兒童陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的臨床治療觀察

鄧?yán)杳?李君

（成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院 四川 成都 610213）

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是一種異質(zhì)性的心律失常，由心房和（或）房室結(jié)的組織引發(fā)和維持[1]，在兒童期較為常見(jiàn)，一般心率在160～300次/min，常屬于急重癥，如不及時(shí)處理可發(fā)生心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥，甚至可危及患兒生命[2]，重視兒童PSVT的診治，及早轉(zhuǎn)律，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有著重要意義。本文回顧性分析我院收治PSVT患兒65例的臨床資料，以進(jìn)一步提高PSVT臨床診治水平，現(xiàn)將情況報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2016年12月，我院兒科收治PSVT患兒65例，其中男34例、女31例；發(fā)病年齡6月～14歲，平均5.87歲；發(fā)作時(shí)間8min～3d，平均5.62h；發(fā)作頻次：發(fā)作1次12例（18.46%）、2次15例（23.08%）、3次及以上38例（58.46%）。排除：（1）心肌炎、心肌病、電解質(zhì)紊亂、藥物和中毒等伴心動(dòng)過(guò)速病例；（2）出院后1月、3月、6月隨訪缺失及資料不完整的病例。

1.2 臨床資料

所選病例入院后行心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、電生理檢查均符合室上性心動(dòng)過(guò)速診斷[3]，心室率180～296次/min，有典型心電圖改變R-R間期均齊，QRS波形正常，部分病例可見(jiàn)逆行P波，ST-T可呈缺血樣改變。體格檢查心律規(guī)則、勻齊，心率強(qiáng)度一致。詢問(wèn)病史入院前伴以下癥狀及體征：胸悶、心悸、面色蒼白、頭暈、煩躁不安、食欲差、暈厥等，入院后部分癥狀、體征已經(jīng)消失。通過(guò)收集病史、體格檢查后，再根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行胸片、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、血清監(jiān)測(cè)相關(guān)數(shù)值檢查。65例患兒按電生理機(jī)制分為房室結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速34例、房室折返心動(dòng)過(guò)速31例；其中預(yù)激綜合征8例、左室假腱索4例、卵圓孔未閉5例、心肌炎4例，瓣膜反流3例；通過(guò)ECG檢測(cè)均符合PSVT，其中8例ST-T改變，8例有預(yù)激綜合征，4例有房性期前收縮，2例有房室傳導(dǎo)阻滯，1例有右心室肥大；生化檢測(cè)CK-MB增高17例，肌鈣蛋白升高2例；X線檢查5例出現(xiàn)支氣管感染、1例肺部感染、1例心影增大。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)處理 患兒入院后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜、建立靜脈通道，協(xié)助檢查完善診斷，密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化。

1.3.2 手法復(fù)律 通過(guò)按壓眼球、頸動(dòng)脈竇或刺激咽喉部、瓦式呼吸等手法，興奮迷走神經(jīng)，以期復(fù)律。

1.3.3 藥物治療 根據(jù)心律失常發(fā)作類型、心功能狀態(tài)先選用單藥復(fù)律，如效果不佳再聯(lián)合用藥。常用藥物有：普羅帕酮（心律平）1～2mg/kg/次加入5%葡萄糖10～20ml緩慢靜脈推注，20min后無(wú)效重復(fù)1次，但不超出3次；三磷酸腺苷(ATP)初始劑量0.2～0.3mg/kg快速靜脈推注，如無(wú)效，3min后可重復(fù)使用1次；胺碘酮5mg/kg/次靜脈推注（≤3次），隨后5mg/kg/d靜脈持續(xù)維持，同時(shí)口服胺碘酮維持濃度1.30～2.06μmol/L效果更佳[4]；維拉帕米（異搏定）0.1～0.2mg/kg加入10%GS緩慢推注，無(wú)效30min后可重復(fù)1次；合并心功能不全或心源性休克，如果電解質(zhì)正常，可用西地蘭0.02～0.04mg/kg靜脈推注復(fù)律，其后口服地高辛維持，心功能好轉(zhuǎn)后口服美托洛爾，預(yù)防復(fù)發(fā)。

1.3.4 電生理治療 當(dāng)藥物治療不能快速終止PSVT，或PSVT經(jīng)藥物終止后，反復(fù)發(fā)作，可采用同步直流電擊復(fù)律，主要用于并發(fā)心力衰竭/心源性休克或心電圖顯示寬大QRS波不易與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別者，電能量0.5～1J/S.Kg，如未復(fù)律，可加大量重復(fù)點(diǎn)擊，一般不超過(guò)3次。也可采取食道調(diào)搏術(shù)終止PSVT，再使用抗心律失常藥物預(yù)防。經(jīng)藥物及食道調(diào)搏術(shù)不能終止，或頻繁發(fā)作者，屬于難治性PSVT，射頻消融是治療PSVT最有效手段[5]。

2.結(jié)果

65例PSVT患兒入院后詢問(wèn)病史，通過(guò)心電圖檢查明確診斷57例（87.69%）、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖診斷5例（7.69%）、食道調(diào)搏術(shù)檢查確診3例（4.62%）。65例患兒藥物治療復(fù)律62例（95.38%），其中43例單藥復(fù)律（其中單藥重復(fù)使用14例）、聯(lián)合2種用藥12例、聯(lián)合3種及以上用藥7例，電生理復(fù)律2例（3.08%），1例（1.54%）進(jìn)行了射頻消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律。隨訪65例PSVT患兒6月無(wú)復(fù)發(fā)。

3.討論

室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）是小兒最常見(jiàn)的快速心律失常，其發(fā)病率為1/100～1/250[6]，臨床可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作。正常心臟的節(jié)律性收縮和舒張取決于適當(dāng)?shù)男募‰娀顒?dòng)，兒童發(fā)生PSVT大部分由折返機(jī)制所致，其中房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速最為常見(jiàn)，兒童病程多為良性，并具有局限性，在實(shí)際生活中運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)可以誘發(fā)或加重患兒病情，影響其身心發(fā)育，心律失常負(fù)荷過(guò)重可導(dǎo)致心室擴(kuò)大、心功能不全[7]。PSVT發(fā)作使心排出量及腦血流量銳減或心動(dòng)過(guò)速猝然終止、竇房結(jié)未能及時(shí)恢復(fù)自律性導(dǎo)致心搏停頓，則可發(fā)生暈厥及心力衰竭[8]，因此懷疑PSVT發(fā)作應(yīng)及早完善心電圖檢查，必要時(shí)通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖及食道調(diào)完成診斷，PSVT患兒及早診斷可防止暈厥、心力衰竭等惡性事件發(fā)生。發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速應(yīng)盡早明確診斷以采取有效措施治療。

由于兒童全身各系統(tǒng)器官的結(jié)構(gòu)及功能發(fā)育不成熟，選擇心律失常藥物范圍受到限制，加之?huà)胗變貉芡肥芟蓿呐K小電生理治療困難大，且家長(zhǎng)不易接受，因此臨床常首選藥物治療PSVT。我們先采取單藥普羅帕酮、ATP、維拉帕米、胺碘酮及美托洛爾等用于快速室室上性心律失?；純?，但在臨床治療過(guò)程中，要防止負(fù)性肌力所致心跳驟停，甚至猝死，因此用藥之前要備好復(fù)蘇器械及急救藥品。 如有心功能受損可用洋地黃藥物，但旁道前傳或伴有房顫、房撲的PSVT禁用[4]。普羅帕酮屬于高效、廣譜抗心律失常藥物，具有抑制心肌細(xì)胞的鈉通道，延長(zhǎng)心房、房室結(jié)、房室旁路和心室不應(yīng)期，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)及旁路下傳，從而抑制自律性，但要注意視力模糊和胃腸道副作用；有明顯心功能不全或傳導(dǎo)阻滯者禁忌。ATP屬于腺苷類藥物，靜脈注射興奮迷走神經(jīng)，并有鈣通道拮抗劑作用，有較強(qiáng)的抑制房室傳導(dǎo)而終止發(fā)作，療效迅速確切，副作用可產(chǎn)生瞬間心律失常，嚴(yán)重時(shí)能致心臟驟停，導(dǎo)致阿斯綜合征發(fā)作；有傳導(dǎo)阻滯及竇房結(jié)功能不全者慎用。胺碘酮屬于鉀通道阻滯劑，延長(zhǎng)動(dòng)作電位；維拉帕米為鈣通道阻滯劑，對(duì)房室結(jié)內(nèi)折返PSVT效果好，對(duì)異位起搏點(diǎn)所致PSVT療效差，但新生兒及小嬰兒可致低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心臟驟停及死亡，1歲以內(nèi)嬰兒及ECG診斷不明確的不選擇此藥[9]；逆?zhèn)餍头渴遗缘勒鄯敌膭?dòng)過(guò)速不易使用。洋地黃可減慢房室傳導(dǎo)，可以起到復(fù)律或控制心室律的作用。

對(duì)于藥物療效不佳或出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變者可行食道調(diào)搏，是一種無(wú)創(chuàng)性的臨床電生理診治技術(shù)，是利用食管與心房解剖上的緊鄰關(guān)系，將電極放置在食管內(nèi)發(fā)放電脈沖刺激左心房，并使其除極，既可誘PSVT，揭示其發(fā)生的機(jī)制，又可終止PSVT。對(duì)于有癥狀或因室性心律失常而導(dǎo)致心功能不全或藥物不能耐受的患兒（藥物效果不佳或不良反應(yīng)不耐受），射頻消融是一種有效的理想治療手段和方法[10-11]，并可避免抗心律失常藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)。本組65例患兒藥物治療有效達(dá)62例，電生理復(fù)律2例，1例進(jìn)行了射頻消融術(shù)治療后復(fù)律。

通過(guò)臨床治療觀察，兒童PVST發(fā)作應(yīng)及早診斷，首選手法刺激興奮迷走神經(jīng)以期復(fù)律，無(wú)效后可選用藥物治療，藥物療效不佳或出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變者可行食道調(diào)搏，對(duì)反復(fù)發(fā)作影響生活、學(xué)業(yè)的患兒，應(yīng)予射頻消融術(shù)進(jìn)行根治。

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