二尖瓣病變外科術(shù)后三尖瓣反流原因及處理指征的研究進(jìn)展

孫虹，王吳剛，王志斌

三尖瓣反流（TR）是常見的瓣膜疾病，22%～53%[1]的二尖瓣或二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙瓣病變可伴TR，以功能性三尖瓣反流（FTR）多見。FTR多繼發(fā)于左心瓣膜疾患，是二尖瓣疾病最常見的并發(fā)癥[1]。既往研究認(rèn)為，二尖瓣置換術(shù)后TR會(huì)有不同程度減輕；而近年觀察發(fā)現(xiàn)，近50%[1]術(shù)前不存在TR的患者二尖瓣外科術(shù)后出現(xiàn)不同程度TR，一些術(shù)前較輕的TR患者，術(shù)后TR反而漸進(jìn)性加重；因此，正確認(rèn)識二尖瓣術(shù)后TR的原因，可以幫助臨床合理選擇手術(shù)方案，有效改善患者生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。二尖瓣術(shù)后TR的原因及三尖瓣的處理指征目前仍無統(tǒng)一定論，現(xiàn)就相關(guān)研究現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述。

1 二尖瓣外科術(shù)后TR發(fā)生率高、危害嚴(yán)重

1.1 關(guān)于二尖瓣術(shù)后TR的研究 早期研究認(rèn)為，二尖瓣外科術(shù)后合并的TR會(huì)逐漸消失；而近年隨訪研究觀察發(fā)現(xiàn)：二尖瓣外科術(shù)后部分患者的TR不僅沒有減輕，反而逐漸加重，甚至術(shù)前沒有明顯TR的患者在遠(yuǎn)期也出現(xiàn)了反流。Matsuyama[2]報(bào)道術(shù)前存在中度TR的患者37%在二尖瓣術(shù)后出現(xiàn)重度TR。Wang[3]研究發(fā)現(xiàn)二尖瓣修復(fù)術(shù)后3年，一半以上患者會(huì)出現(xiàn)中-重度TR，而其中57%的患者在當(dāng)時(shí)手術(shù)探查中并未發(fā)現(xiàn)三尖瓣病變。上述研究提示：二尖瓣病變手術(shù)時(shí)，如三尖瓣不做相應(yīng)處理，術(shù)后TR會(huì)繼續(xù)發(fā)展下去。

1.2 二尖瓣術(shù)后TR的預(yù)后欠佳 二尖瓣外科術(shù)后，TR是一類較為特殊的病變，病程長，原因復(fù)雜，手術(shù)治療效果欠佳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存率。Ruel等對708例二尖瓣置換術(shù)后患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)：中、重度TR是心功能Ⅲ～Ⅳ級、心力衰竭相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管二尖瓣置換術(shù)后TR患者心功能及人工瓣膜功能良好，但運(yùn)動(dòng)耐量、最大氧耗及耐缺氧閾值均降低。TR也是二尖瓣狹窄后行球囊擴(kuò)張術(shù)的一個(gè)不良預(yù)后因素。由此可見，二尖瓣術(shù)后出現(xiàn)TR是患者預(yù)后不良的一個(gè)重要因素。

2 二尖瓣外科術(shù)后TR的原因

2.1 心房纖維性顫動(dòng)（簡稱房顫） 研究發(fā)現(xiàn)[5]術(shù)后房顫是造成心房收縮功能減低，繼發(fā)心腔擴(kuò)大導(dǎo)致TR的主要原因。二尖瓣瓣環(huán)在承受延伸和擴(kuò)張方面更具優(yōu)勢，房顫更易導(dǎo)致三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張。房顫是目前公認(rèn)TR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[6]。房顫時(shí)心房機(jī)械活動(dòng)的規(guī)律性被打破，失去正常的收縮和舒張功能，血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。心室率正常時(shí)，心排血量減少20%～30%，若伴快速心室率，心排血量減低40%[6]。心排出量減少會(huì)造成血流瘀滯，心房擴(kuò)大，三尖瓣環(huán)擴(kuò)大繼發(fā)TR。魏丹等[6]對左心瓣膜術(shù)后房顫與TR關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前無房顫而術(shù)后有房顫患者出現(xiàn)中度以上TR占40%，而術(shù)前術(shù)后均有房顫的患者術(shù)后TR較之前加重的占64.4%。徐春雷[7]等研究發(fā)現(xiàn)瓣膜術(shù)后同時(shí)行房顫射頻消融的患者，術(shù)后TR發(fā)生率較沒有進(jìn)行射頻消融的患者顯著減低。房顫引起的三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張是不可逆的[5]，雖然二尖瓣術(shù)糾正了二尖瓣病損，但沒有緩解擴(kuò)張的三尖瓣瓣環(huán)，持續(xù)的房顫及擴(kuò)張的三尖瓣瓣環(huán)是導(dǎo)致術(shù)后TR加重的原因。

2.2 肺動(dòng)脈高壓 既往認(rèn)為TR常由肺動(dòng)脈高壓引起，左心瓣膜病變使左房壓力升高，肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓升高；當(dāng)肺靜脈壓超過25 mmHg時(shí)肺小動(dòng)脈攣縮，肺動(dòng)脈壓升高。長期肺高壓使右心室?guī)缀螛?gòu)型改變，三尖瓣環(huán)擴(kuò)張?jiān)斐蒚R。三尖瓣瓣環(huán)是一個(gè)纖維帶結(jié)構(gòu)，是瓣葉的附著緣。三維超聲證實(shí)三尖瓣結(jié)構(gòu)類似馬鞍，最高點(diǎn)與最低點(diǎn)不在一個(gè)平面上。三尖瓣前后葉的閉合點(diǎn)與三尖瓣環(huán)平面間的距離稱為三尖瓣支點(diǎn)距離，反流使右心室腔增大，導(dǎo)致相連的乳頭肌和腱索移位，腱索和乳頭肌的牽拉使三尖瓣支點(diǎn)距離增大，三尖瓣葉閉合時(shí)的接觸面積減少，造成TR。患者行二尖瓣術(shù)后，肺動(dòng)脈壓經(jīng)過短期下降后，會(huì)逐漸升高至術(shù)前水平，這可能與術(shù)前二尖瓣病變引起的肺小血管損傷不可逆有關(guān)[8]。術(shù)后反應(yīng)性肺小動(dòng)脈收縮進(jìn)行性減輕，可降低肺血管阻力，但肺小動(dòng)脈中膜肥厚引起的不可逆成分使術(shù)后持續(xù)存在的肺動(dòng)脈高壓引起右室后負(fù)荷過重，繼而導(dǎo)致右室腔擴(kuò)大、三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張出現(xiàn)TR。

2.3 左心室功能不全 左心室前、后負(fù)荷的升高會(huì)造成左心功能失代償，與TR密切相關(guān)。左心功能不全引起左心室構(gòu)型改變，這種變化通過室間隔或心包引起右心室構(gòu)型改變，影響右心功能[9]。Katsi等[10]研究證實(shí)右心室壓力改變會(huì)影響左心室構(gòu)型；反之，左心室壓力也會(huì)影響右心功能。由此可見左右心并不相互獨(dú)立，而是相互作用、相互影響。左右心室在功能上的相互依賴對右心室有重要影響，20%～40%的右心室收縮壓及輸出量由左心室收縮產(chǎn)生；左心衰使右心后負(fù)荷過大，造成右心室腔和三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，形成TR。雖然二尖瓣術(shù)后左心功能較術(shù)前得到一定恢復(fù)，但長時(shí)間失代償影響到右心功能，右心構(gòu)型改變，右心房、心室及三尖瓣環(huán)擴(kuò)大不可逆，因此術(shù)后TR不能得到緩解甚至加重[11]。Antunes[12]研究表明：術(shù)后存在的右心功能不全，會(huì)造成62.6%的患者TR復(fù)發(fā)。

2.4 二尖瓣病變類型 關(guān)德增[13]對77例風(fēng)濕性心瓣膜病患者研究發(fā)現(xiàn)TR與二尖瓣風(fēng)濕性病變有關(guān)。反復(fù)風(fēng)濕活動(dòng)使心肌發(fā)生病理改變，導(dǎo)致右心室功能不全，引起TR[13]。風(fēng)濕活動(dòng)引起三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，這是TR發(fā)生最重要因素。有研究發(fā)現(xiàn)：對于缺血性二尖瓣反流患者，術(shù)前二尖瓣反流嚴(yán)重程度與術(shù)后TR發(fā)生率成正比，原因是心肌缺血導(dǎo)致心室重構(gòu)伴三尖瓣環(huán)擴(kuò)大。但有學(xué)者認(rèn)為：TR與二尖瓣病變類型并無明確關(guān)系，有研究表明[14]：退行性二尖瓣脫垂術(shù)后TR的發(fā)生率并不顯著。二尖瓣病變類型與二尖瓣術(shù)后TR的相關(guān)性還亟待驗(yàn)證。

2.5 心臟纖維骨架失衡 纖維三角、二尖瓣環(huán)、主動(dòng)脈環(huán)、三尖瓣環(huán)和肺動(dòng)脈環(huán)共同構(gòu)成心臟纖維骨架，二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)解剖位置臨近。左心功能異常會(huì)影響三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)。盡管左心瓣膜置換術(shù)后人工瓣膜功能正常，但二尖瓣與三尖瓣纖維骨架穩(wěn)定性被破壞，二尖瓣相對過強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)造成纖維骨架偏移，使三尖瓣瓣環(huán)出現(xiàn)擴(kuò)大和移位。二尖瓣術(shù)后TR可能是心臟纖維骨架穩(wěn)定性失衡所致[15]。

2.6 其他影響因素 即使是功能正常的左心人工瓣膜，其跨壓差仍然高于自然瓣膜，過高的跨瓣壓差導(dǎo)致左房壓力升高與術(shù)后TR相關(guān)[16]。雖然第三代雙葉機(jī)械瓣的血流更貼近人體血流動(dòng)力學(xué)，但人工瓣膜不能完全符合人體生理構(gòu)造。硬質(zhì)的機(jī)械瓣環(huán)對心室的收縮及舒張也有影響，但目前這方面還缺乏相關(guān)研究，有待證實(shí)；老年人較中青年人相比，左心瓣膜病變時(shí)間長，心功能差，即使手術(shù)糾正了二尖瓣的病變，瓣環(huán)擴(kuò)張和心肌重構(gòu)也難以恢復(fù)正常，術(shù)后TR機(jī)率仍較大，青年人病史短，心功能強(qiáng)，瓣環(huán)和心室腔的應(yīng)變性較好，術(shù)后TR發(fā)生率較低。

3 二尖瓣術(shù)后三尖瓣成形術(shù)的指征及手術(shù)方式

3.1 指征 既往認(rèn)為二尖瓣外科術(shù)后TR會(huì)好轉(zhuǎn)，因此無需處理三尖瓣；而近年觀察發(fā)現(xiàn)，二尖瓣外科術(shù)后，近一半患者出現(xiàn)不同程度的TR，TR的加重嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存率；但部分患者在二尖瓣術(shù)后行三尖瓣成形術(shù)，由于手術(shù)方式及術(shù)前情況的不同，術(shù)后遠(yuǎn)期效果也并不肯定；因此，二尖瓣術(shù)后合理的三尖瓣手術(shù)方式對患者遠(yuǎn)期預(yù)后尤其重要?，F(xiàn)多為臨床接受的是2006版ACC/AHA和ESC[17,18]指南建議，即重度TR患者在行瓣膜外科術(shù)同時(shí)行三尖瓣環(huán)成形術(shù)，其為Ⅰ類推薦。對于功能性輕度TR的處理方案爭議較大[19]。更多學(xué)者傾向以術(shù)前超聲心動(dòng)圖測量三尖瓣環(huán)徑作為手術(shù)指征，即：三尖瓣環(huán)直徑的界限為2.1 cm/m2（平均直徑3.6 cm）。歐洲心臟病協(xié)會(huì)2012年提出，二尖瓣手術(shù)時(shí)，三尖瓣瓣環(huán)舒張期內(nèi)徑≥21 mm/m2，均需處理[17,18]。

3.2 手術(shù)方式 輕度TR采取保守治療，中-重度TR采用人工瓣環(huán)成形術(shù)對患者遠(yuǎn)期生存率有積極作用。三尖瓣成形術(shù)目前臨床共有兩種方案，一是采用縫線環(huán)縮減小擴(kuò)大的三尖瓣環(huán)；二是采用人工瓣環(huán)，但環(huán)縮術(shù)就隨診的情況看效果不甚理想，因此美國心臟病協(xié)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)更多傾向于采取第二種方案，即人工瓣環(huán)成形術(shù)?，F(xiàn)臨床最常用的是名為Cosgrove－Edwards的成形環(huán)，優(yōu)點(diǎn)是與患者瓣環(huán)解剖形態(tài)極大程度貼合，減小三尖瓣環(huán)原生理形態(tài)的改變，有效保存三尖瓣環(huán)的活動(dòng)性[20]。但部分患者僅通過處理三尖瓣環(huán)效果并不理想；因瓣環(huán)擴(kuò)大也有受到牽拉影響，這部分患者三尖瓣術(shù)后仍可能出現(xiàn)TR，因此有學(xué)者認(rèn)為，在行三尖瓣環(huán)成形術(shù)時(shí)同時(shí)采用瓣葉擴(kuò)大來處理三尖瓣?duì)坷捎行p少遠(yuǎn)期TR的發(fā)生，該方案主要針對三尖瓣病損并不嚴(yán)重者。

三尖瓣病損較重者，即使行三尖瓣成形術(shù)仍不能延緩病情惡化，可行三尖瓣置換術(shù)（TVR），但TVR手術(shù)難度大，且患者常常心功能較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率達(dá)10%～54%[21]。在TVR中對于人工瓣或生物瓣的選擇一直存在爭議，部分研究認(rèn)為這兩類瓣膜預(yù)后沒有差別；但國內(nèi)研究認(rèn)為生物瓣在生物親和性等方面更具優(yōu)勢，機(jī)械瓣有潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)及跨瓣壓差大，易卡瓣等問題，若患者體質(zhì)較差或血小板偏少，多傾向于使用生物瓣。在臨床上，通常根據(jù)患者具體情況而選擇合適的人工瓣。二尖瓣膜病變術(shù)后，患者心功能恢復(fù)時(shí)間長，二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，因此對再發(fā)嚴(yán)重TR患者要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對各種疾病的認(rèn)知在不斷加深，二尖瓣外科術(shù)后三尖瓣反流是一類獨(dú)立疾病實(shí)體，機(jī)制復(fù)雜，發(fā)病率高，危害嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。不同的手術(shù)方式效果各異，正確認(rèn)識二尖瓣術(shù)后，三尖瓣反流的產(chǎn)生原因及處理指征，對今后該病的治療，特別是根據(jù)患者不同情況有針對性地選擇合理術(shù)式具有一定的積極意義，這些也需要臨床進(jìn)一步更大樣本的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來獲得更可靠的結(jié)論。

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