超聲內(nèi)鏡在異位胰腺診治中的應(yīng)用

趙飛 楊建民 徐啟順

異位胰腺是指發(fā)生在正常胰腺位置以外，與胰腺組織無解剖及血管聯(lián)系的孤立胰腺組織，因其癥狀不典型，易發(fā)生誤診。筆者對(duì)本院經(jīng)內(nèi)鏡或外科手術(shù)切除后病理證實(shí)的45例異位胰腺患者的超聲內(nèi)鏡（EUS）表現(xiàn)及內(nèi)鏡下治療作一報(bào)道，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)異位胰腺的認(rèn)識(shí)及內(nèi)鏡下診療水平。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2008年1月至2016年12月在本院經(jīng)內(nèi)鏡或外科手術(shù)切除后病理確診為異位胰腺的45例患者為研究對(duì)象，其中男 24 例，女 21 例；年齡 23～79（52±14）歲。本組異位胰腺均為單發(fā)，最大直徑為4cm；發(fā)生部位：胃竇部18例，空腸11例，胃體部8例，十二指腸4例，胃角1例，腹主動(dòng)脈旁1例，賁門部1例，大網(wǎng)膜1例。

1.2 EUS檢查 使用Olympus GIF－UM 2000和Olympus UM－DP20微探頭，超聲探頭頻率為5～20MHz，應(yīng)用水囊法+脫氣水充盈法進(jìn)行超聲探查。記錄病灶超聲圖像的起源層次、病變大小、邊界和回聲性質(zhì)。部分患者為手術(shù)病理檢查中的意外發(fā)現(xiàn)。

2 結(jié)果

在常規(guī)胃鏡及EUS發(fā)現(xiàn)黏膜下病變后行內(nèi)鏡治療的異位胰腺患者20例，其中19例行EUS檢查，1例診斷為異位胰腺，其余均診斷為黏膜下病變；EUS下，起源于第2～3層胃壁10例，涉及第4層胃壁2例，起源于第1層胃壁2例，起源于第4層胃壁5例；表現(xiàn)為高回聲7例，低回聲8例，中等回聲2例，混合回聲2例。2例患者表現(xiàn)為隆起表面有凹陷，見圖1－2。3例被EUS誤診，考慮胃息肉1例、間質(zhì)瘤2例，但病理檢查結(jié)果均確診為異位胰腺。1例術(shù)前超聲考慮間質(zhì)瘤，行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）剝離困難，改行雙鏡聯(lián)合黏膜下腫物切除術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果提示異位胰腺。2例行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR），1例完整切除，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生；1例術(shù)前超聲提示病變起源于黏膜固有層，但術(shù)中切除黏膜后，發(fā)現(xiàn)病變位于黏膜下深層，不能完全切除，后取活檢組織1塊，病理檢查結(jié)果提示異位胰腺。其余18例均行ESD，均完整切除；術(shù)中出現(xiàn)少量出血3例，予以氬氣刀電凝法（APC）或鈦夾處理后血止；術(shù)后發(fā)生感染1例，予以抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

因其他疾病手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，或?qū)κ中g(shù)標(biāo)本作病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的異位胰腺患者25例，其中因胃癌行開腹手術(shù)或腹腔鏡胃癌根治術(shù)發(fā)現(xiàn)13例，十二指腸腫塊切除術(shù)1例，胰十二指腸切除術(shù)2例，食管癌根治術(shù)1例，結(jié)直腸癌根治術(shù)2例，剖腹探查術(shù)2例，胃腫物局部切除術(shù)1例，肝癌部分切除術(shù)2例。異位胰腺病變多發(fā)現(xiàn)于空腸段，有些病變被誤為淋巴結(jié)而切除；在病理檢查時(shí)，除發(fā)現(xiàn)主要病變外，還發(fā)現(xiàn)切緣或切除的組織中有異位胰腺，是意外發(fā)現(xiàn)的生理性變異。

圖1 胃竇大彎側(cè)隆起性病變及EUS表現(xiàn)（a：表面可見開口樣凹陷；b：病變起源于超聲第3層，呈均質(zhì)等回聲至稍高回聲改變）

圖2 胃竇大彎側(cè)隆起性病變及EUS表現(xiàn)（a：頂部臍樣凹陷，表面光滑；b：病變起源于超聲第2～3層，呈均質(zhì)等回聲至稍低回聲改變）

3 討論

異位胰腺的發(fā)生率僅次于間質(zhì)瘤的黏膜下病變，很少惡變。其發(fā)病機(jī)制可能與胚胎期胰腺組織的異常遷移有關(guān)，但確切的胚胎學(xué)機(jī)制尚不清楚[1]。異位胰腺一般好發(fā)于30～50歲；男女比為2∶1；最常見的發(fā)生部位是胃，以胃竇部多見，十二指腸、空腸次之，也可發(fā)生在膽囊、膽總管、脾臟、網(wǎng)膜、腸系膜、縱隔等部位[2]。本文45例異位胰腺患者主要發(fā)生于胃竇，與以上文獻(xiàn)報(bào)道相符。既往認(rèn)為異位胰腺不發(fā)生于結(jié)腸，但Abraham等[3]在結(jié)腸中發(fā)現(xiàn)了異位胰腺組織。異位胰腺的臨床表現(xiàn)不典型，可表現(xiàn)為腹脹、腹痛、反酸、消化不良等癥狀。本文20例患者均表現(xiàn)為不典型的消化道癥狀，均在內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，但目前關(guān)于這些癥狀與異位胰腺的關(guān)系尚不明確，少數(shù)患者有出血、胃腸道梗阻、黃疸、腸套疊等癥狀。按照病變位置、大小、性質(zhì)等，異位胰腺可分為潰瘍型、腫瘤型、出血型、梗阻型、憩室型、隱匿型[4]。異位胰腺很少發(fā)生惡變，但仍有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]。

過去認(rèn)為手術(shù)探查、術(shù)中病理檢查是診斷異位胰腺的重要手段。但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，特別是EUS技術(shù)，使大部分異位胰腺在術(shù)前得以診斷，并可行內(nèi)鏡下治療，從而避免了不必要的外科手術(shù)。EUS可以清楚顯示消化道管壁各層結(jié)構(gòu)、病變起源及性質(zhì)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道EUS診斷異位胰腺與組織病理學(xué)結(jié)果的符合率達(dá)85.7%，利用EUS行細(xì)針穿刺活檢術(shù)的確診率則更高[6－8]。EUS下，異位胰腺的典型表現(xiàn)是臍樣隆起凹陷性病變，它們大多起源于黏膜下層，內(nèi)部呈現(xiàn)出不均勻低回聲或混合回聲，有些可以看到腺管開口和管腔樣結(jié)構(gòu)[3,8]。本文20例在內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的異位胰腺患者除1例外，其余19例均行EUS檢查。其中1例EUS診斷為異位胰腺，其余均診斷為黏膜下病變；這可能與內(nèi)鏡醫(yī)生診斷較為保守有關(guān)。當(dāng)然，對(duì)于有些不典型的病例，EUS也會(huì)出現(xiàn)誤診，最常見的是胃間質(zhì)瘤。胃間質(zhì)瘤多為胃體或胃底單發(fā)病灶，呈圓形、橢圓形腫塊，表面黏膜光滑，與周圍黏膜色澤一致，EUS多提示起源于黏膜肌層或固有肌層，呈均勻低回聲；但異位胰腺多表現(xiàn)為不均勻低回聲。本文內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的異位胰腺患者中有2例EUS診斷為間質(zhì)瘤，1例起源于黏膜肌層、1例起源于固有肌層，均表現(xiàn)為不均勻回聲。因此EUS發(fā)現(xiàn)病灶起源于黏膜肌層或固有肌層且內(nèi)部回聲欠均勻時(shí)，要排除異位胰腺的可能性[9－10]。

目前臨床上關(guān)于異位胰腺的治療仍存在分歧。大部分學(xué)者認(rèn)為異位胰腺若無明顯臨床癥狀，可隨訪觀察；如果病變較大，癥狀明顯，可考慮內(nèi)鏡或手術(shù)切除。已有文獻(xiàn)比較EMR與ESD治療有癥狀的異位胰腺患者的效果，大部分認(rèn)為EMR操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥發(fā)生率低，但完整切除術(shù)較低；ESD的完整切除術(shù)較EMR高，但操作難度大、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥也較多[11－12]。本文有2例行EMR，1例未完整切除，無并發(fā)癥發(fā)生；18例行ESD，均完整切除，2例術(shù)中出血，1例術(shù)后感染。筆者認(rèn)為對(duì)于無癥狀的異位胰腺患者，可以隨訪觀察；對(duì)于有癥狀且位于黏膜下層以上、較小的異位胰腺可以考慮行EMR；對(duì)于有癥狀且位于黏膜下層之下、較大的或位于固有肌層的異位胰腺需行ESD。若病灶累及固有肌層，剝離病變極易穿孔，但仍可行內(nèi)鏡縫合；若內(nèi)鏡縫合困難，則需外科介入。

綜述所述，異位胰腺在臨床上并不少見，其臨床表現(xiàn)不典型。EUS對(duì)異位胰腺的診斷具有一定的意義，在決定下一步治療方案中也起著重要作用。對(duì)于有癥狀的異位胰腺患者，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療如EMR、ESD等安全、有效。

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