腔內(nèi)血管成形術(shù)治療Cockett綜合征的研究進(jìn)展

王國(guó)亮 陸煒 程國(guó)兵 李曉陽 蔣楠 王李華

Cockett綜合征又稱髂靜脈壓迫綜合征或May-Thurer綜合征，多發(fā)生于左側(cè)，也可見于右側(cè)及雙側(cè)，主要是指髂靜脈長(zhǎng)期受到前方髂動(dòng)脈和后方第5腰椎體的壓迫，逐漸出現(xiàn)管腔狹窄閉塞，進(jìn)而引起髂靜脈血液回流障礙的一系列臨床綜合征[1-2]。常見的臨床表現(xiàn)有急性下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）。Cockett綜合征的傳統(tǒng)治療方法包括抗凝治療、髂動(dòng)脈懸吊術(shù)、髂動(dòng)脈移位術(shù)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等，但療效均欠佳。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)血管成形術(shù)已成為Cockett綜合征首選的治療手段[3-4]。本文將圍繞Cockett綜合征發(fā)病機(jī)制、診斷以及腔內(nèi)血管成形術(shù)的應(yīng)用作一綜述。

1 Cockett綜合征的發(fā)病機(jī)制及臨床分期

Cockett綜合征的發(fā)現(xiàn)與認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了一個(gè)長(zhǎng)期的過程。1851年學(xué)者首次提出了左側(cè)DVT發(fā)生率高于右側(cè)，并發(fā)現(xiàn)部分患者的左髂總靜脈受到右髂總動(dòng)脈的壓迫[5-6]。1906—1908年學(xué)者在107例尸體解剖中發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈受壓的發(fā)生率明顯高于右髂總靜脈，左髂總靜脈受壓的發(fā)生率高達(dá)29.9%，而右髂總靜脈僅為2.8%，并發(fā)現(xiàn)左下肢CVI及DVT發(fā)生率均明顯高于右側(cè)[7]。1965年學(xué)者詳細(xì)描述了髂靜脈受壓的病理基礎(chǔ)及臨床表現(xiàn)，進(jìn)一步闡明了髂靜脈受壓的發(fā)病機(jī)制[8]。針對(duì)Cockett綜合征的發(fā)病機(jī)制，目前公認(rèn)的是由于左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈與第5腰椎體之間，長(zhǎng)期受到動(dòng)脈搏動(dòng)的反復(fù)刺激而導(dǎo)致髂靜脈局限性內(nèi)膜增厚與腔內(nèi)粘連帶、內(nèi)膜蹼形成，同時(shí)左髂靜脈與下腔靜脈間的夾角較大，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致左下肢靜脈回流障礙、血流瘀滯、受壓局部靜脈內(nèi)膜缺氧而引起血管壁損傷，最終引起左下肢靜脈高壓[9-10]。而下肢靜脈高壓是CVI及DVT形成的重要因素，持續(xù)增加的靜脈壓傳遞至微循環(huán)導(dǎo)致毛細(xì)血管跨壁壓增高、血管床變形、內(nèi)皮間隙增寬、通透性增高，進(jìn)而引起組織間隙液體、代謝產(chǎn)物等聚積以及局部血液循環(huán)障礙，誘發(fā)慢性炎癥反應(yīng)及靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使下肢水腫和皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變，最終引發(fā)潰瘍或DVT[11]。

目前臨床上Cockett綜合征可分為3期。第1期為髂靜脈受機(jī)械性壓迫，無側(cè)支循環(huán)開放，無靜脈回流障礙等臨床表現(xiàn)；第2期為髂靜脈長(zhǎng)期受壓后血管發(fā)生重構(gòu)，以形成棘狀物為特征；如果有DVT及下肢CVI相關(guān)臨床表現(xiàn)則為第3期[12-13]。

2 Cockett綜合征的診斷

2.1 彩色多普勒超聲 雖然彩色多普勒超聲診斷下肢DVT的靈敏度高達(dá)97%，但它對(duì)腹股溝平面以上區(qū)域靈敏度下降，不能準(zhǔn)確地檢測(cè)出左髂靜脈受壓的嚴(yán)重程度[14]。

2.2 血管內(nèi)超聲 血管內(nèi)超聲對(duì)血管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)改變的診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)。它能直接觀察血管壁形態(tài)，評(píng)估血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，有助于Cockett綜合征的診斷以及治療方式的選擇。同時(shí)，血管內(nèi)超聲還可以指導(dǎo)血管腔內(nèi)成形術(shù)的開展，有助于支架定位、支架直徑選擇以及支架貼壁性的評(píng)估[15]。

2.3 靜脈螺旋CT 靳松等[16]發(fā)現(xiàn)靜脈螺旋CT對(duì)Cockett綜合征的診斷率為75%。Cockett綜合征在靜脈螺旋CT下可表現(xiàn)為：（1）髂靜脈明顯受壓時(shí)，可見前后徑變窄，橫徑增寬，可伴有側(cè)支靜脈形成；（2）繼發(fā)髂靜脈血栓時(shí)，可見靜脈內(nèi)充盈缺損；（3）髂靜脈完全閉塞時(shí)，可見大量側(cè)支循環(huán)形成，對(duì)側(cè)髂靜脈明顯充盈。對(duì)于合并DVT患者，同時(shí)在動(dòng)脈期行肺動(dòng)脈CT血管造影可了解是否伴有肺栓塞[17]。

2.4 磁共振血管造影 磁共振血管造影在Cockett綜合征診斷中的應(yīng)用較少。國(guó)外學(xué)者僅將磁共振血管造影作為Cockett綜合征的參考標(biāo)準(zhǔn)，它可以準(zhǔn)確評(píng)估側(cè)支循環(huán)的范圍，有助于Cockett綜合征的診斷[18]。

2.5 靜脈造影及靜脈腔內(nèi)測(cè)壓 靜脈造影是Cockett綜合征診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接顯示出髂靜脈受壓的嚴(yán)重程度、周圍側(cè)支循環(huán)情況以及髂靜脈內(nèi)的壓力梯度。正常人髂靜脈與下腔靜脈之間不存在壓力差，而在髂靜脈受壓時(shí)，靜息狀態(tài)下近、遠(yuǎn)端壓力梯度可＞2mmHg，運(yùn)動(dòng)時(shí)壓力梯度可＞3mmHg。然而，有學(xué)者指出壓力差并不能作為評(píng)價(jià)髂靜脈受壓嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)楫?dāng)髂靜脈受壓嚴(yán)重時(shí)，大量側(cè)支血管開放，測(cè)量結(jié)果常常達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，因此認(rèn)為壓力差僅可作為Cockett綜合征診斷的參考條件[19]。

3 腔內(nèi)血管成形術(shù)在Cockett綜合征中的應(yīng)用

3.1 手術(shù)指征 腔內(nèi)血管成形術(shù)的指征目前國(guó)內(nèi)外尚存爭(zhēng)議。一般認(rèn)為Cockett綜合征介入治療指征包括：（1）靜脈造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄程度＞50%，并伴有CVI癥狀；（2）狹窄兩端靜息壓力差＞2mmHg或活動(dòng)壓力差＞3mmHg；（3）腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)髂靜脈存在＞50%的狹窄或隔膜；（4）狹窄的遠(yuǎn)端大量側(cè)支血管開放[19－20]。

3.2 治療現(xiàn)狀 腔內(nèi)血管成形術(shù)治療Cockett綜合征的早中期療效明顯，其創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，是目前Cockett綜合征首選的治療方案[21]。但是腔內(nèi)血管成形術(shù)治療Cockett綜合征合并CVI患者，其瓣膜功能不全的嚴(yán)重程度與術(shù)后癥狀緩解程度有密切關(guān)系。2000年Oderich等[22]回顧性分析4 024例CVI患者，發(fā)現(xiàn)879例患者938條肢體中存在不同程度的髂靜脈狹窄閉塞，排除合并DVT后遺癥，發(fā)現(xiàn)319例患者332條肢體中有151條肢體合并靜脈反流；對(duì)所有髂靜脈狹窄閉塞患者行球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)，未對(duì)反流作特殊處理，術(shù)后隨訪2.5年發(fā)現(xiàn)合并靜脈反流與無反流患者的肢體疼痛緩解率分別為77%和82%，腫脹緩解率為47%和52%，潰瘍愈合率為67%和76%。

目前公認(rèn)髂靜脈狹窄閉塞是DVT的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于DVT合并Cockett綜合征的患者，腔內(nèi)血管成形術(shù)聯(lián)合溶栓治療可明顯改善預(yù)后。有學(xué)者對(duì)Cockett綜合征合并急性DVT患者行經(jīng)腘靜脈導(dǎo)管溶栓聯(lián)合球囊擴(kuò)張和（或）支架成形術(shù)，取得了良好的中遠(yuǎn)期通暢率[23－24]。Raffini等[25]綜合分析 112 例行導(dǎo)管溶栓聯(lián)合支架植入術(shù)的Cockett綜合征患者，術(shù)后1年通暢率達(dá)92%，2年為79%。我國(guó)2012年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》明確指出，對(duì)于溶栓后造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄＞50%，建議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)[26]。

3.3 存在的不足 目前認(rèn)為腔內(nèi)血管成形術(shù)治療Cockett綜合征有效，但仍存在一些不足。首先，腔內(nèi)血管成形術(shù)治療未合并DVT的Cockett綜合征患者遠(yuǎn)期通暢率尚不清楚[20]。此外，部分靜脈瓣膜中重度功能不全的患者，采取腔內(nèi)血管成形術(shù)治療可能會(huì)使部分患者癥狀較前加重[11,16,27]。日本一項(xiàng)研究表明，因Cockett綜合征引起的CVI及DVT患者中有83%接受血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張和（或）支架成形術(shù)治療，術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)有2.9%出現(xiàn)DVT復(fù)發(fā)，5.7%需再行球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)治療，部分患者出現(xiàn)CVI相關(guān)癥狀[28]；Cockett綜合征合并CVI患者行血管腔內(nèi)治療后隨訪6個(gè)月，80%的患者下肢CVI癥狀得到改善；但有2.9%的患者癥狀較前加重，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)這部分患者瓣膜功能不全程度較其他患者嚴(yán)重[28]。雖然腔內(nèi)介入治療早中期有效率為75%～90%，但遠(yuǎn)期效果未知；在行腔內(nèi)血管成形術(shù)的患者中，10%～15%的患者髂靜脈壓迫相關(guān)癥狀不但沒有改善，反而加重[29]。目前，雖然腔內(nèi)血管成形術(shù)治療Cockett綜合征的近期療效明顯，但介入治療指征缺乏對(duì)瓣膜功能及血流動(dòng)力學(xué)影響因素的詳細(xì)評(píng)估[30－32]。對(duì)于Cockett綜合征伴有瓣膜功能中重度不全的患者，早期行腔內(nèi)血管成形術(shù)的療效尚不明確[29]。

Cockett綜合征可引起下肢靜脈高壓和血流動(dòng)力學(xué)紊亂[11,27]。因此治療的目的是減輕下肢靜脈高壓和改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂[33]。雖然血管腔內(nèi)成形術(shù)的總體療效令人滿意，但目前國(guó)內(nèi)外尚未統(tǒng)一指征。瓣膜功能不全的嚴(yán)重程度是影響血流動(dòng)力學(xué)和靜脈高壓的重要因素，同時(shí)筆者在臨床實(shí)際工作中觀察到，部分Cockett綜合征伴靜脈瓣膜中重度不全的患者行腔內(nèi)血管成形術(shù)后，CVI相關(guān)癥狀不減輕反而加重。針對(duì)這一現(xiàn)象，我們了解到Cockett綜合征血流動(dòng)力學(xué)的研究集中在平臥位，而站立位患者受瓣膜功能障礙及血流自身重力的影響更為復(fù)雜，Cockett綜合征患者行腔內(nèi)血管成形術(shù)后，站立位患者踝部大隱靜脈壓力、股靜脈血流速度等血流動(dòng)力學(xué)因素和髂靜脈狹窄程度、下肢深靜脈瓣膜功能不全程度等發(fā)揮了怎樣作用尚不明確，這也是Cockett綜合征血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步研究的方向，手術(shù)前后作仔細(xì)評(píng)估可能有助于治療方案的選擇。因此，有必要從患者平臥位及站立位2個(gè)方面的血流動(dòng)力學(xué)及靜脈壓力等客觀指標(biāo)進(jìn)行研究，更準(zhǔn)確地把握手術(shù)指征，這對(duì)提高手術(shù)療效具有重要意義。

4 小結(jié)

隨著診療技術(shù)的不斷提高，Cockett綜合征受到越來越多的重視。目前對(duì)Cockett綜合征合并DVT及CVI的患者，一般根據(jù)患者癥狀及髂靜脈狹窄程度判斷是否選擇血管腔內(nèi)成形術(shù)。然而，術(shù)前靜脈瓣膜功能中重度不全的患者接受血管腔內(nèi)成形術(shù)后，有相當(dāng)部分的患者癥狀不緩解，反而加重。目前臨床上對(duì)這部分Cockett綜合征患者特別是術(shù)前站立位血流動(dòng)力學(xué)因素及瓣膜功能評(píng)估不足，其術(shù)后療效往往較差。因此，有必要從Cockett綜合征發(fā)病機(jī)制出發(fā)，進(jìn)一步深入研究手術(shù)前后不同體位下肢靜脈高壓和血流動(dòng)力學(xué)紊亂的變化，在客觀評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)及瓣膜功能的基礎(chǔ)上，輔助判斷血管腔內(nèi)成形術(shù)的應(yīng)用指征，使其在Cockett綜合征的治療中得到更好的應(yīng)用。

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