玻璃體切除術(shù)后青光眼的診斷及處理

劉歡　李翔　劉紅佶　李祥玉　李華宏　楊鳳嬌　王泰　田夢瑤

玻璃體切除術(shù)(以下簡稱“玻切術(shù)”)是通過睫狀體平坦部的三個鞏膜切口進(jìn)行眼內(nèi)照明、灌注和抽吸切割等的手術(shù)方法[1],適應(yīng)癥包括多種眼前段(如眼前段的穿孔性外傷性白內(nèi)障、晶狀體或人工晶體脫位及眼內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥的處理等)與眼后段病變(如眼后段的玻璃體出血、眼內(nèi)炎、眼后段異物、復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變及玻璃體活檢等)[2]。其術(shù)后并發(fā)癥常見的有繼發(fā)性角膜病變、白內(nèi)障、高眼壓、青光眼、玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)、眼內(nèi)炎等。其中,術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)病率很高,據(jù)報道,一過性和持續(xù)性高眼壓為玻切術(shù)后常見臨床并發(fā)癥,其發(fā)生率為20%～ 60%,嚴(yán)重的一過性高眼壓可引起視網(wǎng)膜中央動脈阻塞和視乳頭缺血[3][4-6],最終導(dǎo)致視力完全喪失;而長期慢性持續(xù)性高眼壓是成功玻璃體切除術(shù)后“不明原因”視力喪失的主要原因之一[7]。故玻璃體切除術(shù)后高眼壓值得重視,本文通過查閱文獻(xiàn)和報道,綜述玻切術(shù)后青光眼的診斷及處理。

1　診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國內(nèi)外對玻切術(shù)后繼發(fā)高眼壓的診斷無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對玻切術(shù)后繼發(fā)性高眼壓與繼發(fā)性青光眼的診斷也混淆不清。一種標(biāo)準(zhǔn)是將玻切術(shù)后1個月后,眼壓高于21mmHg,同時排除有明顯原發(fā)因素及新生血管性青光眼等其他因素所引起的眼壓升高作為術(shù)后高眼壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];有學(xué)者提出術(shù)后定期測量眼壓(測3次取平均值),眼壓大于21mmHg,均診斷為術(shù)后高眼壓[9]。亦有將術(shù)后眼壓在24mmHg或以上,同時術(shù)后眼壓超過術(shù)前眼壓10mmHg或以上,眼壓持續(xù)升高達(dá) 6 周或以上(持續(xù)時間少于 6 周的考慮為暫時性眼壓升高),導(dǎo)致了視神經(jīng)和視功能特征性損害則診斷為繼發(fā)性青光眼[10]。臨床上,可根據(jù)術(shù)后出現(xiàn)高眼壓的時間分為早期(<1周)、中期(1～6周)、晚期(>6 周)[11],不同時期,其發(fā)病機(jī)理有差異,針對病機(jī),選擇不同的處理方案。

2　病因及發(fā)病機(jī)制

從臨床上對玻切術(shù)后病人的長期觀察來看,玻切術(shù)后繼發(fā)高眼壓的病因及發(fā)病機(jī)制與玻切術(shù)的手術(shù)方式、患者術(shù)后反應(yīng)及術(shù)后用藥等相關(guān)。

2.1　單純玻切術(shù)

單純玻切術(shù)后,患者眼部組織水腫、出血、細(xì)胞碎屑等對房角的堵塞都可能致短時間眼壓升高。如果是術(shù)后2周到1月后出現(xiàn)眼壓升高,要考慮激素長期點眼所致的激素性高眼壓,其眼壓升高程度取決于藥物性能、給藥途徑、用藥頻率,以及治療持續(xù)時間等多種因素。

2.2　玻切聯(lián)合氣體填充術(shù)

除了單純玻切術(shù)所引起高眼壓的因素外,還常因玻璃體腔內(nèi)氣體的膨脹導(dǎo)致晶狀體虹膜膈前移,產(chǎn)生瞳孔阻滯或非瞳孔阻滯型高眼壓。

2.3　玻切聯(lián)合硅油填充術(shù)

術(shù)后眼壓升高的原因有很多,其機(jī)制可簡單分為前房角阻塞及后房壓力增加2種[1]。常見前房角阻塞因素有:①炎癥反應(yīng):玻切聯(lián)合硅油填充術(shù)后,眼部組織水腫、出血、細(xì)胞碎屑等對房角的堵塞。②硅油:硅油進(jìn)入前房或硅油乳化堵塞房角,或長期乳化硅油滴導(dǎo)致小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)變化等。③視網(wǎng)膜光凝:全視網(wǎng)膜光凝后房角關(guān)閉所致高眼壓,一種推測是由于脈絡(luò)膜血管阻塞導(dǎo)致脈絡(luò)膜和睫狀體水腫,睫狀體前旋使晶狀體虹膜膈前移[12];后房壓力增加因素為:①硅油充填過度:硅油引起瞳孔阻滯,散大瞳孔后眼底看不到硅油界面,虹膜或虹膜晶狀體隔前移位。②眼內(nèi)液積蓄:術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位、裂孔閉合后,眼內(nèi)液由裂孔處進(jìn)入視網(wǎng)膜下途徑流出通道的終止。③睫狀體房水分泌功能恢復(fù):伴有脈絡(luò)膜脫離(包括睫狀體)者,術(shù)后睫狀體復(fù)位,房水分泌功能恢復(fù)。④瞳孔阻滯:在無晶狀體眼,虹膜根切孔堵塞,硅油瞳孔發(fā)生阻滯。⑤瞳孔膜閉:術(shù)后長期炎癥反應(yīng)致瞳孔膜閉,房水聚集于后房,虹膜明顯膨隆。

3　處理及預(yù)防

3.1　處理

3.1.1術(shù)后早期高眼壓

玻切術(shù)后早期高眼壓常見,患者表現(xiàn)為眼壓持續(xù)性或間斷性升高,波動幅度較大,其病因病機(jī)復(fù)雜,鑒別及處理較為困難。玻切術(shù)后患者眼壓應(yīng)盡量控制在20mmHg左右,如眼壓過高,可同時給予局部或全身降壓治療,其中α受體激動劑、β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑以及高滲劑是常用的降眼壓藥物,并根據(jù)具體病因針對性處理。①若為術(shù)后炎性反應(yīng)所致者,可于術(shù)畢時玻璃體腔注射曲安奈德,以抑制眼內(nèi)新生血管和增值性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生,減輕眼部組織水腫,控制炎癥及免疫反應(yīng)等[13],術(shù)后再加強(qiáng)局部激素眼液滴眼增強(qiáng)抗炎力量以及活動瞳孔等處理;②若為血影細(xì)胞性青光眼患者,通常抑制房水生成的藥物足以控制眼壓,亦可進(jìn)行前房沖洗清除殘留的血影細(xì)胞,如果考慮有殘留玻璃體出血形成血影細(xì)胞,則應(yīng)行更徹底的玻璃體切除術(shù)[12];③若發(fā)病機(jī)制為瞳孔阻滯,如氣體膨脹、硅油導(dǎo)致的高眼壓患者,因玻璃體腔內(nèi)氣體、硅油量多,房水量少,藥物降壓效果有限,且降壓幅度和持續(xù)時間都不理想,可頭向下體位以逆轉(zhuǎn)瞳孔阻滯,使用睫狀肌麻痹劑使晶狀體虹膜膈后移并開放房角,必要時行虹膜周切、前房穿刺放氣(無晶狀體眼的眼內(nèi)注氣患者)、或從睫狀體平坦部釋放部分氣體(有晶狀體眼的眼內(nèi)注氣患者)、或取出硅油[14]。

3.1.2術(shù)后中晚期高眼壓

玻切術(shù)后中晚期高眼壓病因復(fù)雜多樣。如術(shù)后2周到1月后出現(xiàn)的眼壓升高,要考慮激素長期點眼所致的激素性青光眼,尤其是青少年近視及糖尿病患者,20%～50%的青少年近視患者對激素敏感[2]。應(yīng)停止激素使用,以非甾體抗炎藥代替,眼壓一般在1周內(nèi)眼壓即降至正常水平。另外,最常見原因為硅油乳化,發(fā)現(xiàn)硅油乳化,且視網(wǎng)膜復(fù)位良好者,應(yīng)立即考慮行硅油取出術(shù),并行氣液交換充分吸凈硅油滴。Light[15]建議,最佳硅油取出時間是術(shù)后2～3月,或在視網(wǎng)膜已復(fù)位穩(wěn)定后再行取出。硅油取出后眼壓仍然無法控制者,可考慮使用前列腺素衍生物滴眼液,通過增加脈絡(luò)膜上腔外引流以加快房水排出速度來達(dá)到降眼壓的作用,該治療效果持續(xù),為藥物治療的優(yōu)先選擇[16]。如果藥物控制無效者可考慮行抗青光眼手術(shù)。部分患者原發(fā)病情復(fù)雜,或視網(wǎng)膜缺血缺氧形成繼發(fā)性難治性新生血管性青光眼,可考慮行眼底激光光凝、玻璃體腔內(nèi)抗VEGF藥物注射[17]、青光眼引流閥植入[18],甚至行睫狀體激光光凝等破壞性手術(shù)控制眼壓,減輕患者痛苦。

3.2　預(yù)防

在臨床上,為了減少玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)青光眼的發(fā)病率,積極保護(hù)患眼,以下處理很有必要[9]:①術(shù)前詳細(xì)的眼部專科檢查(包括眼壓、中央角膜厚度、前房角、神經(jīng)纖維層厚度等個體化檢查),盡可能的排除術(shù)前己存在的青光眼;②術(shù)中根據(jù)病情盡可能避免晶狀體摘除和鞏膜外環(huán)扎,以減少術(shù)后高眼壓的出現(xiàn);③術(shù)中注氣或注油必須控制在適量范圍,無晶狀體眼患者術(shù)中常規(guī)6:00位周邊虹膜切除,以溝通前后房,避免瞳孔阻滯,還應(yīng)及時調(diào)整體位,即術(shù)后俯臥位,利用水和硅油的比重特點使硅油浮在玻璃體腔內(nèi),以預(yù)防瞳孔阻滯及硅油進(jìn)入前房;④術(shù)后監(jiān)測眼壓及眼底情況,發(fā)現(xiàn)眼壓升高者,及時予藥物或者手術(shù)治療;⑤術(shù)后按時隨訪,發(fā)現(xiàn)有硅油乳化者,據(jù)患者恢復(fù)情況選擇取出硅油或行硅油置換術(shù)。

4　小結(jié)

綜上所述,玻切術(shù)后繼發(fā)青光眼是指在玻切術(shù)后高眼壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了青光眼特征性的視神經(jīng)損傷和視功能損害[19],其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,早期積極監(jiān)控眼壓是避免發(fā)展為青光眼的重要方法。且需玻切手術(shù)者,多病情復(fù)雜,加之手術(shù)機(jī)械創(chuàng)傷、小梁網(wǎng)功能損害及視網(wǎng)膜長期缺血缺氧,對高眼壓的耐受力更差,視神經(jīng)損傷和視功能損害將更重。因此,積極預(yù)防、及時診斷玻璃體切除術(shù)后高眼壓或青光眼,根據(jù)其病因病機(jī)的不同及時針對性處理非常重要。

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