拘禁球囊技術治療冠狀動脈分叉病變的臨床療效

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冠狀動脈分叉病變一直是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術中難處理的病變類型，操作技術復雜，分叉病變占PCI術總量的15%左右。分支單純球囊擴張，對分支血管開口無明顯狹窄的病變療效較好[1-2]。但對分支血管口較大(直徑≥2.5 mm)，且口部有明顯狹窄的病變類型不能達到有效的治療目的。近年來，隨著多種分支病變介入技術及藥物洗脫支架(DES)應用，分支血管開口較大且嚴重狹窄病變的再狹窄率明顯改善。

Burzotta等[3]報道球囊預埋保護技術，并將該技術用于20例真分叉病變中，其中11例為無保護左主干；1例病人因邊支閉塞出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，而擴張預埋球囊恢復邊支血流，并最終實現(xiàn)對吻擴張，安全完成手術。本研究觀察拘禁球囊技術(JBT)治療冠狀動脈分叉病變的臨床療效。

1　資料與方法

1.1研究對象56例病人均經(jīng)冠狀動脈造影結果證實存在真性分叉病變，男41例，女15例；年齡35歲～78歲(59歲±12歲)；糖尿病21例，高血壓病26例，高脂血癥32例；吸煙29例；穩(wěn)定型心絞痛11例，不穩(wěn)定型心絞痛32例；急性ST段抬高型心肌梗死6例，非ST段抬高型心肌梗死7例。真性病變是指冠狀動脈病變同時累及主干及分支，且病變均導致冠狀動脈直徑狹窄≥50%，符合Lefevre分類法，均為TypeⅠ[4]，且分叉血管直徑均≥2.5 mm。

1.2研究方法

1.2.1術前及術后準備術前服用阿司匹林每日100 mg，氯吡格雷每日75 mg，阿托伐他汀每日40 mg口服，至少5 d，并同時給予低分子肝素皮下注射。術后即拔出橈動脈鞘，終身服用阿司匹林每日100 mg，并連續(xù)服用至少12個月氯吡格雷每日75 mg，囑病人控制危險因素，血壓、血糖、血脂。

1.2.2冠狀動脈造影經(jīng)橈動脈或股動脈行冠狀動脈造影檢查，采用定量冠狀動脈造影分析測量冠狀動脈參考血管直徑和病變血管節(jié)段直徑狹窄百分數(shù)(quantitative coronary angiography，QCA)。

1.2.3PCI術式術前常規(guī)根據(jù)病人體重經(jīng)橈動脈鞘推注普通肝素5 000 U～10 000 U，采用主支支架，邊支預埋球囊技術，選擇西羅莫司洗脫支架。分叉病變所在的冠狀動脈主支及分支分別植入指引導絲，根據(jù)主干病變情況進行或不進行球囊預擴張后，沿主干導絲送入支架，再沿邊支導絲送入球囊，并保證球囊近端Mark位于主支支架近端，即所謂“淺埋”，釋放主支支架，“jail”球囊，如邊支出現(xiàn)閉塞或嚴重受累，則將后擴張送入主干，擴張邊支球囊，打開閉塞邊支。主干支架出現(xiàn)變形，Rewire邊支，主干內(nèi)后擴囊對于主干支架進行后擴張，主干支架形狀得到矯正后完成對吻擴張，如未出現(xiàn)邊支明顯受累，可在主干支架釋放后，直接撤出預埋球囊。

1.2.4介入治療成功的判斷標準支架植入術后病變血管殘余狹窄<20%，急性心肌梗死冠狀的脈內(nèi)溶栓后冠狀動脈血流分級Ⅲ級，且無不良事件(心肌梗死、死亡、急診冠狀動脈搭橋術)等情況發(fā)生。

1.3隨訪病人出院后均進行門診或電話隨訪，記錄用藥情況、嚴重主要心血管事件(MACE)，包括急性心梗、急性冠狀動脈搭橋術、靶血管血運重建及死亡。要求病人12個月復查冠狀動脈造影，了解冠狀動脈血管及支架情況。

2　結　果

2.1冠狀動脈造影及PCI術治療情況56例均應用JBT技術完成PCI術，前降支及對角支分叉病變32例，回旋支與鈍圓支分叉病變13例，右冠及其分叉病變11例。植入DES103枚，置入支架長度：23.43 mm±4.39 mm；直徑：2.95 mm±0.62 mm；支架釋放壓力：13.68 atm±3.96 atm。完成血運重建51例，部分血運重建5例；2例病人邊支球囊擴張后出現(xiàn)邊支近端夾層表現(xiàn)，植入支架后復查造影未見夾層、血栓及殘余狹窄表現(xiàn)。所有病人在住院期間均無急性心血管事件。

2.2隨訪結果56例病人平均隨訪12個月，隨訪期間1例因術后3個月再次出現(xiàn)心絞痛，經(jīng)造影證實支架內(nèi)再狹窄，行靶血管血運重建；7例(13.0%)完成復查造影，未見原支架及邊支再狹窄。

3　討　論

冠狀動脈分叉病變是PCI術中的復雜、疑難問題，成功率低、術后再狹窄率高及術者曝光時間長是其常見問題，是介入醫(yī)師面臨的一個挑戰(zhàn)[5]。目前冠狀動脈分叉病變的介入治療策略以雙導絲技術為基礎，將導絲分別植入病變血管的主支及分支是治療的首要步驟。目前采用較多是分支鋼絲保護技術，即“Jailed導絲”技術，優(yōu)點：①分支內(nèi)的導絲改變主干和分支的角度，便于將主干內(nèi)的導絲調(diào)整入分支血管內(nèi)；②釋放主干支架后，分支血管仍保證通暢，大部分情況下分支血管可保證足夠的前向血流，即使分支血管閉塞，也可沿原分支血管內(nèi)保護導絲走形而確認分支開口再次開通。但該技術同樣存在缺陷：導絲斷裂，指引導管深坐并損傷血管及分支導絲前向過遠造成的損傷。而JBT技術可保證“Jailed導絲”優(yōu)點基礎上克服其不足之處。

Culotte術式是在20世紀90年代應用于臨床，可完全覆蓋分叉部位病變，但Chevalier等[6]應用Culotte術式進行金屬裸支架植入結果顯示成功率可達94%，但6個月靶血管再血管化治療率為42%，而再狹窄率高達56%。隨著藥物涂層支架的應用，Hoye等[7]報道23例Culotte術式應用DES治療24處冠脈病變病人，隨訪8個月，無支架內(nèi)血栓、無MACE發(fā)生，主支和邊支再狹窄率分別為18.8%和12.5%。

本研究選擇應用Culotte術式結合JBT技術處理分叉病變，為分叉病變的介入治療提供一種安全可行的方法，且邊支球囊均能順利撤出，若發(fā)生嚴重鈣化且彎曲的病變，建議使用新球囊預埋以保證手術安全順利進行，回撤邊支球囊時，在主干支架內(nèi)應用后擴囊低壓擴張技術避免指引導管深插損傷血管情況發(fā)生。

參考文獻：

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[2] Al Suwaidi J，Berger PB，Rihal CS，et al.Immediate and long-term outcome of intracoronary stent implantation for true bifurcation lesions[J].J Am Coll Cardiol，2000，35(4)：929-936.

[3] Burzotta F，Trani C，Sianos G.Jailed balloon protection：a new technique to avoid acute side-branch occlusion during provisional stenting os bifurcated lesion.Bench test report and first clinical experience[J].Eurolntervention，2010，5(7)：809-812.

[4] Lefevre T，Louvard Y，Morice MC，et al.Stenting of bifurcation lesion：classification，treatments and results[J].Catheter Cardiovase Interv，2000，49(3)：274-283.

[5] Al Suwaidi J.Yeh W，Cohen HA，et al.Immediate and one-year outcome in patients with coronary bifurcation lesions in the modern era(NHLBI dynamic registry)[J].Am J Cardiol，2001，87(10)：1139-1144.

[6] Checalier B，Glatt B，Royer T，et al.Plaeenlent of coronary stents in bifurcation lesions by the “Culotte” technique [J].Am J Cardiol，1998，82(8)：943-949.

[7] Hoye A，Yalrl rdieghem CA，Ong AT，et al.Pereutaneous therapy of bifurcation lesions with drug-eluting stent implantation：the Culotte technique revisited [J].Int J Cardiovase Intervent，2005，7(1)：36-40.