2016年至2017年全國(guó)兒童醫(yī)院心臟外科和體外循環(huán)數(shù)據(jù)解讀

于新迪，王 偉，朱德明

分別于2016年和2017年年底向全國(guó)開(kāi)展心臟手術(shù)的兒童醫(yī)院（包括婦兒醫(yī)院）體外循環(huán)負(fù)責(zé)人發(fā)出調(diào)查2016年及2017年全國(guó)小兒心臟外科及體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）手術(shù)數(shù)據(jù)的通知。本文將最后匯總資料解讀。

1 調(diào)查反饋情況

2016年給全國(guó)40家兒童醫(yī)院發(fā)出調(diào)查信后收回39封（淄博兒童醫(yī)院因停手術(shù)而無(wú)數(shù)據(jù)），2017年因新增了首都兒研所的數(shù)據(jù)，收回了40封。與2015年相比，反饋的醫(yī)院數(shù)多了1家，反饋率為100%。醫(yī)院數(shù)的變化既有新增開(kāi)展心臟手術(shù)的單位，也有因人員變動(dòng)停止心臟手術(shù)的單位。

2 研究方法

采集2016年至2017年年度調(diào)查問(wèn)卷中的小兒心臟手術(shù)的相關(guān)資料，統(tǒng)計(jì)的具體內(nèi)容包括：年心臟手術(shù)數(shù)量、年ECC手術(shù)數(shù)量，氧合器使用種類和數(shù)量、年體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxy?genation，ECMO）和心室輔助裝置（ventricular assist device，VAD）的開(kāi)展情況，并統(tǒng)計(jì)出前十名的單位心臟手術(shù)和ECC數(shù)量、以及將兒童醫(yī)院按照不同地區(qū)和手術(shù)數(shù)量進(jìn)行分類。

3 手術(shù)數(shù)據(jù)

2016年及2017年40家兒童醫(yī)院上報(bào)的心臟手術(shù)總數(shù)分別是19 308例和20 719例，ECC下的手術(shù)數(shù)量是15 040例和16 032例。與2015年相比，2016年心臟手術(shù)和ECC分別增加542例（＋2．89%）和減少414例（－2．68%），2017年分別增加1 980例（＋9．43%）和 578 例（＋3．74%）。 調(diào)查結(jié)果反映，除了2016年ECC手術(shù)量略有下降外，其余數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出逐步上升的態(tài)勢(shì)，雖然幅度略滯緩。外科微創(chuàng)封堵手術(shù)的推廣可能是內(nèi)科介入以外導(dǎo)致ECC手術(shù)數(shù)增長(zhǎng)緩慢的又一影響因素［1］。2016年和2017年心臟手術(shù)數(shù)量?jī)?nèi)外科共23 736例和29 522例，其中經(jīng)內(nèi)科股動(dòng)靜脈介入封堵的為4 428例和6 854例，外科經(jīng)胸介入量為1 388例和1 369例，外科經(jīng)股動(dòng)靜脈介入封堵的為860例和580例。介入手術(shù)數(shù)量約占全部先天性心臟病手術(shù)治療數(shù)的五分之一，體現(xiàn)了各地區(qū)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)水平的提高。

4 地區(qū)排名

2016年和2017年心臟手術(shù)和ECC手術(shù)數(shù)量的地區(qū)排名總體趨勢(shì)和既往一致。心臟手術(shù)數(shù)據(jù)顯示：華東地區(qū)依舊居首（9 382例和10 059例），和華中（2 971例和3 204例）、華北地區(qū)（2 668例和2 811例）列為前三甲，占總數(shù)量的 77．80%例和77．58%。 華南（2 261例和 2 542例）、西南地區(qū)（1 162例和1 151例）和西北地區(qū)（577例和716例）緊隨其后，而東北地區(qū)手術(shù)數(shù)量不足500例（為287例和236例）。ECC手術(shù)數(shù)量排序依次為華東（7 350例和7 944例）、華中（2 461例和2 326例）、華北（2 028例和2 248例）、華南（1 625例和1 939例）、西南（1 026例和1 030例）、西北地區(qū)（386例和432例）和東北地區(qū)（164例和113例）。整體而言，除了西南、華中和東北地區(qū)呈現(xiàn)出停滯不前甚至下降的態(tài)勢(shì)，其余地區(qū)心臟手術(shù)和ECC數(shù)量均略有增加。由于區(qū)域人口總數(shù)量、人員的流動(dòng)性、醫(yī)療資源、地理因素以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展等各種因素的影響，不同的地區(qū)在手術(shù)數(shù)量上有明顯的不同和一定的差距。

5 醫(yī)院排名

2016年兒童醫(yī)院中心臟手術(shù)數(shù)量排名前十的醫(yī)院是：上海兒童醫(yī)學(xué)中心（3 385例），南京兒童醫(yī)院（1 205例），浙江兒童醫(yī)院（1 200例），廣州婦女兒童醫(yī)療中心（1 114例），上海兒科醫(yī)院（982例），北京兒童醫(yī)院（979例），江西兒童醫(yī)院（961例），鄭州兒童醫(yī)院（887例），河北兒童醫(yī)院（863例），重慶兒童醫(yī)院（674例）。與2015年相比，浙江兒童醫(yī)院在名次上升較快，其中上海兒科醫(yī)院超越河北，提升至第五位。有7家醫(yī)院的手術(shù)數(shù)量有所增加。有1家醫(yī)院超過(guò)3 000例／年，有4家醫(yī)院超過(guò)1 000例／年。

2017年兒童醫(yī)院中心臟手術(shù)數(shù)量排名前十的醫(yī)院是：上海兒童醫(yī)學(xué)中心（3 735例），南京兒童醫(yī)院（1 283例），廣州婦女兒童醫(yī)療中心（1 278例），浙江兒童醫(yī)院（1 269例），江西兒童醫(yī)院（1 119例），上海兒科醫(yī)院（1 002例），鄭州兒童醫(yī)院（915例），北京兒童醫(yī)院（876例），河北兒童醫(yī)院（801例），重慶兒童醫(yī)院（753例）。與2015年相比，浙江兒童醫(yī)院上升至第四名，鄭州兒童醫(yī)院提升至第七位。有8家醫(yī)院的手術(shù)數(shù)量有所增加。有1家醫(yī)院超過(guò)3 000例／年；超過(guò)1 000例／年的有6家醫(yī)院，較2016年相比增加2家。

2016年ECC數(shù)量排名前十的醫(yī)院是：上海兒童醫(yī)學(xué)中心（2 964例），南京兒童醫(yī)院（1 007例），廣州婦女兒童醫(yī)療中心（872例），河北兒童醫(yī)院（806例），上海兒科醫(yī)院（796例），鄭州兒童醫(yī)院（762例），江西兒童醫(yī)院（703例），浙江兒童醫(yī)院（687例），重慶兒童醫(yī)院（628例），北京兒童醫(yī)院（572例）。和2015年相比，河北省兒童醫(yī)院躍升至第四名，上海兒科醫(yī)院上升到第五名，北京兒童醫(yī)院跌至第十名。有6家醫(yī)院的ECC數(shù)量呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)。超過(guò)1 000例／年的醫(yī)院僅僅有2家。

2017年ECC數(shù)量排名前十的醫(yī)院是：上海兒童醫(yī)學(xué)中心（3 119例），廣州婦女兒童醫(yī)療中心（1 025例），南京兒童醫(yī)院（1 012例），浙江兒童醫(yī)院（881例），上海兒科醫(yī)院（790例），江西兒童醫(yī)院（779例），河北兒童醫(yī)院（731例），北京兒童醫(yī)院（726例），重慶兒童醫(yī)院（709例），湖南兒童醫(yī)院（616例）。和2015年相比，廣州婦女兒童醫(yī)療中心躍升至第二名，浙江兒童醫(yī)院上升至第四名，上海兒科醫(yī)院上升到第五名。而鄭州兒童醫(yī)院跌出前十，取而代之的是湖南兒童醫(yī)院。有6家醫(yī)院的ECC數(shù)量呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)。有1家醫(yī)院超過(guò)3 000例／年，有3家醫(yī)院超過(guò)1 000例／年，較2016年相比增加1家。

2016年前十名醫(yī)院的心臟手術(shù)量和ECC量分別占全國(guó)兒童醫(yī)院總數(shù)的63．45%（12 250例）和65．14%（9 797 例），2017 年則分別占總數(shù)的 62．89%（13 031例）和 64．80%（10 388例），同 2015年的占比相似。在兒童醫(yī)院的心臟手術(shù)和ECC數(shù)量的排名中，上海始終占據(jù)第一的位置，且和其他醫(yī)院的數(shù)據(jù)相差較大，遙遙領(lǐng)先。其中有九家單位保持長(zhǎng)期穩(wěn)定的排頭兵的位置，僅因?yàn)槭中g(shù)數(shù)量的變化，相互間排名前后略有變動(dòng)。

6 全國(guó)兒童醫(yī)院手術(shù)數(shù)量排隊(duì)情況

2016年及2017年的數(shù)據(jù)顯示：40家兒童醫(yī)院中心臟手術(shù)數(shù)量始終超過(guò)3 000例／年的仍然只有1家，1 000～3 000例／年的有3家（減少1家）和5家（增加1家），500～1 000例／年的為11家（增加2家）和9家（同2015年），100～500例／年的為 11家（減少4家）和13家（減少2家），少于100例／年的為13家（增加3家）和12家（增加2家）。1 000～3 000例的范疇在2017年出現(xiàn)了一支新生力量。500～1 000例／年的醫(yī)院增加了2家，100～500例／年的醫(yī)院總體上減少的較多，平均為13家。而少于100例／年的醫(yī)院比2016年略減少（占總數(shù)的30．00%），但較2015 年（25．64%）增加了 4．36%。

2016年及2017年ECC手術(shù)數(shù)量超過(guò)3 000例／年的醫(yī)院有1家，1 000～3 000例／年的為2家（減少 1家），500～1 000例／年的為 9家（增加 2家），100～500例／年的為14家（減少3家）和15家（減少2家），少于100例／年的為14家（增加3家）和13家（增加2家）。其余梯隊(duì)數(shù)據(jù)和2015年相同，總體變化不大。數(shù)據(jù)顯示個(gè)別醫(yī)院的數(shù)量占所有兒童開(kāi)展心臟手術(shù)醫(yī)院數(shù)量的三分之二以上，而仍有四分之一左右的醫(yī)院先天性心臟病手術(shù)量不足100例／年，說(shuō)明一部分醫(yī)院在心臟手術(shù)領(lǐng)域依舊處于起步階段或病源稀少的狀態(tài)。

7 體外生命支持技術(shù)

2016年及2017年接受體外生命支持（extracor?poreal life support，ECLS）的病例為75例和168例，其中ECMO的數(shù)量分別為71例和163例，VAD的例數(shù)較少（4例和5例）。2016年ECMO技術(shù)的使用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)僅僅局限于心胸外科和ECC專業(yè)方面，但2017年同時(shí)涵蓋了急救、中毒等危重醫(yī)學(xué)采用ECLS系統(tǒng)救治的病例。我國(guó)小兒ECLS的病例數(shù)量雖有所增長(zhǎng)，但基于醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保健政策等多種原因的限制，仍未超過(guò)200例／年。由于VAD產(chǎn)品在中國(guó)的注冊(cè)缺失，導(dǎo)致該技術(shù)在我國(guó)兒童心臟病治療中的應(yīng)用不足［1］。ECLS如此少的患者比例與國(guó)際上心臟中心圍術(shù)期的上機(jī)例數(shù)并不相似。

8 氧合器情況

2016年至2017年全國(guó)兒童醫(yī)院絕大部分ECC手術(shù)使用膜式氧合器，分別為14 848例（98．77%）和15 747例（99．93%）。其中進(jìn)口膜式氧合器占據(jù)主導(dǎo)地位，分別為13 562例（88．62%）和14 777例（93．77%），國(guó)產(chǎn)膜式氧合器分別為1 286例和970例，氧合器的使用情況顯示：進(jìn)口氧合器的使用數(shù)量隨著手術(shù)數(shù)量的上升其比例也不斷增加，而國(guó)產(chǎn)氧合器的數(shù)量依舊走弱，占比逐漸下降。國(guó)產(chǎn)膜式氧合器作為一個(gè)整體，市場(chǎng)占有率遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于進(jìn)口膜式氧合器，其主要原因仍是質(zhì)量問(wèn)題，這也體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)療設(shè)備行業(yè)的水平和國(guó)際上仍存在相當(dāng)大的差距［2］。國(guó)產(chǎn)鼓泡肺由于價(jià)格低廉仍舊有兩家醫(yī)院依然在使用。

9 ECC的低年齡、低體重化

2016年至2017年的數(shù)據(jù)顯示：早產(chǎn)兒分別為231例（1．54%）和 203 例（1．27%），新生兒分別為1 360例（9．04%）和1 121 例（7．01%）。 體重低于 5 kg的患兒分別為3 550例和4 384例，占總數(shù)的四分之一左右（23．60%和 27．35%），其中低于 3 kg的分別為 510例（3．40%）和 615 例（3．84%）。 從數(shù)據(jù)可以看出，我國(guó)兒童心臟手術(shù)的患兒越來(lái)越呈現(xiàn)低體重、小月齡。

10 總結(jié)

10．1 2016及2017年心臟手術(shù)數(shù)量和ECC手術(shù)數(shù)量總體上以微增長(zhǎng)為主。但總體來(lái)看增長(zhǎng)的幅度較緩慢，主要和以下原因有關(guān)：介入治療和外科雜交技術(shù)的創(chuàng)傷相對(duì)較小，在簡(jiǎn)單心臟病的治療選擇中占無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)；隨著產(chǎn)前檢查的普及和對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的認(rèn)知，小兒先天性心臟病活產(chǎn)兒的數(shù)量的下降將必然導(dǎo)致心臟外科的發(fā)展后勁趨緩。由于對(duì)疾病的認(rèn)知不足，遷徙就醫(yī)帶來(lái)的成本增加和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題等的限制，一部分應(yīng)該接受治療的心臟病患兒由于未能及時(shí)治療而遭到淘汰。綜合性醫(yī)院分流小兒先天性心臟病病例。綜上所述，未來(lái)小兒心臟外科面臨的醫(yī)療資源萎縮十分嚴(yán)峻。

10．2 近年來(lái)我國(guó)兒童心臟外科成熟發(fā)展，多種復(fù)雜的先天性心臟病都能夠通過(guò)多次手術(shù)而得到救治。和往年相同，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人口基數(shù)大、就醫(yī)資源較豐富的地區(qū)手術(shù)數(shù)量明顯偏多。少部分醫(yī)院承擔(dān)了大量的小兒心臟外科工作，可見(jiàn)我國(guó)各地醫(yī)療水平差距尚未得到平衡。

10．3 ECLS技術(shù)的數(shù)量雖然較以往有所增長(zhǎng)，但是由于經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療水平以及醫(yī)療保健政策等多種原因，摯肘了其在我國(guó)兒童心臟病治療中的應(yīng)用。目前開(kāi)展例數(shù)仍舊偏少，沒(méi)有反映出臨床實(shí)際需要［2］。微增長(zhǎng)也間接說(shuō)明我國(guó)推廣專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流的初步效果。相信未來(lái)輔助循環(huán)的開(kāi)展和普及對(duì)一些危重患者的救治一定會(huì)得到更多的重視。

10．4 我國(guó)小兒心臟手術(shù)的患兒越來(lái)越低體重和小月齡化，由此體現(xiàn)出對(duì)兒童病種復(fù)雜化的認(rèn)知和對(duì)手術(shù)技術(shù)的信心。這對(duì)ECC的管理和操作提出了更高的要求，對(duì)裝備耗材和優(yōu)化管理提出了巨大的挑戰(zhàn)［3］。但調(diào)查中獲知，與提高和保證ECC質(zhì)量的有些技術(shù)，如腦組織氧飽和度、靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)等《中國(guó)體外循環(huán)指南》硬性指標(biāo)中規(guī)定的技術(shù)使用率卻嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)。因此，未來(lái)在質(zhì)控方面還要給予較大的關(guān)注和監(jiān)督。

感謝各兒童醫(yī)院提供信息的同道們！