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    低位直腸癌患者保肛術(shù)后腹瀉的治療及護(hù)理

    2018-01-16 05:08:18倪鵬宋巖劉衛(wèi)霞黃寶俊徐惠綿王振寧那迪
    關(guān)鍵詞:保肛低位膿毒癥

    倪鵬,宋巖,劉衛(wèi)霞,黃寶俊,徐惠綿,王振寧,那迪

    (中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 1. 附屬第一醫(yī)院腫瘤外科,沈陽(yáng) 110001; 2. 附屬盛京醫(yī)院耳鼻喉科,沈陽(yáng) 110004)

    近年來(lái),隨著外科醫(yī)生手術(shù)技能的提高及綜合治療手段的應(yīng)用,直腸癌保肛率已經(jīng)達(dá)到80%以上。然而,保肛手術(shù)后高達(dá)90%的患者可能出現(xiàn)不同程度的腸道功能障礙[1]。直腸保肛術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥以頑固性腹瀉、腹脹等為主要常見癥狀,尤其是低位直腸癌患者,由于肛門距離手術(shù)位置較近,術(shù)后直腸受到刺激,腹瀉更為多見。危重患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為每日排便數(shù)次到數(shù)十次不等,呈水樣便,排便量增加,伴隨腹脹、腹痛,腸鳴音亢進(jìn),少數(shù)患者病情進(jìn)展十分迅速,如果不能及時(shí)糾正,可能引發(fā)腸源性膿毒癥,甚至膿毒癥休克和多器官功能衰竭[2-3]。長(zhǎng)期以來(lái),外科更多地注重腫瘤的規(guī)范化治療、手術(shù)技術(shù)與生存率等,對(duì)術(shù)后排便功能的恢復(fù)以及腸道微生態(tài)環(huán)境關(guān)注不夠。因此,分析低位直腸癌保肛術(shù)后腹瀉的相關(guān)因素,給予相應(yīng)的治療及干預(yù)措施,具有十分重要的意義[4]。本文對(duì)2013年至2014年于我院胃腸腫瘤外科行低位直腸癌保肛術(shù)的患者進(jìn)行調(diào)查,選取發(fā)生術(shù)后腹瀉的患者作為研究對(duì)象,納入符合研究條件的39例患者,結(jié)合相關(guān)影響因素進(jìn)行探討和分析,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 材料與方法

    1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

    (1) 病理確診為直腸腺癌,并且之前未接受其他手術(shù)及新輔助治療; (2) 未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移; (3)無(wú)精神疾病史; (4) 無(wú)其他消化系統(tǒng)疾??; (5) 無(wú)嚴(yán)重器官衰竭; (6) 手術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)開腹D2直腸前切除術(shù)。

    1.2 判斷腹瀉的標(biāo)準(zhǔn)

    正常人排便一般每日2~3次或者每2~3日1次,糞便成型且不含其他異常成分(未消化的食物、黏液等)。排便次數(shù)多于平時(shí),糞質(zhì)稀薄,容量及水分增加,并且糞便中含有異常成分,則定義該患者發(fā)生了腹瀉。成年人無(wú)論排便次數(shù)多少,一日排便量超過(guò)200 mL,則定義為腹瀉。

    1.3 觀察指標(biāo)

    由于低位直腸癌患者術(shù)后更易發(fā)生腹瀉,因此回顧性分析低位直腸癌保肛術(shù)后腹瀉的患者術(shù)前便常規(guī)、便涂片等檢查結(jié)果。在護(hù)理干預(yù)前階段和護(hù)理干預(yù)后階段觀察腹瀉患者的平均排便次數(shù)、排便量和腹瀉恢復(fù)情況。具體護(hù)理干預(yù)措施如下:

    1.3.1 一般護(hù)理措施:仔細(xì)觀察術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)及生命體征,記錄排便的次數(shù)、顏色、量及性狀。重視早期發(fā)現(xiàn),當(dāng)出現(xiàn)大便異常時(shí)立即通知醫(yī)生,監(jiān)測(cè)患者的血生化檢查結(jié)果、便常規(guī)、便涂片檢查,評(píng)估有無(wú)水、電解質(zhì)及腸道菌群紊亂。

    1.3.2 藥物治療:如懷疑出現(xiàn)腸道致病菌感染、腸道菌群失調(diào),遵醫(yī)囑口服甲硝唑每日3~4次,每次250 mg,直至排便正常3 d;重癥者可選用萬(wàn)古霉素,每日4次,每次125~500 mg。停用廣譜抗生素,改用窄譜或完全停用抗生素;止瀉劑鹽酸洛哌丁胺,首劑4 mg,以后每腹瀉一次再服2 mg,直到腹瀉停止;或用腸道微生態(tài)制劑,地衣芽胞桿菌活菌顆粒每日3次,每次500 mg;枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊 (美常安)每日3次,每次500 mg。

    1.3.3 心理護(hù)理:直腸癌保肛術(shù)后,患者及家屬通常對(duì)保肛后并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足,盲目樂(lè)觀,對(duì)保肛后出現(xiàn)便次增多、腹瀉、排便控制力弱等沒(méi)有心理預(yù)期,一旦發(fā)生上述并發(fā)癥,容易產(chǎn)生焦躁、消極等心理。醫(yī)護(hù)人員必須充分地向患者解釋出現(xiàn)大便次數(shù)增多的原因,耐心向患者解釋其為暫時(shí)性腹瀉,通過(guò)積極的治療能夠及早的治愈腹瀉,從而消除患者的低落情緒,減輕患者的心理壓力,鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀的態(tài)度。

    1.3.4 消毒隔離:腹瀉患者曾經(jīng)使用過(guò)的醫(yī)療器械、住過(guò)的病房和病床都要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌處理,醫(yī)護(hù)人員以及家屬與患者接觸后必須注意洗手,切斷病原在病區(qū)內(nèi)播散的途徑。

    1.3.5 飲食護(hù)理:指導(dǎo)患者早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),選擇清淡易消化、含高蛋白、高熱量及低纖維的飲食,注意飲食衛(wèi)生。

    1.3.6 直腸功能鍛煉:囑患者有意識(shí)主動(dòng)收縮括約肌,收縮肛門動(dòng)作和排便動(dòng)作交替,2次/d,每次30 min,以提高肛門括約肌的力量。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,數(shù)據(jù)用x-±s表示,采用Student’s t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    共收集符合條件的患者39例,其中男性21例,女性18例,年齡48~78歲,平均年齡為 (64.0±8.45)歲。住院期間內(nèi)無(wú)患者死亡。

    2.2 腸道微生態(tài)環(huán)境失調(diào)情況

    39例患者中,33例患者在入院時(shí)化驗(yàn)了便常規(guī)和便球桿比,6例患者或家屬拒絕行化驗(yàn)檢查。接受化驗(yàn)的33例直腸癌患者中,只有9例沒(méi)有出現(xiàn)球桿比例失調(diào),其余24例均出現(xiàn)球桿比例失調(diào),球桿比例失調(diào)的發(fā)生率高達(dá)72.7% (24/33) 。

    2.3 術(shù)后腹瀉恢復(fù)情況

    術(shù)后發(fā)生腹瀉的39例患者,經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后腹瀉次數(shù)及腹瀉量均有所下降。護(hù)理干預(yù)前患者平均腹瀉7.8次/d,平均腹瀉量約750 mL/d;治療干預(yù)11 d后,平均腹瀉2.0次/d (P = 0.001,t = 22.330) ,平均腹瀉量約220 mL/d (P = 0.001,t = 19.786) 。護(hù)理干預(yù)能夠減少腹瀉次數(shù)及腹瀉量。

    3 討論

    3.1 直腸癌前切除術(shù)后發(fā)生腹瀉的原因

    術(shù)后腹瀉是直腸癌保肛術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,持續(xù)、大量的腹瀉將使水分和電解質(zhì)失調(diào),腸道內(nèi)環(huán)境平衡被破壞,腸道黏膜屏障受到損傷,腸黏膜通透性發(fā)生改變,使腸道菌群紊亂,腸源性膿毒癥的感染灶比其他部位感染所致的膿毒癥更為隱匿,更難早期發(fā)現(xiàn)[3]。因此,臨床迫切需要對(duì)低位直腸癌保肛術(shù)后腹瀉的原因進(jìn)行分析及實(shí)施護(hù)理。

    低位直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生腹瀉的原因是多方面的,主要機(jī)制如下:滲透性腹瀉、分泌性腹瀉、吸收障礙性腹瀉、滲出性腹瀉、腸炎性腹瀉等;直腸癌術(shù)后,由于腸管的切除,造成腸道分泌、蠕動(dòng)等功能改變,以及能夠負(fù)責(zé)吸收功能的腸黏膜減少,導(dǎo)致腹瀉。除此之外,行低位直腸癌保肛手術(shù),在擴(kuò)肛的過(guò)程中,不可避免的會(huì)造成肛門括約肌損傷,手術(shù)時(shí)也可能損傷支配肛門括約肌的神經(jīng),術(shù)后短時(shí)間內(nèi)肛門括約肌功能沒(méi)有得到恢復(fù),也會(huì)導(dǎo)致腹瀉。保肛吻合后由于上端乙狀結(jié)腸的管徑細(xì)、容積小,其儲(chǔ)存糞便的能力遠(yuǎn)不及直腸,殘留直腸容積有限,加之排糞反射神經(jīng)損傷,易導(dǎo)致便失禁、便潴留。術(shù)后吻合口及其鄰近的腸管瘢痕攣縮形成狹窄導(dǎo)致腸管順應(yīng)性降低,以及術(shù)前放化療等因素均可導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腹瀉。目前把低位直腸癌保肛后的腸道功能障礙稱為直腸前切除綜合征[5-6]。另外,手術(shù)后大劑量、長(zhǎng)期、聯(lián)合使用廣譜抗生素,也極易造成腸道菌群紊亂、易位,破壞腸道生物屏障,從而引起細(xì)菌感染或真菌感染而導(dǎo)致腹瀉[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn),很多術(shù)后發(fā)生腹瀉的患者在手術(shù)前就存在腸道微生態(tài)失調(diào),這提示手術(shù)前就對(duì)腸道菌群紊亂的患者進(jìn)行糾正、治療,能夠極大的減少患者術(shù)后發(fā)生腹瀉的概率,對(duì)術(shù)后腹瀉能夠起到及早預(yù)防的作用。

    3.2 直腸癌保肛術(shù)后患者腹瀉的預(yù)防和治療

    3.2.1 術(shù)前評(píng)估:本研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)采用多種護(hù)理干預(yù)能夠有效治療腹瀉,減少排便次數(shù)及排便量。通過(guò)術(shù)前對(duì)患者的腸道微生態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估,監(jiān)測(cè)患者的血生化檢查結(jié)果、便常規(guī)、便涂片檢查,評(píng)估有無(wú)水、電解質(zhì)及腸道菌群紊亂,對(duì)潛在腹瀉患者進(jìn)行積極干預(yù)和糾正,在微生態(tài)制劑的應(yīng)用、腸道的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后抗生素的選擇及應(yīng)用時(shí)間等方面進(jìn)行科學(xué)的調(diào)整,能夠有效改善患者術(shù)后腹瀉的癥狀。

    3.2.2 預(yù)防腸道菌群失調(diào):研究[9-10]證實(shí),早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和微生態(tài)制劑可以預(yù)防腸道菌群失調(diào)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)克服了腸外營(yíng)養(yǎng)的不足,改善了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能與腸道黏膜接觸的弊端,防止黏膜萎縮,增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動(dòng),降低腸道內(nèi)菌群移位。益生菌對(duì)糾正術(shù)后腸道微生態(tài)紊亂、預(yù)防腸源性膿毒癥的發(fā)生有著積極的作用,對(duì)機(jī)體免疫力的調(diào)節(jié)和胃腸道功能的維持起重要作用[11]。

    3.2.3 阻斷致病菌:在引發(fā)腸道微生態(tài)失調(diào)的過(guò)程中,以艱難梭菌為代表的偽膜性腸炎最為嚴(yán)重,可在區(qū)域內(nèi)流行[12]。因此,對(duì)于腹瀉患者,應(yīng)當(dāng)詳細(xì)向患者本人及家屬解釋其危害性并給予隔離,同時(shí)對(duì)患者使用過(guò)的醫(yī)療器械、住過(guò)的病房和病床要嚴(yán)格消毒,醫(yī)護(hù)人員和家屬與患者接觸后必須洗手,既可防止病區(qū)內(nèi)艱難梭菌的傳播,同時(shí)對(duì)其他條件致病菌如真菌等的播散也起到阻斷作用[2,13]。對(duì)于疑似患者,應(yīng)盡早口服甲硝唑、萬(wàn)古霉素等抗生素。同時(shí)術(shù)前需要注意與患者和家屬充分溝通,介紹相關(guān)的健康知識(shí),糾正患者及家屬對(duì)保肛后并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足,盲目樂(lè)觀的錯(cuò)誤心理,使患者對(duì)保肛后出現(xiàn)的并發(fā)癥有一定心理預(yù)期和正確認(rèn)識(shí)。對(duì)于低位保肛的患者,術(shù)后通過(guò)指導(dǎo)和自我訓(xùn)練有意識(shí)地控制直腸括約肌的活動(dòng),將心理-生理治療和行為訓(xùn)練有機(jī)結(jié)合,具有針對(duì)性強(qiáng)、無(wú)損傷、無(wú)不良反應(yīng)的特點(diǎn)[14]。這可以使一部分患者盡早改善生活質(zhì)量。

    總之,直腸癌治療中不僅要改善腫瘤預(yù)后,還應(yīng)注意保留患者生理功能,提高生活質(zhì)量。正確評(píng)估并根據(jù)患者具體條件,如年齡、吻合口距離、抗生素應(yīng)用、腸道微生態(tài)等,對(duì)腹瀉進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防、治療和護(hù)理是治療的關(guān)鍵[15]。對(duì)潛在腹瀉患者進(jìn)行積極干預(yù)、糾正,同時(shí)對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)腹瀉的患者應(yīng)綜合采取藥物治療、心理疏導(dǎo)、消毒隔離、排便功能訓(xùn)練,合理規(guī)范應(yīng)用廣譜抗生素,以加快低位直腸癌術(shù)后腹瀉患者的康復(fù)。

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