王坤根老師“從肝論治不寐”經(jīng)驗(yàn)舉隅

江張曦申敏王坤根（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

王坤根主任是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，精于臨床，善于運(yùn)用經(jīng)方治療諸多內(nèi)科疾病?，F(xiàn)如今生活壓力與日俱增，不寐已成為影響人們生活質(zhì)量的主要問題。不寐，又稱“失眠”，是指因經(jīng)常性睡眠障礙導(dǎo)致的機(jī)體不能得到正常休息，進(jìn)而影響日常生活，以致影響健康的一類病癥。文獻(xiàn)研究顯示不寐的常見病機(jī)依次為心脾兩虛、肝氣郁結(jié)、肝火擾心和陰虛火旺[1]。然王師在多年臨床治療過程中，認(rèn)為不寐常責(zé)之于肝，而非心脾。王師多年臨床治療不寐，常以肝為著眼點(diǎn)，屢獲良效。筆者幸得王師教導(dǎo)指點(diǎn)，現(xiàn)將王師“從肝論治不寐”經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以冀同道指正。

1 肝郁化火，擾動(dòng)心神

中醫(yī)認(rèn)為“肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁”[2]。若七情太過，情志不遂，可致肝氣郁結(jié)，肝失于疏泄條達(dá)，而致氣機(jī)不暢，氣郁常易化火，肝木為母，心火為子，母病及子，肝火上炎擾動(dòng)心神，神魂難安遂而失眠。主要癥狀見失眠伴多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，常伴有心情抑郁，甚則煩躁易怒，面紅目赤，胸脅脹滿，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。臨床常以清肝降火、清降心火、兼以安神為治則，方用丹梔逍遙散加減。處方：牡丹皮、山梔子、當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、生甘草、薄荷、淡竹葉、蓮子心、佛手、酸棗仁。方中牡丹皮、山梔子清降肝火以祛其標(biāo)，柴胡、佛手梳理肝氣求其本，當(dāng)歸、生地、酸棗仁和白芍滋養(yǎng)肝血以安心神，淡竹葉、蓮子心清心火，生甘草清火并有調(diào)和諸藥之效。加減：若肝郁化火，肝火犯胃，證見反酸者，加左金丸以治之；若心悸明顯者，加龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)心安神定悸。

2 氣郁致瘀，心神不歸

根據(jù)清代名醫(yī)葉天士[3]《臨證指南醫(yī)案》所提出的“初病在經(jīng)，久病在絡(luò)”“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想，王師認(rèn)為肝氣郁滯日久，可入絡(luò)入血，神魂離舍而見失眠。癥狀常可見徹夜性失眠，并伴有心悸、胸悶不適、心胸?zé)岬刃男夭坎贿m，頭昏，頭沉，多夢(mèng)(以惡夢(mèng)為多)，心慌易驚，健忘，善怒，口干欲飲，飲不解渴等伴隨癥狀，舌質(zhì)暗紅或紫暗，脈弦細(xì)略澀。臨床常以活血化瘀、清肝安神為治則，方選血府逐瘀湯加減。處方：當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、甘草、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、川牛膝。方中當(dāng)歸、生地二藥養(yǎng)血活血，柴胡功在清熱疏肝，桃仁、赤芍、紅花逐瘀活血。川芎為血分氣藥，枳殼擅長理氣疏肝，屬氣分藥，根據(jù)中醫(yī)“氣為血之帥，血為氣之母”的理論指導(dǎo)，氣血兩藥合用，使該方在具有行氣活血的基礎(chǔ)治療作用下，并有調(diào)和肝脾的作用。諸藥配伍，共成疏肝解郁、活血化瘀之劑。血絡(luò)之瘀皆得清化，神魂乃可歸舍，夜寐即安。加減：若胸脅疼痛明顯者，酌加川楝子、元胡，以疏肝止痛；若血瘀明顯者，可酌加水蛭、蜈蚣活血通絡(luò)。

3 肝火煉痰，神魂難安

肝郁化火日久，可煉液為痰，痰重濁黏滯閉阻氣機(jī)，肝氣郁結(jié)更甚，繼而化火愈甚，肝火擾心，神明失安，遂而離舍，不寐更甚。正如《景岳全書·不寐》云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！盵4]唐容川[5]《血癥論》中說：“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不得寐者，溫膽湯加酸棗仁治之。”癥狀常見失眠，心煩易怒，胸悶口苦，痰多惡嘔，舌質(zhì)紅舌苔黃膩，脈象弦滑或弦滑而數(shù)。法以清肝瀉火，運(yùn)脾化痰，兼以安神，方用黃連溫膽湯加減。方藥：黃連、淡竹茹、枳實(shí)、半夏、陳皮、茯苓、浙貝、膽南星、生姜、大棗、甘草。方中半夏、陳皮理氣燥濕化痰，降逆和胃，茯苓性平，功在健脾滲濕，濕去痰即消，三藥相合，二陳之意躍然于紙。痰郁久而化熱，淡竹茹有清熱化痰之功；痰亦可隨氣機(jī)充盈于三焦，枳實(shí)除三焦痰壅。上述諸藥相合，有形之痰無所遁形。生姜、大棗、甘草益脾和胃，且甘草兼以調(diào)和諸藥。諸藥共奏健脾和胃、理氣化痰之效。加減：若肝經(jīng)郁火明顯，心煩懊惱者，加生梔子、豆豉以清熱除煩；若熱盛便秘者，酌加番瀉葉、大黃清熱導(dǎo)滯；失眠日久，進(jìn)而發(fā)展成頑固性失眠者，加首烏藤、龍齒和珍珠母鎮(zhèn)靜安神；胸悶心煩，口苦，目眩，并伴咽喉干燥者，加柴胡、黃芩燮理少陽；驚恐，多噩夢(mèng)，并伴納呆、食少便溏者，去枳實(shí)、竹茹，減耗氣之憂，酌加黨參、白術(shù)、山藥等健脾以防肝相乘；食滯胃脘者，加六神曲、枳實(shí)、炒白術(shù)、炒雞內(nèi)金等消食化積。

4 肝血不足，陽不入陰

肝藏血，體陰而用陽。人臥則血?dú)w于肝，魂亦隨之歸于肝，涵養(yǎng)于血中，若素體肝血不足，陰血虧損，或肝郁化火，耗傷陰血，血不歸肝，魂失歸藏之所而失眠。[6]癥見失眠易醒，多夢(mèng)多驚，倦怠無力，面色無華，眩暈耳鳴，視物模糊，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。證屬肝血不足、神失所養(yǎng)，治宜滋養(yǎng)肝血、兼以安神。方用加味逍遙散。處方：柴胡、炒白芍、當(dāng)歸、白茯苓、炒白術(shù)、酸棗仁、川芎、知母、枸杞子、甘草。方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血補(bǔ)血，茯苓、白術(shù)健脾益氣，四藥取自八珍湯概念，治以氣血雙補(bǔ)。柴胡解郁除煩，枸杞子、酸棗仁養(yǎng)血安神，知母清熱生津，川芎一味活血藥在眾多養(yǎng)血藥中以防血滯成瘀之弊，甘草和中以調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏滋養(yǎng)肝血、兼以安神之功。肝血已充，魂有所歸，雷龍入海，神魂乃定。加減：若肝火偏旺，眩暈明顯者，酌加桑葉、鉤藤清肝熄風(fēng)；若陰虛燥熱，神魂不安，酌加制龜版、知母、生百合，治以滋養(yǎng)肝陰、安魂定志；若有心氣不足，氣短，自汗者，酌加太子參、浮小麥、麻黃根以益氣養(yǎng)心止汗。

5 典型案例

驗(yàn)案1：患者孫某某，男，86歲，因“夜間寐劣，有時(shí)徹夜不寐，延今3年”于2016年10月14日前來就診。自訴平素多思多慮，耳鳴，大便干結(jié)，苔薄，舌淡紅，脈弦滑。輔助檢查：空腹血糖8mmoL·L-1。自服二甲雙胍。診斷為不寐氣滯血瘀兼髓海不足證，治法為養(yǎng)血調(diào)肝、補(bǔ)腎填精、寧心安神、活血化瘀，方投血府逐瘀湯化裁：當(dāng)歸15g，生地15g，桃仁10g，紅花6g，川芎 9g，赤芍 15g，柴胡 9g，枳殼 12g，甘草 6g，桔梗10g，枸杞子 15g，菟絲子 15g，丹參 15g，川牛膝 15g。14劑。10月28日復(fù)診：患者訴藥后寐劣顯減，耳鳴偶有，大便轉(zhuǎn)正常，苔薄黃，舌淡紅，脈弦滑?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)遂守法再進(jìn)，因患者血糖偏高且病情較久，遂去甘草，加地骨皮15g、地錦草30g以清透伏于血分之熱，再進(jìn)14劑。后電話回訪，患者訴14劑后睡眠明顯好轉(zhuǎn)，未見復(fù)發(fā)。

按：王師認(rèn)為，不寐久病常屬血瘀，此患者即為血瘀不寐的典型。血瘀不寐，證型無論虛實(shí)，均可致瘀。實(shí)證不寐多為邪氣入里不得出，氣血郁滯日久而為瘀；虛證不寐多屬有形之邪已祛、精血內(nèi)傷已成之狀?；颊吣陮秒ｑ?，真陰真陽皆已枯竭，根據(jù)患者癥狀，該患者可辨證為陰血虧虛之證。血虛從而氣無所附，陽氣暗耗，導(dǎo)致血運(yùn)無力而成瘀，即所謂“氣虛濁留”，故治宜理氣活血、兼以養(yǎng)血為主。正如《素問·至真要大論》：“疏其血?dú)?，令其條達(dá)。”血府逐瘀湯有加味四物、四逆之意，并配以桔梗、牛膝一升一降，使藥力無處不到。桃紅四物湯活血、養(yǎng)血兩者并舉，以顯標(biāo)本兼治之功，并予丹參加強(qiáng)活血養(yǎng)血之功。四逆散功在疏肝行氣、兼以化滯，王師認(rèn)為肝氣郁結(jié)常易化火，遂易白芍為赤芍，去其酸斂增其清熱散瘀之功。桔梗開肺氣，載藥上行，牛膝通利血脈引血下行，兩味使藥分別入肺、肝兩經(jīng)，使肝血升于左，肺氣降于右，以彰“龍虎回環(huán)”之功。患者年事已高，遂投枸杞子、菟絲子陰陽雙補(bǔ)，以防活血耗傷真元。諸藥配伍，具有活血不傷血、行氣不耗氣的優(yōu)點(diǎn)，以顯和解之功。二診患者寐劣已明顯改善，但患者平素血糖偏高，遂去甘草，加地錦草、地骨皮以清血分伏熱。

驗(yàn)案2：張某某，男，62歲，2016年11月8日初診。夜間寐劣，延今已2年之久，近日因情志不遂加重3個(gè)多月，曾長期服用艾司唑侖，現(xiàn)每晚繼續(xù)口服艾司唑侖。自述頭暈，胸悶，喉間痰粘，心煩欲嘔，口苦口干，大便正常，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷為肝氣郁結(jié)、痰濕中阻，治則為清肝瀉火、化痰安神。主方以黃連溫膽湯加減：黃連6g，枳殼12g，淡竹茹20g，半夏 12g，陳皮 10g，茯苓 15g，甘草 6g，柴胡 9g，郁金12g，酸棗仁 15g，川芎 12g。14 劑。11 月 22 日復(fù)診，患者訴夜寐明顯轉(zhuǎn)佳，唯喉間痰粘、胸悶仍有，大便正常，苔薄膩舌淡紅，脈細(xì)滑。知患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，遂擬守方加瓜蔞皮15g、浙貝15g以加強(qiáng)化痰力度，繼予14帖。之后患者在當(dāng)?shù)厮幏坷^續(xù)按原方繼續(xù)服用，3月后隨訪，知夜間睡眠明顯好轉(zhuǎn)，伴隨癥狀也未再發(fā)作。

按：王師認(rèn)為在現(xiàn)代快節(jié)奏的生活環(huán)境中，包括工作壓力、學(xué)習(xí)壓力等生活中長期情緒緊張、焦慮等負(fù)面情緒的影響下，使人們長期處于抑郁的狀態(tài)下，氣機(jī)不暢，最易傷肝，這為不寐（痰濕型）創(chuàng)造了內(nèi)部基礎(chǔ)；又因平素飲食不節(jié)，恣食肥甘厚膩之品，嚴(yán)重影響脾胃的運(yùn)化作用，致使脾氣虛弱，因脾虛不運(yùn)津液不能升清則聚而為痰濕，從而創(chuàng)造了物質(zhì)基礎(chǔ)。兩者相疊，遂而痰濕久積蒙蔽神魂，痰郁化火，上炎心竅，神不守舍，遂而不寐。正如《景岳全書·不寐》云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。”[4]更有甚者，“胃不和則臥不安”。主方黃連溫膽湯來源于《六因條辨》，是由唐代孫思邈《千金要方》中溫膽湯演繹而來，具有清熱、化痰、開竅、醒神、活血化瘀之功效。方中半夏燥濕化痰、降逆和胃；枳殼墜氣消痰，痰隨氣下，神明乃還；陳皮理氣燥濕；茯苓健脾滲濕、安神定志；黃連瀉心火；柴胡、郁金以疏理肝氣，清肝瀉火；酸棗仁養(yǎng)心安神。諸藥相合，共奏清熱化痰、兼以安神之功。二診時(shí)，患者夜寐明顯好轉(zhuǎn)，唯痰濕之像減而未除，遂加瓜蔞皮、浙貝以增化痰之力。因患者病證由來已久，痰濕性粘滯病勢(shì)必定纏綿，經(jīng)3月調(diào)理后遂而痊愈。

6 結(jié)語

王師治療不寐以肝為著眼點(diǎn)進(jìn)行辨證論治常取良效的原因，除了王師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，也與其精準(zhǔn)的辨證論治密不可分。王師治療不寐，在辨證方面常以肝為出發(fā)點(diǎn)，根據(jù)病情癥狀變化作為辨證的線索，把不寐依次分為肝郁化火證、肝郁致瘀證、痰熱擾神證和肝陰不足證這四大主證；在論治方面則在疏理肝氣的基礎(chǔ)上，根據(jù)各自癥狀分別治以清熱化火、活血化瘀、清熱化痰和滋養(yǎng)肝血，繼而不寐遂即痊愈。王師常教導(dǎo)，在臨證過程中應(yīng)根據(jù)病情的“病、證、癥”變化及因人、因時(shí)、因地、因證的不同對(duì)經(jīng)方進(jìn)行化裁，這正符合仲景“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”的立意。只有這樣，方能真正領(lǐng)悟辨證論治精神，在臨證中收到良效。

[1]鄧愛軍，姜瑞雪，馬作峰.不寐的中醫(yī)證型及證素分布特點(diǎn)的文獻(xiàn)研究[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13(7)：147-149.

[2]韋昱，吳昊，唐利龍，等.中醫(yī)肝主疏泄生理功能研究現(xiàn)狀與分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41(9)：2017-2020.

[3]牛陽.淺論葉天士“久病入絡(luò)”之思想[J].四川中醫(yī)，2003，21(1)：3-4.

[4]張景岳.景岳全書[M].李志庸，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：1103.

[5]唐容川.血證論[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011:102.

[6]李會(huì)文，趙恒志.頑固性失眠從肝論治[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，20(3)：43-44.