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    祁寶玉治療成人多發(fā)性瞼板腺囊腫經(jīng)驗

    2018-07-16 09:40:36王晶瑩王秋園許凱李曉宇祁寶玉梁麗娜郭欣璐
    中國中醫(yī)眼科雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:糠疹板腺肉芽腫

    王晶瑩,王秋園,許凱,李曉宇,祁寶玉,梁麗娜,郭欣璐

    祁寶玉教授現(xiàn)從事中醫(yī)眼科臨床教學近60余載,治學嚴謹,醫(yī)德高尚,中醫(yī)理論功底深厚,尤其在治療嬰幼兒瞼板腺囊腫有獨到的見解和豐富的臨床經(jīng)驗,故臨診中不乏成人患瞼板腺囊腫者前來尋醫(yī),其中有若干患者臨床特點為雙眼多發(fā)性囊腫,并伴有不同程度的瞼板腺功能障礙,祁老根據(jù)多年治療嬰幼兒瞼板腺囊腫經(jīng)驗對癥治療,取得初步療效。本文基于祁老治療成人多發(fā)性瞼板腺囊腫經(jīng)驗,結(jié)合臨床典型病例,對該病相關(guān)問題進行總結(jié)和討論如下。

    1 對瞼板腺囊腫的認識

    1.1 臨床特點

    瞼板腺囊腫,又稱霰粒腫,是瞼板腺特發(fā)性無菌性慢性肉芽腫性炎癥,可發(fā)生于兒童及成年人,表現(xiàn)為眼瞼皮下腫塊,通常是單個囊腫,但亦可見到多個囊腫同時發(fā)生[1]。首先排除瞼板腺癌、風濕免疫性疾病等誘發(fā)因素,本文討論的只是針對單純多發(fā)性瞼板腺囊腫。

    (1)單眼或雙眼呈多發(fā)不同程度的囊腫,可位于瞼內(nèi),或囊腫穿透眼瞼皮膚而形成角樣肉芽腫,或二者同時存在,眼瞼患處皮膚多呈潮紅、飽滿、油膩樣。

    (2)一般會同時存在瞼板腺功能障礙的相關(guān)病變,臨床癥狀如眼睛干澀、眼部刺激、視力波動、瞼緣分泌物增多等,體征包括瞼緣改變、瞼板腺分泌異常、瞼板腺缺失等。

    (3)眼部囊腫可由單個逐漸發(fā)展成多個,或同時并發(fā)多個,且逐漸加重。

    (4)患者大多經(jīng)過多次瞼板腺囊腫切除手術(shù),且術(shù)后短時間內(nèi)即再次復(fù)發(fā)。

    (5)面部可并發(fā)有痤瘡或玫瑰糠疹、酒糟鼻等皮膚損傷。

    1.2 祁老對該病的認識

    在臨床中發(fā)現(xiàn),多發(fā)性瞼板腺囊腫的成人患者多伴有瞼板腺功能障礙 (Meibomain Gland Dysfunction,MGD),MGD是一種以瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞和(或)瞼脂分泌的質(zhì)或量異常為主要特征的慢性、彌漫性瞼板腺病變,臨床上可引起淚膜異常、眼部刺激癥狀、眼表炎癥反應(yīng),嚴重時會導(dǎo)致眼表損傷而影響視功能[2]。

    現(xiàn)代醫(yī)學認為MGD的發(fā)病機制是以局部和全身因素以及瞼板腺分泌物質(zhì)和量變化為基礎(chǔ),使瞼板腺管過度角化或瞼脂粘滯度增加,導(dǎo)致瞼板腺開口阻塞,產(chǎn)生腺管擴張和腺泡萎縮、瞼脂淤積致細菌生長、酶脂活化產(chǎn)生毒性介質(zhì)等病理變化,從而影響淚膜穩(wěn)定性,表現(xiàn)為蒸發(fā)過強性干眼、眼表炎癥、角結(jié)膜病變等臨床特征[2]。有專家提出[3],MGD是多個瞼板腺腺體受累的慢性炎癥,區(qū)別于瞼板腺局灶性病變?nèi)绮€板腺囊腫。但根據(jù)MGD的定義及多發(fā)性瞼板腺囊腫的臨床表現(xiàn),祁老認為后者的發(fā)生很可能是繼發(fā)于前者,或者與局部的MGD有關(guān),雖然“瞼板腺功能障礙”逐漸受到臨床重視,但其臨床分類、診斷標準等許多相關(guān)問題仍未達成共識,中醫(yī)眼科對該病的認識如病因病機、辨證分析及治療方法也缺乏規(guī)范性總結(jié)。經(jīng)查閱資料,針對瞼板腺功能障礙與多發(fā)性瞼板腺囊腫相關(guān)性的研究報道甚少,祁老臨床病例觀察研究也是初始,二者是否存在“繼發(fā)”相關(guān)性仍需進行大量臨床病例觀察和進一步研究總結(jié)。

    1.3 中醫(yī)“三聯(lián)法”的具體治療方案

    中醫(yī)“三聯(lián)法”即內(nèi)服中藥顆粒、中藥煎湯濕熱外敷、涂中藥眼藥膏,該法是祁老多年臨床治療嬰幼兒瞼板腺囊腫實踐總結(jié)的方法,具體介紹如下:

    (1)內(nèi)服中藥顆粒:主要治則為調(diào)理脾胃、軟堅散結(jié)、解毒療瘡。方藥組成為炒山楂、炒麥芽、炒神曲、防風、桂枝、皂角刺、赤芍、地丁、杏仁、浙貝母、僵蠶、半枝蓮。瞼板腺囊腫屬于中醫(yī)學“胞生痰核”,胞瞼類疾病位于肉輪,當責之于脾胃。成人發(fā)病機制較小兒更為復(fù)雜,除調(diào)理脾胃外應(yīng)考慮外邪、情志、勞倦等誘發(fā)因素辯證施治,否則療效不彰。

    (2)中藥煎湯濕熱外敷:常用方藥組成包括為硼砂、防風、蜂房、凌霄花、半枝蓮、皂角刺、蕤仁、山慈菇、生黃芪,正如吳尚先《理瀹駢文》中所言:“外治之理,即內(nèi)治之理”,諸藥合成共奏解毒散結(jié)、化腐生肌之功,且濕熱敷為西醫(yī)治療瞼板腺功能障礙的主要物理療法(至少3個月至半年)。具體方法:將干凈紗布浸泡中藥湯劑后擠稍干狀敷于患處約15分鐘,囊腫未破潰時每日2次,破潰時每日1次。

    (3)涂中藥眼藥膏:常用馬應(yīng)龍八寶眼膏或功能類似的眼膏,主要成分包括煅爐甘石、琥珀、人工麝香、人工牛黃、珍珠、冰片、硼砂、硇砂。使用方法為:中藥熱敷后取小米粒大小眼膏涂抹,若囊腫位于瞼外則涂于皮膚患處,若囊腫位于上、下瞼內(nèi),均將眼膏涂于下眼瞼內(nèi),每日2次。

    (4)預(yù)防與調(diào)護:因本病中醫(yī)保守治療周期約2~3個月,患者需耐心配合,在治愈或病情緩解后仍需要定期復(fù)查和必要的相應(yīng)治療;平日應(yīng)注意用眼衛(wèi)生,控制電子產(chǎn)品使用時間等;生活起居有節(jié),情緒平和;忌煙酒及過食辛辣肥厚之品。

    祁老認為,瞼板腺功能障礙及瞼板腺囊腫同屬胞瞼疾病,根據(jù)“五輪學說”胞瞼為肉輪從屬脾胃,罹患此類疾病常因脾胃運化功能失常。由于二者病機類似,故治療原則趨同,即調(diào)理脾胃功能,遂引申中醫(yī)“三聯(lián)法”應(yīng)用于該類伴瞼板腺功能障礙的多發(fā)性瞼板腺囊腫。值得注意的是,目前現(xiàn)代醫(yī)家認為MGD的病機、辨證大致可歸納為脾胃失調(diào)、外感燥邪、氣虛血瘀等方面[5],若可以確定MGD和瞼板腺囊腫的“繼發(fā)”相關(guān)性,治療則應(yīng)考慮MGD辨證分型以加減相關(guān)用藥。此外,臨診成人多發(fā)瞼板腺囊腫患者時,應(yīng)注意瞼板腺功能障礙;伴有瞼板腺功能障礙嚴重時,應(yīng)慎行瞼板腺囊腫切除手術(shù),建議治療根據(jù)患者情況辨證論治,保守治療。

    2 典型病例

    林某,男,58歲,教師,2017年4月12日就診,主訴:雙眼眼瞼肉芽腫反復(fù)再發(fā)兩個月余?;颊?個月前雙眼先后各行1次瞼板腺囊腫切除術(shù),但術(shù)后1周內(nèi)雙眼又再發(fā)肉芽腫,遂延請中醫(yī)治療。就診時見:雙眼肉芽腫3處,面頰及鼻翼伴發(fā)玫瑰糠疹。眼科檢查:雙眼瞼緣部充血、肥厚、有稀薄粘稠分泌物,瞼板腺開口可見脂帽,瞼板腺分級:右眼3級、左眼2級,BUT:右眼4.8 s,左眼4.0 s。 雙眼瞼裂區(qū)結(jié)膜充血。既往2型糖尿病10余年,血糖服藥控制尚可;無風濕免疫疾病史,病理排除瞼板腺癌。納少,眠可,二便正常,舌質(zhì)淡,苔薄,脈弦細。診斷:“雙眼多發(fā)性瞼板腺囊腫;雙眼瞼板腺功能障礙”??紤]患者平素過食肥厚油膩、工作緊張、身體疲憊,祁老予處方:(1)內(nèi)服顆粒:炒三仙各10 g,防風 10 g,桔梗 6 g,皂刺 20 g,赤芍10 g,杏仁 10 g,浙貝 10 g,僵蠶 10 g,白薇 10 g,梔子6 g,雞內(nèi)金 8 g,14 劑,顆粒劑,早晚沖服。(2)中藥濕熱外敷:硼砂 2 g,防風 10 g,蜂房 5 g,路路通 5 g,凌霄花 5 g,半枝蓮 10 g,蕤仁 10 g,皂刺 10 g,生黃芪10 g,夏枯草 6 g,山慈菇 4 g,威靈仙 5 g,白芥子 4 g,三七3 g,5劑,水煎濕熱外敷患處及面部糠疹處,每日兩次。(3)馬應(yīng)龍八寶眼膏,患處涂抹少許,每日兩次,外用藥按外敷及涂眼膏用藥說明使用。

    圖1 多發(fā)性瞼板腺囊腫患者治療過程。1A初診,右眼上瞼中部、近外眥處,左眼上瞼共三處肉芽腫,右眼下瞼內(nèi)有息肉已化膿。面頰及鼻翼伴發(fā)玫瑰糠疹。1B二診,右眼上瞼近外眥處息肉于瞼內(nèi)微破變小,中部紅腫明顯,肉芽腫變大高??;右眼下瞼近外眥處瞼內(nèi)息肉根盤偏大,近內(nèi)眥處息肉于瞼內(nèi)破潰;左眼上瞼中部肉芽腫于瞼外高隆,略微破潰。1C三診,雙眼瞼外肉芽腫明顯變小,左眼上瞼仍有粟米樣腫節(jié),面部糠疹改善。1D隨訪(2017年10月26日),患者隨訪照片,雙眼囊腫處現(xiàn)已痊愈。OD:右眼,OS:左眼

    二診:4月26日,患者肉芽腫整體較前變小,納呆,口苦,眠可,二便正常,脈沉細緩,舌淡苔薄白?;颊哐a訴:病發(fā)前因工作調(diào)動不遂而心情郁悶不悅。予處方:內(nèi)服上方加柴胡、白芍、黃芩各10 g,黨參20 g,14劑,顆粒劑,早晚沖服。外用同前。

    三診:5月10日,患者雙眼瞼外肉芽腫明顯變小,左眼上瞼仍有粟米樣腫節(jié),面部糠疹改善。納呆,口苦不干,二便正常,盜汗明顯,舌淡,邊有齒痕,苔薄,脈細。予處方:內(nèi)服上方加生龍牡各15g,浮小麥20 g,清半夏8 g,14劑,顆粒劑,早晚沖服。外用同前。

    四診:6月28日,患者雙眼肉芽腫及息肉均基本潰破吸收,眼部刺激癥狀不明顯,眼緣充血及脂帽消退。瞼板腺分級:右眼2級,左眼1級,BUT:右眼8 s,左眼7.2 s。納眠可,大便略干,小便正常,脈偏細稍滑。調(diào)整處方:內(nèi)服上方加夏枯草10 g,太子參 8 g,鐵皮石斛6 g,生薏苡仁20 g,14劑,顆粒劑,早晚沖服。外用藥使用次數(shù)酌情遞減。囑調(diào)暢情志,飲食清淡均衡,鞏固療效。

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