體質(zhì)學說在冠心病中的應(yīng)用

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體質(zhì)是人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[1]，是疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素，決定了疾病的易患性，在疾病的發(fā)病中不容忽視。不同體質(zhì)的個體，對疾病的易感性亦不同，許多疾病的發(fā)生均與體質(zhì)有密切的關(guān)系。體質(zhì)既相對穩(wěn)定，又可變可調(diào)，故防治疾病可從調(diào)體質(zhì)入手，以改善病人的病理狀態(tài)，預(yù)防疾病發(fā)生、延緩疾病進程等，這也是中醫(yī)學“治未病”和“治病求本”學術(shù)思想的深刻體現(xiàn)[2]。

1 中醫(yī)學中“體質(zhì)”概念的歷史沿革

“體質(zhì)”一詞在我國最早見于《晉書》：“保體質(zhì)豐偉，嘗自稱體重 800 斤”，這里的“體質(zhì)”，實際上是指體重。體質(zhì)學說源于《素問·厥論篇第四十五》中“此人者質(zhì)壯”，《素問·逆調(diào)論篇第三十四》中“是人者，素腎氣勝”等，“質(zhì)”與“素”即是指人的體質(zhì)而言，只是未明確提出體質(zhì)的概念。體質(zhì)學說豐富和發(fā)展于《傷寒雜病論》，張仲景在《傷寒雜病論》中從臨床病理認識出發(fā)，通過脈癥、治法、方藥提出了傳統(tǒng)臨床體質(zhì)分類法，將人劃分為強人、羸人、盛人、瘦人、虛弱家、亡血家、汗家、酒家、淋家、濕家等類型，反映了對臨床病理性體質(zhì)的認識[3]，在用藥時指出“強人服一錢匕，羸人服半錢匕”，即強調(diào)了體質(zhì)與藥量的關(guān)系。朱丹溪《格致余論》提出“肥人濕多，瘦人火多”，將體型與發(fā)病特點相聯(lián)系。《景岳全書·傳忠錄》在“藏象別論”中[4]，明確闡述了五臟功能強弱與體質(zhì)的關(guān)系，指出“若其同中之不同者，則臟氣各有強弱，享賦各有陰陽”。葉天士則首次明確提出“體質(zhì)”一詞，在《臨證指南醫(yī)案》中有“陰虛體質(zhì)”“木火體質(zhì)”“陽虛體質(zhì)”等提法。1995年，《中醫(yī)體質(zhì)學》專著出版，中醫(yī)體質(zhì)學理論體系和研究方法得到初步確立。

2 胸痹發(fā)病的體質(zhì)因素

冠心病屬于中醫(yī)學的“胸痹”范疇，胸痹是指因正氣虧虛，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種疾病?！鹅`樞·五邪篇》最早記載了胸痹的臨床表現(xiàn)：“邪在心，則病心痛”。而歷代醫(yī)家很早就開始認識到體質(zhì)因素在胸痹發(fā)展過程中的意義。漢代·張仲景在《金匱要略》中指出，胸痹的病因病機為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，為陰寒邪氣所乘，強調(diào)了“陽微”的體質(zhì)特點。隋代巢遠方的《諸病源候論·心痹候》：“思慮煩多則損心，心虛故邪乘之”。提出情志因素也可導致本病的發(fā)生，與現(xiàn)代醫(yī)學提出的雙心理論不謀而合。胸痹目前被大家公認的病理變化為本虛標實，虛實夾雜，早在宋代官修方書《太平圣惠方》中就記載了“夫心背徹痛者，由人臟腑虛寒弱，腎氣不足，積冷之氣，上攻于心，心氣既虛，為邪所乘，則心與背俱痛而傴僂，如物從后所觸，其心痛不可忍，故曰心背徹痛也”。指出了由于陽氣不足，以虛寒為主要表現(xiàn)的陽虛體質(zhì)在胸痹病發(fā)病中的作用。同時，在本虛的基礎(chǔ)上，本虛標實合而發(fā)為胸痹的病因病機。稍后的《圣濟總錄·心痛門》中提出：“脾虛受病，氣上乘心，故其痛特甚”，認為脾胃與心密切相關(guān)，脾氣虧虛，脾胃失調(diào)，水谷精微無以運化，心失所養(yǎng)，則心氣虧虛，而發(fā)為胸痹。明·虞摶在《醫(yī)學正傳》中描述了氣郁質(zhì)的特征：“或因怒氣傷肝，或因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血不足”，指出或因生氣或受驚嚇，傷及肝膽，而氣血化源不足；或因思慮過度，“則心君亦為之不寧，故神明不安而驚悸怔忡作矣”。也有醫(yī)家認為體質(zhì)虛弱可導致胸痹的發(fā)生，《玉機微義·心痛》曰：“然亦有病人久氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也”?！夺t(yī)林改錯》記載：“元氣既虛，不能達于血管，必停留而瘀”。元氣虧虛，不能到達五臟四肢，推動無力，則血脈痹阻而成胸痹。清·龔在信《古今醫(yī)鑒》中開始認識到痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物同樣可導致胸痹的發(fā)生，“夫胃脘、心脾痛者，或因身受寒邪，口食冷物，內(nèi)有郁熱，素有頑痰、死血，或因惱怒氣滯，蟲動作痛，種種不同，若不分而治之，何能愈乎？”同時也提出根據(jù)不同體質(zhì)采取不同的治療方法。清代許多醫(yī)家在探尋胸痹病因病機的過程中更進一步認識到情志不但是影響體質(zhì)形成的因素，同時也是組成體質(zhì)概念的重要部分?！靶恼?，君主之官，神明出焉”，心神主宰和協(xié)調(diào)人體的生理活動。管玉衡在《脈診三十二辨》中提出“養(yǎng)心莫善于寡欲榮神，役慮則神疲而心受傷”，調(diào)養(yǎng)心神應(yīng)清心寡欲、精神平和。《醫(yī)學衷中參西錄》指出：“肝氣能上達，故能助心氣之宣通，肝氣能下達，故能助心氣之疏泄”?？梢?，肝氣的調(diào)達有助于心氣的運行。肝氣不舒則氣機不暢，氣滯則津液內(nèi)停，聚而為痰，痹阻血脈，不通則痛，發(fā)為胸痹。

3 現(xiàn)代體質(zhì)學說與冠心病發(fā)病的研究

現(xiàn)代體質(zhì)學說研究中最具有代表性的是王琦教授總結(jié)的平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì) 9 種基本體質(zhì)類型。許多醫(yī)者在此基礎(chǔ)上研究了胸痹的好發(fā)體質(zhì)特點，陳萍[5]對80例冠心病病人進行了體質(zhì)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)病人較多，并且相兼體質(zhì)多見，同時年齡與陽虛質(zhì)有關(guān)，年齡的增長與陽虛質(zhì)的發(fā)生率呈正相關(guān)；冠心病、高脂血癥病人則多見氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、平和質(zhì)；冠心病體質(zhì)類型分布與冠脈狹窄程度無關(guān)，與病變支數(shù)有關(guān)，三支病變及雙支病變多以氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)為主，單支病變以氣虛質(zhì)為主。單艷梅等[6]則認為冠心病病人主要集中分布在痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)這5種體質(zhì)類型，不同中醫(yī)體質(zhì)病人的性別分布差異無統(tǒng)計學意義(P=0.578)；年齡差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)，氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)年齡較大；BMI差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，痰濕質(zhì)BMI較高。丁幸輝[4]分析冠脈造影結(jié)果與體質(zhì)分布的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)在冠脈造影異常組中氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)者顯著高于正常組，而平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，同時發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)病人的冠脈病變程度明顯較平和質(zhì)、特稟質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)嚴重，提示冠心病病人冠脈造影結(jié)果與中醫(yī)體質(zhì)分型存在著一定的相關(guān)性。李創(chuàng)鵬等[7]選擇冠脈造影的病人300例進行觀察，將病人分為觀察組 (冠脈狹窄≥50%)150例，對照組(冠脈狹窄<50%)150 例，觀察組病人氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)分布與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，對照組體質(zhì)分類則相對分散，按占比分布依次為：平和質(zhì)(26.0%)、痰濕質(zhì)(20.0%)、血瘀質(zhì)(16.7%)、陽虛質(zhì)(8.7%)、陰虛質(zhì)(6.7%)、氣虛質(zhì) (6.0%)、氣郁質(zhì)(4.0%)、濕熱質(zhì)(4.0%)、特稟質(zhì)(4.0%)，觀察組中血瘀質(zhì)、對照組中平和質(zhì)的比例均較高(P<0.01)，得出“冠心病與非冠心病病人體質(zhì)差異顯著”的結(jié)論。祁若珂[8]調(diào)查了冠心病病人的體質(zhì)分布，得出“瘀血質(zhì)>氣虛質(zhì)>痰濕質(zhì)>陽虛質(zhì)>濕熱質(zhì)>陰虛質(zhì)>氣郁質(zhì)>平和質(zhì)>特稟質(zhì)”的結(jié)論，同時對亞健康人群的體質(zhì)分布進行研究，顯示為氣虛質(zhì)>痰濕質(zhì)>陽虛質(zhì)>氣郁質(zhì)>濕熱質(zhì)>瘀血質(zhì)>平和質(zhì)>陰虛質(zhì)>特稟質(zhì)，提出冠心病危險因素的防治也應(yīng)根據(jù)不同體質(zhì)特點進行。

4 體質(zhì)學說對冠心病防治的指導意義

《素問·四氣調(diào)神大論》曰 ：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”。體質(zhì)具有相對穩(wěn)定性、個體差異性及群體趨同性，它決定著疾病的易感性和傾向性，是疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的內(nèi)在因素，可以通過辨別體質(zhì)來獲得個體對于某種疾病的易感性，從而進行早期預(yù)防。除了“未病先防”，還可從調(diào)節(jié)體質(zhì)入手，“既病防變”，延緩疾病進程，從根本上防止復(fù)發(fā)，是中醫(yī)學“治未病”和“治病求本”學術(shù)思想的體現(xiàn)。在冠心病的治療過程中，各醫(yī)家注意到了體質(zhì)學說發(fā)揮的巨大作用，大多數(shù)人觀察到冠心病病人集中表現(xiàn)出氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)的體質(zhì)特點，在冠心病的治療以及預(yù)防過程中，根據(jù)病人不同的體質(zhì)，以“因人制宜”為原則，以“治病求本”為目的，采取補氣、活血、化痰祛濕等治療方法，辨證論治與體質(zhì)辨識相結(jié)合，明辨標本正邪緩急，細察氣血陰陽變化，扶正與祛邪兼顧，有利疾病的預(yù)防，延長疾病的穩(wěn)定期，減少病情復(fù)發(fā)。中醫(yī)的體質(zhì)學說為中醫(yī)藥防治冠心病策略提供了理論支持。

5 目前研究存在的不足及未來的工作方向

中醫(yī)體質(zhì)學說在冠心病防治中的研究尚處于發(fā)展階段，存在諸多不足：第一，缺乏體質(zhì)辨識的標準模型，各個醫(yī)家體質(zhì)分類方法不盡相同，觀察研究結(jié)果不具有可比性；第二，多數(shù)冠心病相關(guān)體質(zhì)研究僅僅停留在文獻整理或簡單的臨床觀察階段，缺乏高質(zhì)量的研究成果；第三，研究表觀現(xiàn)象較多，微觀領(lǐng)域探索研究尚少。未來應(yīng)在科學的研究方法基礎(chǔ)上，以中醫(yī)理論為指導，有計劃、有步驟地進行冠心病及易患人群大樣本的體質(zhì)調(diào)研，探索體質(zhì)分布、地域差異及相關(guān)內(nèi)在性聯(lián)系，通過實驗與臨床研究，探尋冠心病基因表達與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系，為體質(zhì)學說提供標準化、規(guī)范化的參考依據(jù)，不僅在冠心病的治療過程中發(fā)揮指導作用，更可通過體質(zhì)調(diào)節(jié)做到“未病先防”，充分發(fā)揮中醫(yī)學“治未病”的主導作用。

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