本吸收，視網(wǎng)膜伴滲出。囑前方蒼術(shù)、炒白術(shù)各改為30 g,服藥14劑。四診：2008年3月5日，查視力：右眼0.8，左眼0.6，左眼黃斑區(qū)出血完全吸收。囑前方2日1劑，共服10劑調(diào)理。隨診觀察1年未復(fù)發(fā)，視力保持良好。

按語：本例患者系肝經(jīng)郁熱，脾虛濕盛，脈絡(luò)郁阻，玄府郁閉所致。方中柴胡、菊花清肝解郁；生地、菟絲子、女貞子，養(yǎng)陰柔肝，防風(fēng)藥傷陰；白術(shù)、蒼術(shù)、枳殼健脾燥濕；赤芍行血清熱，助清肝解郁，疏通脈絡(luò)；羌活、防風(fēng)、木賊、蟬蛻四味風(fēng)藥祛風(fēng)通絡(luò)，開通玄府，并助二術(shù)以達(dá)“風(fēng)能勝濕”之效；甘草調(diào)和諸藥，加龍骨，牡蠣平肝潛陽、安神，牡蠣因其具有軟堅散結(jié)的作用在龐氏眼科中也作為風(fēng)藥，起到開通玄府的作用；側(cè)柏葉涼血止血，丹參、川牛膝活血通脈。

3.3　驗案3（內(nèi)熱挾風(fēng)型）

房某某，女性，60歲，農(nóng)民，2008年10月8日初診。主訴：左眼前有黑影，視物變形2個月。在外院診斷為“左眼黃斑變性”，給予維生素E煙酸酯及肌苷治療，效果不明顯來我科診，刻診：胃納可，口干，大便燥，3-4日行1次，左眼酸痛，舌紅苔薄，脈數(shù)有力。查裸眼視力：右眼0.8，左眼0.2，雙眼晶狀體前后囊輕度混濁；眼底檢查：左眼黃斑區(qū)可見片狀出血伴輕度水腫及滲出。診斷：“左眼年齡相關(guān)性黃斑變性（濕性），雙眼老年性白內(nèi)障”，中醫(yī)診斷：“左眼視瞻昏渺，雙眼圓翳內(nèi)障”，證屬內(nèi)熱挾風(fēng)。處方：金銀花、花粉、知母、黃芩、龍膽草、防風(fēng)、荊芥、桑皮、枳實、側(cè)柏葉各10 g，蒲公英、瓜蔞各30 g，白茅根15 g。每日1劑，分早晚兩次口服。二診：2008年10月17日，眼酸癥狀改善，自感左眼視物較前清楚，口干癥減，大便日行1次，舌脈參前，查視力：右眼 0.8，左眼0.3，左眼黃斑區(qū)出血明顯變淡變薄，囑前方去瓜蔞，加生地10 g，每日1劑繼服。三診：2008年11月7日，視力：右眼0.8，左眼0.5，左眼底原出血明顯吸收。舌淡紅，脈稍數(shù)。前方去黃芩、生地、生蒲黃，加木賊、蟬衣各10 g，夏枯草15 g。四診：2008年11月25日，自感左眼前黑影如“薄紗”樣，視物仍變形，視力：右眼：0.8，左眼：0.6+，左眼底出血基本吸收，尚有黃白色點狀滲出，余癥同前。囑前方去白茅根，加女貞子20 g繼服。五診：2008年12月8日，左眼以視物變形為主。查視力：右眼0.8，左眼0.6+，眼底檢查：左眼黃斑區(qū)色素紊亂，中心凹反射消失。囑服前方，2日1劑，10劑調(diào)理。

按語：本案患者年過六旬，陰衰自半，內(nèi)有郁熱，兼加外感風(fēng)邪而發(fā)病。故用辛涼、辛溫清散郁熱，開通玄府；黃芩，龍膽草瀉內(nèi)熱；花粉，知母清熱而養(yǎng)陰；白茅根，側(cè)柏葉涼血止血；瓜蔞，枳實潤肺通瀉腑氣。因辨證明確，用藥適中，收效滿意。此方名雙解湯，為龐贊襄先生據(jù)河間的雙解散組方之意，取其理，而不拘其藥，廣泛應(yīng)用于外眼病“結(jié)膜炎”，“角膜炎”等治療中。

4　小　結(jié)

我科對于AMD有獨到而深入的研究，基于龐贊襄先生的玄府理論，認(rèn)為無論虛證之脾腎虧虛，還是實證之肝郁、瘀血、痰濕等均可導(dǎo)致眼之玄府郁閉，玄府郁結(jié)是多種證型AMD的共同發(fā)病基礎(chǔ)。在辨證的基礎(chǔ)上，靈活運用風(fēng)藥直達(dá)病所，開玄府、散郁結(jié)，提高了疾病治療的整體療效。顯示出中醫(yī)藥治療AMD有一定的療效,尤其在防止黃斑反復(fù)出血方面作用肯定,今后還需進(jìn)一步深入研究其作用機(jī)制。