徐珊治療反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)淺析

王佳薇

反流性食管炎（refulx esophagitis，RE）是胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)，引起食管黏膜損傷的一種胃腸動(dòng)力障礙性疾病[1]。主要臨床表現(xiàn)為反酸、反食、噯氣等，多在餐后明顯或加重，同時(shí)反流物刺激食管引起燒心、胸痛、吞咽困難等癥，還包括咳嗽、哮喘及咽喉炎、咽部不適、異物感等食管外的刺激癥狀。北京、上海兩地流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，反流性食管炎發(fā)病率1.92%。該病主要采用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和促動(dòng)力藥等以及抗反流手術(shù)治療[2]。長(zhǎng)期服用西藥治療，停藥后易復(fù)發(fā)，部分患者癥狀改善不明顯[2-4]，且手術(shù)治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)性[5]。徐珊教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士導(dǎo)師，主任醫(yī)師，全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，是名老中醫(yī)蔣文照先生學(xué)術(shù)思想繼承人，在中醫(yī)藥治療胃腸道疾病方面探索出獨(dú)特的治療思想，治療該病也積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

徐老師認(rèn)為，該病多見(jiàn)于中老年人群，男性較女性居多，病位在食管，但與肝、脾、胃密切相關(guān)。病機(jī)上有以下幾方面。

1．1 肝郁脾虛，胃失和降 《醫(yī)貫》謂：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路。”指出了食道與胃相連，胃中有疾故而侵犯食道。《素問(wèn)·寶命全形論篇第二十五》云：“土得木而達(dá)。”根據(jù)五行木克土的規(guī)律，若肝之疏泄功能出現(xiàn)異常，肝氣橫逆犯胃，且脾胃互為表里，脾主運(yùn)化水谷精微達(dá)四肢潤(rùn)百骸，中焦失衡。氣機(jī)不暢，疏泄失常，或飲食失節(jié)，致肝郁脾虛，日久郁而化火生痰，氣機(jī)逆亂，痰火濁氣上逆侵犯食管，灼傷食管，進(jìn)而可出現(xiàn)吐酸、胸骨后疼痛伴燒灼感，甚者則食入反出等癥狀，故臨床上RE以肝胃郁熱證較多見(jiàn)。徐老師認(rèn)識(shí)到RE的治療目標(biāo)就是要治愈食管炎癥，緩解反流癥狀，提高生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。肝胃不和，胃氣上逆是RE發(fā)病的根本，郁而化火，酸水泛溢，灼傷食道則是標(biāo)，故疏理肝氣，和胃降逆，清解郁熱，以治其本，制酸止痛以治其標(biāo)。

1.2 中陽(yáng)不足，脾失健運(yùn)，氣機(jī)不利 李東垣《脾胃論》曰：“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐，損耗元?dú)?，資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也。”又云“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。徐老師亦指出，素體稟賦不足，或勞倦內(nèi)傷損傷脾胃，中陽(yáng)虛衰，脾不能為胃化其津液，釀而生痰，痰氣搏結(jié)，上阻于食管，則出現(xiàn)咽堵不適，喉中異物感明顯，類似于“梅核氣”之癥，此為痰氣交阻證。李時(shí)珍在《本草綱目》中有“土為元?dú)庵?，母氣既和，津液相成”、“土者萬(wàn)物之母，母得其養(yǎng)，則水火相濟(jì)，木金交合，百諸邪自去，百病不生矣”的說(shuō)法。徐老師常言脾胃居于中焦，脾主升清，脾氣宜升宜運(yùn)，胃氣主降，胃氣以和降為順。中焦如漚，水谷精微上奉于心肺，上焦如霧而榮肌腠、實(shí)四肢，從而達(dá)到人體陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。指出脾胃內(nèi)傷發(fā)病主要責(zé)之于脾土陽(yáng)氣衰微，氣機(jī)失調(diào)，清濁不分，相干于中而為病，故應(yīng)重視溫運(yùn)脾陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)，去其偏盛，補(bǔ)其不足。

1.3 久病入絡(luò) 化火傷陰 RE是一種功能性疾病，病程較長(zhǎng)，且纏綿難愈，該病常易復(fù)發(fā)遷延加之熱邪灼傷，久則化火傷陰耗氣，易出現(xiàn)“口干”、“胃納減少”等氣陰兩虛之候，同時(shí)臨床上觀察患者多有血瘀之征，見(jiàn)唇舌偏暗，舌紅少苔或花剝，脈弦細(xì)澀等?！端貑?wèn)·痹論》曰：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏故不通?！敝赋龈鞣N慢性疾病可致陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)不暢，影響血運(yùn)而成瘀。葉天士有言：“木火無(wú)制，都系胃汁之枯?！闭f(shuō)明在疾病中后期多見(jiàn)胃陰虧虛，痰瘀內(nèi)阻之候，常虛實(shí)夾雜，可進(jìn)一步發(fā)展為Barrett食管，治療上頗為棘手。

綜上所述，病性上屬本虛標(biāo)實(shí)，氣機(jī)逆亂，虛實(shí)夾雜，致病因素則為“痰”、“火”、“瘀”。究其根本則應(yīng)考慮脾陽(yáng)不足，氣機(jī)失調(diào)。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 確定治療原則 依據(jù)上述病機(jī)特點(diǎn)，徐老師認(rèn)為，反流性食管炎早期雖顯肝經(jīng)郁熱之象，但脾虛失運(yùn)之證尚存，后期雖以脾氣虧虛，胃陰不足為主，但濁邪瘀滯之實(shí)猶在，正虛邪實(shí)貫穿于疾病的始終，故治療中應(yīng)強(qiáng)調(diào)將疏肝、理氣、和胃、降逆、運(yùn)脾、制酸、和絡(luò)貫穿始終。補(bǔ)虛、祛邪兼施是立法用藥的基本原則。提出“運(yùn)脾助陽(yáng)，調(diào)和氣機(jī)，疏肝泄熱輔其治、養(yǎng)陰化瘀勿放松，顧護(hù)胃氣貫其中”的治療之法。

2.2 經(jīng)驗(yàn)效方 通過(guò)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，徐老師形成治療該病的有效經(jīng)驗(yàn)方，基本處方由姜半夏、竹茹、旋復(fù)花、代赭石、白芍、浙貝、柴胡、太子參、厚樸花、綠萼梅、甘草等組成。方取張仲景的《傷寒論》旋復(fù)代赭湯化裁而成并隨癥加減，諸藥合用，共奏疏肝健脾、泄熱和胃，降逆化痰之功。《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》：“汗吐下后，大邪雖解，胃氣已弱而未和，虛氣上逆，故心下痞鞕，而噫氣不除者。”以旋覆花下氣除痰為君；臣以赭石，重鎮(zhèn)降逆化其濁氣；以生姜、半夏之辛，而散逆氣化痰結(jié)；太子參、厚樸花、綠萼梅之兼養(yǎng)氣陰、補(bǔ)胃氣而除噫；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)，甘草補(bǔ)中益氣，瀉火解毒，緩急止痛，緩和藥性。白芍味酸，得木之氣最純；甘草味甘，得土之氣最厚。二藥配伍，有酸甘化陰之妙，共奏斂陰養(yǎng)血，緩急止痛之效。

2.3 隨癥加減 燒心、胸骨部燒灼感明顯者，常配伍左金丸；黃連和吳茱萸的用量，常根據(jù)病情寒熱側(cè)重，酌情選擇；若見(jiàn)口苦、反酸頻作可加用黃芩、煅瓦楞子、海螵蛸等抑制胃酸分泌。咽部梗塞，異物感明顯，舌苔白膩，可加用浙貝、木蝴蝶、炒萊菔子、牛蒡子、制南星等化痰散結(jié)，利氣和胃。若病久，胸骨后或劍突下疼痛不適，舌質(zhì)紫暗或見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，瘀血明顯者，加延胡索、失笑散、丹參、川芎、八月札等化瘀通絡(luò)而不傷正之品；肝郁氣阻、憂思焦躁者，加郁金、香附、佛手、合歡花、玫瑰花等疏肝和胃，調(diào)暢氣機(jī)；口黏苔膩而濕重者，加豆蔻、藿香、佩蘭、砂仁等芳香化濕；脾氣虛弱，畏寒喜暖明顯者，可重用黃芪、黨參、山藥、干姜、桂枝、附子等；久病傷陰，癥見(jiàn)便滯口干、舌紅苔少者，取增液湯之意，常用生地黃、玄參、麥冬、無(wú)花果等養(yǎng)陰涼血。

2.4 重視后期養(yǎng)護(hù) 徐老師指出，反流性食管炎的治療首先應(yīng)叮囑患者建立起良好的生活和飲食結(jié)構(gòu)習(xí)慣，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，工作節(jié)奏增快，壓力倍增，該病越來(lái)越有年輕化的趨勢(shì)，這跟長(zhǎng)期不規(guī)律飲食，嗜食肥甘厚味、辛辣刺激，飲食結(jié)構(gòu)方式趨向于西方社會(huì)密切相關(guān)。雖經(jīng)治療可改善臨床癥狀，甚至臨床治愈，但一旦情志失調(diào)，勞逸失常，飲食不節(jié)，則易復(fù)發(fā)。因此徐老師特別推崇中醫(yī)“未病先防”的理念，反復(fù)強(qiáng)調(diào)患者治療療程宜長(zhǎng)，堅(jiān)持服藥一般至少3個(gè)月為宜。每每叮囑患者平素務(wù)必調(diào)暢情志，節(jié)制飲食，忌食肥甘厚味，清淡為宜，溫度適中，戒除煙酒，勿過(guò)勞過(guò)怒，減少?gòu)?fù)發(fā)。

3 用藥特點(diǎn)

徐老師崇尚“中和”理念，善用“和法”治療多種消化系統(tǒng)疾病，通過(guò)調(diào)和氣急，調(diào)整人體陰陽(yáng)之平衡。正如清代醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨》中所言：“治中焦如衡，非平不安?！辈∥蝗粑挥谥薪蛊⑽福委煏r(shí)應(yīng)重在調(diào)和肝胃，開(kāi)脯化疾，理氣降逆，肝胃同調(diào)，氣血同治，清滋同用，糾正其偏性，使中焦脾胃功能趨于平衡。

3.1 寒熱互用，調(diào)暢氣機(jī) 根據(jù)傷寒論“瀉心湯”之法，徐老師常喜辛熱藥與苦寒藥相伍。該病初期多見(jiàn)郁熱，火邪上泛灼傷食道，且病邪日久損傷中焦，脾胃虛弱之證尤存，若投寒涼之藥泄其熱，消其食管炎癥必愈加傷脾敗胃，故常用辛溫之半夏、吳茱萸與苦寒之黃芩、黃連相配，寒熱互用以和其陰陽(yáng)，苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降。

3.2 芳香運(yùn)脾，用藥輕靈 徐老師認(rèn)為肝為將軍之官，罷極之本。性喜條達(dá)，若因情志抑郁或惱怒不休，致肝郁化火，橫逆犯胃，肝胃不和，失于和降，臨床容易出現(xiàn)燒心、胸骨部疼痛等癥狀，為肝郁脾虛，失于健運(yùn)之證，治宜疏肝理氣和胃，常結(jié)合柴胡疏肝散加減。且肝郁之證“忌剛用柔”，勿過(guò)辛香溫燥，多選用白芍、佛手、綠萼梅、玫瑰花、玳玳花等理氣不傷陰之品。因花類藥物大都含有揮發(fā)油成分，芳香化濕，理氣解郁，與替他藥物配伍，能夠起到很好的調(diào)暢中焦之氣。

3.3 脾胃分治，陰陽(yáng)調(diào)和 徐老師深受李東垣和葉天士“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰自安”理論的啟發(fā)，采用脾胃分治的原則，針對(duì)脾陽(yáng)不足，常選用黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓等四君子之輩，結(jié)合桂枝、干姜、升麻、獨(dú)活等益氣健脾，溫化痰飲，升提陽(yáng)氣。而對(duì)于久病重病的患者治療不忘濡養(yǎng)胃陰，多選用生地、麥冬、沙參、玄參、無(wú)花果之品，養(yǎng)陰而不滋膩。

3.4 心胃同治 調(diào)攝心神 脾胃同屬于五行之土，在志為思，憂愁思慮、飲食不節(jié)等均可傷及脾胃之氣。在臨證中，對(duì)反流性食管炎的患者特別是病程較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作者運(yùn)用心理調(diào)攝方法，顯得尤為必要。且作為一種功能性疾病也是一種心身疾患，若患者出現(xiàn)焦慮不安，情志不舒的情況，徐老師常選用五花飲加減，選玫瑰花、玳玳花、綠梅花、合歡花、厚樸花調(diào)暢情志、運(yùn)脾和胃，而無(wú)耗氣傷陰之弊。或結(jié)合經(jīng)方甘麥大棗湯，養(yǎng)心安神，和中緩急，藥性平和，每每收效甚佳。

4 驗(yàn)案舉例

患者，男性，52歲，2012年5月初診。噯氣，泛酸伴胸骨后疼痛半年余，加重1周。4月下旬查胃鏡示：反流性食管炎（B級(jí)）；慢性胃炎伴糜爛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服質(zhì)子泵抑制劑后，癥狀未見(jiàn)明顯改善，遂來(lái)求診。時(shí)見(jiàn)患者神情焦躁，咽中如堵，吞咽無(wú)阻，噯氣，燒心，時(shí)有泛酸，疲勞后胸骨后脹痛不適，口干，胃納欠香，大小便尚調(diào)，舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：反流性食管炎（B級(jí)），慢性胃炎伴糜爛。HP陽(yáng)性1+。中醫(yī)診斷：噎膈，證屬肝郁脾虛、痰氣交阻。治法：疏肝健脾，化痰降逆。擬方：旋覆花、太子參、姜半夏、柴胡各10g，炒白芍15g，代赭石30g，黃連6g，吳茱萸3g，海螵蛸 30g，浙貝 10g，蒲公英 30g，延胡索 15g，厚樸花 10g，丹參 15g，甘草 6g。1天 1劑，水煎服，連服7劑。二診時(shí)反酸、燒心、疼痛等癥明顯緩解，訴惡心欲嘔、咽中異物感依舊存在，舌淡紅，苔薄白稍膩，脈弦滑。上方去延胡索、海螵蛸，加用姜竹茹15g，豆蔻粉、砂仁粉各6g，木蝴蝶8g，繼服上方7劑。三診后，癥狀基本消失，神疲乏力，納谷欠佳，胃脘部得溫則舒，舌質(zhì)稍紅，苔薄白，邊有齒痕，上方去姜竹茹、黃連、吳茱萸，加用黃芪 30g，桂枝 10g，生麥芽 30g，佛手、無(wú)花果各10g，1天1劑，水煎服，連服14劑。并囑服香砂養(yǎng)胃丸，配合戒除煙酒，切勿過(guò)食刺激辛辣之品，3月后復(fù)查胃鏡：食管黏膜光滑，無(wú)充血水腫。提示慢性淺表性胃炎。HP陰性。

按：患者中年男性，平素工作壓力大，情志不暢；應(yīng)酬頻繁，多食肥甘厚膩之品，日久氣機(jī)郁滯，日久郁而化火，痰火之邪阻滯中焦，氣機(jī)上逆于食道，癥見(jiàn)咽中如堵、噯氣、泛酸；氣結(jié)日久，津液不能上承，故口干；病情反復(fù)發(fā)作，持續(xù)半年余，平素又患有胃疾，未規(guī)律治療，久病入絡(luò)，虛實(shí)夾雜，寒熱失調(diào)，故胃鏡提示食管及胃黏膜充血糜爛；舌紅苔薄黃為熱象，脈弦細(xì)提示肝氣郁結(jié)。故其治當(dāng)以疏肝健脾，化痰降逆，方中運(yùn)用旋覆花配代赭石，一升一降，化痰降氣和胃，配伍左金丸，清瀉肝火，左金丸重用苦寒的黃連以瀉心火，此即“實(shí)則瀉其子”之意，少佐辛熱之吳茱萸，既能疏肝解郁，又能降逆止嘔，并制黃連之過(guò)于寒涼，二藥合用，辛開(kāi)苦降，寒熱并調(diào)，共奏清瀉肝火，降逆止嘔之功；又因患者就診時(shí)咽部異物感較甚，遂于驗(yàn)方中加入浙貝、木蝴蝶，以達(dá)寬胸利咽、化痰散結(jié)之效；患者因胸骨后疼痛癥狀明顯，故加用延胡索泄肝止痛，白芍甘草合用增強(qiáng)緩急止痛之功；且素有胃疾，黏膜充血，加用丹參行氣止痛、活血化瘀。三診時(shí)患者脾胃虛弱之候尤為明顯，故去姜竹茹、黃連、吳茱萸，加用黃芪、桂枝、生麥芽、佛手、無(wú)花果諸藥，健脾助運(yùn)、陰陽(yáng)共調(diào)，藥后諸癥皆平，又以香砂養(yǎng)胃丸健脾益氣善其后，邪盡正復(fù)。

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