體位管理對(duì)CRRT治療非計(jì)劃下機(jī)的影響及護(hù)理對(duì)策

崔 丹，鄭曉梅，趙東旭

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130000)

目前心臟外科手術(shù)大量開展，術(shù)后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)急慢性腎功能衰竭等并發(fā)癥，而連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)是治療心外科手術(shù)術(shù)后腎功能衰竭的主要方法，然而在臨床護(hù)理工作中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)CRRT提前下機(jī)的情況，目前臨床主要因素包括濾器凝血、動(dòng)脈壓力、管路內(nèi)較多空氣等因素[1]。本文旨在分析術(shù)后體位管理對(duì)CRRT的使用時(shí)間的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2015年10月～2016年6月行心臟手術(shù)術(shù)后因腎功能衰竭而行CRRT治療共93例患者，符合本次實(shí)驗(yàn)條件為60例，其中心臟瓣膜病患者20例，缺血性心臟病患者28例，主動(dòng)脈夾層患者12例，以上患者均為神志清楚，使用2支以上濾器。筆者將同一患者的兩組濾器的使用時(shí)間做對(duì)比，即先將60例患者使用第一組濾器，CRRT治療期間給予常規(guī)護(hù)理，即非體位管理；同樣對(duì)60例患者在使用第二組濾器，CRRT治療期間給予體位管理，即體位管理。由于針對(duì)同一患者使用兩組濾器的非計(jì)劃下機(jī)情況做對(duì)比，所以患者在一般社會(huì)人口學(xué)資料上可忽略[2]。

60例患者均為監(jiān)護(hù)室同一位醫(yī)生進(jìn)行穿刺置管，采用同一廠家、同一型號(hào)的股靜脈單針雙腔置管，選擇位置為股靜脈。治療模式均為CVVHDF，濾器型號(hào)為M150，P irsmaflex機(jī)血流速度180 ml/min。計(jì)劃性治療時(shí)間為48 h,<48 h視為非計(jì)劃外治療[3]。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2實(shí)施：該臨床試驗(yàn)是在同一患者，治療模式相同，濾器型號(hào)相同，患者使用兩組濾器時(shí)均未使用肝素抗凝治療等同等條件下，通過對(duì)同一患者在使用第一組和第二組濾器時(shí)采用不同的體位護(hù)理方法，觀察患者體位改變時(shí)出現(xiàn)壓力報(bào)警、機(jī)器暫停運(yùn)轉(zhuǎn)等發(fā)生例數(shù)及機(jī)器使用情況的變化，計(jì)劃實(shí)施通過體位管理的辦法來避免以上問題的發(fā)生次數(shù)，從而減少血流暫停而可能出現(xiàn)的影響，同時(shí)為保證患者舒適及預(yù)防出現(xiàn)壓瘡均使用氣墊床[4]。

1.2.1非體位管理：在CRRT治療期間，常規(guī)翻身、改變體位，如機(jī)器出現(xiàn)管路壓力有異常(輸出壓過高、輸入壓過低)，及時(shí)解除，調(diào)整體位[5]。

1.2.2體位管理：患者平躺時(shí)，盡量保持行CRRT置管的一側(cè)肢體伸直并外展30°～45°，為保持患者舒適，防止壓瘡發(fā)生，患者置管側(cè)膝下墊軟枕，臀下墊軟墊，骶尾部使用減壓貼，保持體位功能位；患者向置管同側(cè)翻身時(shí)，盡量向置管一側(cè)翻身，翻身角度不要超過30°～45°，因?yàn)榉眢w位過高有部分患者會(huì)出現(xiàn)管路受壓而出現(xiàn)管路壓力報(bào)警的現(xiàn)象，同時(shí)受壓側(cè)髖部貼減壓貼，翻起側(cè)肢體、軀體下墊軟枕；患者向置管對(duì)側(cè)翻身時(shí)，根據(jù)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)盡量不要采取對(duì)側(cè)翻身，因?yàn)楹茈y保持置管的通暢性，也有部分患者初期沒有影響，但仍不能達(dá)到置管同側(cè)翻身時(shí)血流的效果，影響血流速度從而加快濾器凝血。同時(shí)，指導(dǎo)患者配合體位，患者不舒適會(huì)很難配合，而增加患者心理負(fù)擔(dān)，不利于臨床治療；實(shí)施體位管理時(shí)要向患者解釋體位變化的目的、重要性、配合要點(diǎn)，可以采取軟枕、軟墊等輔助工具，保證患者有效體位，確?；颊呤孢m，體位固定牢靠，防止CRRT治療期間出現(xiàn)反復(fù)變換、調(diào)整體位。

所有體位改變的時(shí)間要根據(jù)具體患者的皮膚、營養(yǎng)、肢體活動(dòng)能力、體重等情況計(jì)劃翻身時(shí)間，同時(shí)必須采取預(yù)防壓瘡措施如減壓貼、氣墊床、墊軟枕等工具，原則是在2～4 h翻身一次。

2 結(jié)果

將體位管理與非體位管理在實(shí)施過程中使用每只濾器的時(shí)間進(jìn)行測(cè)評(píng)。 結(jié)果分析，體位管理與非體位管理在濾器使用時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1、2。

表1患者在兩組濾器使用時(shí)間分布表(例)

組別例數(shù)<8h8～12h13～24h25～36h37～48h49～60h61～72h非體位管理60026202840體位管理60000525255

表2患者在兩組濾器使用時(shí)間比較

組別例數(shù)濾器使用時(shí)間(h)非體位管理6035 97體位管理6053 27t值8 15P值<0 01

以上結(jié)果表明，患者基本情況相同，濾器型號(hào)一致，經(jīng)體位管理較非體位管理在干預(yù)后在濾器使用時(shí)間明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，體位管理對(duì)預(yù)防CRRT非計(jì)劃下機(jī)有臨床意義。

3 討論

急慢性腎功能衰竭是心臟外科手術(shù)術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，因患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)多不穩(wěn)定，床旁CRRT治療已成為此類患者的主要治療手段，但因該類患者具有特殊性,多合并多臟器功能衰竭，CRRT具備獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是CRRT治療時(shí)間多短于平均治療時(shí)間。

患者本身因素包括自身凝血功能異常，尤其是在心外科重癥瓣膜并患者因右心功能受損導(dǎo)致肝淤血影響肝功能進(jìn)而導(dǎo)致凝血功能的異常，導(dǎo)致濾器凝血。

而護(hù)理人員的操作技術(shù)，人員配置的均衡性都會(huì)影響機(jī)器報(bào)警的處理時(shí)間而增加濾器凝血的機(jī)會(huì)。本科室的心臟外科監(jiān)護(hù)室的護(hù)士均為層級(jí)為N2以上的專科護(hù)士，并在北京阜外心血管醫(yī)院進(jìn)修后回科工作，對(duì)CRRT的護(hù)理具有較深理解，并且本科室嚴(yán)格遵守1個(gè)護(hù)士護(hù)理1個(gè)患者，故可有效避免人為影響因素。

CRRT管路血濾器及均在使用前用0.9% NaCl溶液2 000 ml+肝素100 mg預(yù)沖，預(yù)沖過程盡可能的排除管路及濾器中的所有空氣，此方法可有效預(yù)防早期的凝血和氣泡導(dǎo)致的濾器凝血。

體位管理在心外科術(shù)后患者存在特殊的意義，首先心臟手術(shù)術(shù)后患者多需長時(shí)間臥床，局部血流不暢會(huì)影響到血濾的時(shí)間[6-8]。其次患者術(shù)后初醒血壓心率會(huì)升高，動(dòng)脈血路管路壓力的進(jìn)行性增高，會(huì)使CRRT機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)(≥250 mm Hg)，同樣影響血濾的時(shí)間[9]。當(dāng)患者清醒后到未拔出氣管插管時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)，使體位多變，導(dǎo)致導(dǎo)管開口點(diǎn)貼壁，從而影響血液流動(dòng)，動(dòng)脈壓力進(jìn)行性升高。而當(dāng)患者因腎臟衰竭行CRRT使ICU停留時(shí)間變長的時(shí)候，患者還會(huì)出現(xiàn)ICU綜合征，此類患者也長出現(xiàn)躁動(dòng)使體位多變進(jìn)而影響管路的使用時(shí)間。

通過對(duì)患者的體位管理，此體位有效防止插管扭曲和受壓。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的約束雙手或置管一側(cè)的肢體,防止體位改變?cè)斐傻囊蛩?。?duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教，使患者術(shù)后ICU期間配合治療，也能緩解患者術(shù)后初醒時(shí)因過度恐慌而引起的躁動(dòng)[10-11]。因心外科術(shù)后患者需要長時(shí)間臥床，護(hù)理人員需要對(duì)患者進(jìn)行定時(shí)翻身來減少壓瘡的發(fā)生，同時(shí)增加患者舒適度,提高患者配合度,但是在翻身后必然會(huì)導(dǎo)致體位的改變，影響置管的位置，故護(hù)理人員需了解正確體位，翻身后恢復(fù)最佳體位，因此，延長CRRT的期待治療時(shí)間是很有意義的[12]。

筆者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，體位管理患者非計(jì)劃下機(jī)時(shí)間明顯長于非體位管理，而進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓高導(dǎo)致的非計(jì)劃下機(jī)占主要因素，說明對(duì)體位管理后確實(shí)可以減少因體位因素所帶來的壓力的改變，從而使非計(jì)劃下機(jī)時(shí)間明顯延長[13-14]。

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