體外膜肺氧合在過敏性休克治療中的應(yīng)用進展

陳書弘（綜述），黑飛龍（審校）

過敏性休克是一種嚴重的過敏反應(yīng)，發(fā)病急驟，可出現(xiàn)導(dǎo)致威脅生命的呼吸循環(huán)衰竭，患者病情危重。目前，過敏性休克的一線治療用藥是腎上腺素［1］。其他治療方法包括抗組胺藥、類固醇激素、垂體后葉素等藥物治療以及容量補充。但是，這些現(xiàn)有的治療方法仍缺乏充分的證據(jù)支持［2］。當過敏性休克導(dǎo)致急性的呼吸循環(huán)功能衰竭時，傳統(tǒng)治療方法常常難以發(fā)揮有效的治療作用。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)能部分替代心臟的泵血功能以及肺臟的氧合功能，可以使患者的心臟和肺臟得到充分的休息。目前，有學(xué)者嘗試將ECMO支持用于過敏性休克的治療，為這類危重患者的救治提供了一種新的選擇。

1 ECMO概述

1.1 ECMO模式 根據(jù)血液引流和回輸?shù)耐緩讲煌珽CMO一般分為兩種類型，即從靜脈引出靜脈注入的靜脈-靜脈（V-V）ECMO和從靜脈引出動脈注入的靜脈-動脈（V-A）ECMO。其中，V-V ECMO僅對呼吸功能有支持作用，而V-A ECMO對呼吸和循環(huán)功能均有支持作用。

1.2 ECMO在過敏性休克中的應(yīng)用指南 世界過敏組織2015年過敏性反應(yīng)指南指出［1］，對于具有威脅生命的過敏性休克、心血管衰竭及心搏驟停的患者，ECMO在患者的恢復(fù)中可起到關(guān)鍵作用。

過敏性休克發(fā)生時，組胺、5-羥色胺、血小板活性因子等炎性介質(zhì)的釋放使毛細血管擴張，血漿外滲，引起有效循環(huán)血容量不足，往往導(dǎo)致循環(huán)衰竭。V-A ECMO可提供有效的心功能支持，常被用于過敏性休克的治療。當循環(huán)功能衰竭患者具有以下表現(xiàn)時，可以考慮行V-A ECMO輔助：心臟指數(shù)（cardiac index，CI）＜2 L／（min·m2）持續(xù) 3 h；代謝性酸中毒：堿缺失（BD）＞5 mmol／L持續(xù) 3 h；低血壓：新生兒平均動脈壓＜40 mm Hg，嬰幼兒＜50 mm Hg，兒童＜60 mm Hg 持續(xù) 3 h；少尿：尿量＜0.5 ml／（kg·h）持續(xù) 3 h［3］。

1.3 V-A ECMO常用的置管位置 在使用V-A ECMO進行循環(huán)輔助時，靜脈插管的途徑有［4］：①右心房；②股靜脈；③頸靜脈；④其他。動脈插管的途徑有：①主動脈；②股動脈；③腋動脈；④頸動脈；⑤其他。

1.4 ECMO的并發(fā)癥 ECMO并發(fā)癥分為ECMO相關(guān)的機械并發(fā)癥和患者的機體并發(fā)癥兩大部分。高國棟等［5］的研究顯示，ECMO機械并發(fā)癥主要有氧合器滲漏（28.4%）、氧合器置換（27.5%）及管路血栓（20.6%）等；機體并發(fā)癥主要有出血和滲血（32.7%）、腎功能不全（28.3%）、溶血（14.0%）、感染（13.1%）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（11.2%）、肢體遠端缺血（8.4%）及多器官功能衰竭（5.6%）等。 此外，隨著使用時間的延長，ECMO相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率也隨之增加。

2 ECMO在過敏性休克治療中的應(yīng)用

當難治性的過敏性休克采用常規(guī)復(fù)蘇治療失敗時，V-A ECMO常常能夠提供有效的循環(huán)呼吸支持，在患者的復(fù)蘇治療中可發(fā)揮關(guān)鍵的輔助治療作用。

2.1 輸液致過敏性休克 Felton等［6］報道一例43歲的患者在接受靜脈輸注葡萄糖酸鈣和磷酸鉀治療后，出現(xiàn)嚴重的過敏性反應(yīng)。發(fā)生了嚴重的低氧血癥，右心衰竭及肺動脈高壓，采用傳統(tǒng)的治療方法無效后，使用ECMO進行心肺支持。3天后，患者成功撤除ECMO，8天后，由ICU轉(zhuǎn)入普通病房，14天后，痊愈出院。

2.2 麻醉藥致過敏性休克 Weiss［7］等報道一例 61歲的患者，在使用丙泊酚進行全身麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)了嚴重低血壓、無脈性電活動等過敏性休克的表現(xiàn)。經(jīng)20 min的心肺復(fù)蘇搶救無效后，經(jīng)股靜脈-股動脈建立V-A ECMO，進行心肺支持，同時，經(jīng)開腹減壓術(shù)治療由過敏引起的組織水腫導(dǎo)致的腹部筋膜室綜合征，患者呼吸循環(huán)功能顯著改善，恢復(fù)良好。

2.3 消毒劑致過敏性休克 Wang等［8］報道一例54歲的患者，在置入雙氯苯雙胍乙烷包裹的中心靜脈導(dǎo)管后突然發(fā)生過敏性休克，心搏驟停，緊急施行心肺復(fù)蘇，效果不佳，在液體治療及腎上腺素治療的基礎(chǔ)上，建立V-A ECMO支持，治療4天后，順利撤除ECMO，患者于5周治愈。

2.4 造影劑致過敏性休克 徐承義等［9-11］報道了的一例50歲因碘帕醇造影劑致過敏性休克，心跳呼吸驟停的患者，搶救中應(yīng)用腎上腺素等血管活性藥物，持續(xù)有效胸外按壓，大劑量甲潑尼龍沖擊治療，機械通氣以及主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后，經(jīng)股動脈-股靜脈行V-A ECMO支持治療，4天后撤除ECMO。此后患者恢復(fù)良好，順利出院。對于造影劑致過敏性休克，常規(guī)心肺復(fù)蘇無效的病例，ECMO可發(fā)揮有效的治療作用。

2.5 抗菌素致過敏性休克 林茹等［12］報道了一例9歲8個月因支氣管炎輸注頭孢噻肟鈉時發(fā)生過敏性休克的患兒。在常規(guī)擴容、腎上腺素、甲潑尼龍等藥物治療和機械通氣治療無效后，采用V-A ECMO支持治療，經(jīng)左股動脈-右頸靜脈置管ECMO治療65小時后，患兒成功脫離ECMO，15天后治愈出院，未發(fā)生并發(fā)癥。

3 過敏性休克治療中ECMO模式的轉(zhuǎn)換與選擇

ECMO模式的選擇應(yīng)當與患者病理生理狀態(tài)的改變相適應(yīng)，給患者提供合適的心肺功能支持，以滿足患者心、腦，以及全身各系統(tǒng)在病情危重狀態(tài)下的代謝需求。當原有支持模式不能滿足治療要求時，要及時的轉(zhuǎn)換和調(diào)整ECMO支持模式。

Chan-Dominy等［13］報道一例12歲的患兒在使用V-V ECMO治療急性過敏反應(yīng)導(dǎo)致的哮喘持續(xù)狀態(tài)時，出現(xiàn)了嚴重的循環(huán)功能衰竭，所以換為外周股動脈、股靜脈置管的V-A ECMO對其心肺功能進行同時支持治療。隨后，由于上下半身出現(xiàn)差異性低氧血癥，導(dǎo)致了腦供氧不足，又開胸經(jīng)右心房--主動脈置管，改為中央V-A ECMO模式。支持6天后，患兒成功脫離了機械支持治療，26天后順利出院，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

4 過敏性休克治療中心室輔助裝置（ventricular assist device，VAD）與ECMO支持的優(yōu)缺點

VAD是一種將血液由心臟引出直接泵入動脈系統(tǒng)部分或全部代替心室做功的人工機械裝置［14-16］。由于過敏性休克所致的急性循環(huán)衰竭往往是可逆的，因此VAD有利于患者心功能的恢復(fù)，臨床也有使用的報道。Averin等［17］報道了一例15歲的患兒因室性心動過速使用胺碘酮治療時出現(xiàn)了嚴重的過敏性休克并引發(fā)了急性心室功能障礙，立即對其施行緊急的胸骨切開術(shù)，在左上肺靜脈和左心房連接處以及升主動脈分別置管，進行左心功能的替代治療。60小時后，患兒成功脫離機械支持設(shè)備?；純撼鲈汉笮哪X功能正常，未遺留后遺癥。

對于過敏性休克所致的急性循環(huán)衰竭，VAD對患者心功能的恢復(fù)是有利的。但由于VAD與ECMO機械輔助的原理不盡相同，所以各有其優(yōu)缺點［18-19］。與ECMO相比，VAD只是循環(huán)支持，沒有氧合器進行呼吸支持，只能起到心室輔助支持作用，而且必須在手術(shù)室通過開胸手術(shù)建立，操作復(fù)雜，危險性較大，治療地點也受限，治療費用昂貴，但VAD的優(yōu)點是可以安全支持的時間更長，可達數(shù)月或一年以上。總的來說，ECMO建立方便，費用較低，能同時進行循環(huán)呼吸支持，因此在過敏性休克的治療應(yīng)用中優(yōu)越性更為突出。

5 展望

雖然過敏性休克發(fā)病迅急，病情危重，但其引起的循環(huán)呼吸系統(tǒng)衰竭在早期為可逆性過程。及早使用ECMO為發(fā)生心肺衰竭的過敏性休克患者提供有效的心肺支持，使患者的心臟和肺臟得到充分的休息，有利于患者心肺功能的恢復(fù)，可以明顯提高患者的治愈率，減少后遺癥的發(fā)生。

目前，ECMO用于過敏性休克治療的報道較少，治療時機的把握，ECMO模式的選擇以及具體的治療策略還有待進一步的探索，相信隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累，ECMO支持將會成為難治性過敏性休克的有效救治手段。

［1］ Simons FE，Ebisawa M，Sanchez-Borges M，et al.2015 update of the evidence base：World Allergy Organization anaphylaxis guidelines ［J］.World Allergy Organ J， 2015， 8（1）：32.

［2］ Dunser MW， Torgersen C， Wenzel V.Treatment of anaphylactic shock： where is the evidence［J］？ Anesth Analg， 2008， 107（2）：359-361.

［3］ 龍村，李欣，于坤.現(xiàn)代體外循環(huán)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社 ， 2017.769.

［4］ 龍村.體外膜肺氧合循環(huán)支持專家共識［J］.中國體外循環(huán)雜志，2014，12（2）：65-67.

［5］ 高國棟，龍村，黑飛龍，等.107例體外膜肺氧合并發(fā)癥回顧分析［J］.心肺血管雜志，2010，29（4）：296-300.

［6］ Felton TW，McCormick BA， Finfer SR，et al.Life-threatening pulmonary hypertension and right ventricular failure complicating calcium and phosphate replacement in the intensive care unit［J］.Anaesthesia， 2006， 61（1）：49-53.

［7］ Weiss GM，F(xiàn)andrick AD，Sidebotham D.Successful rescue of an adult with refractory anaphylactic shock and abdominal compartment syndrome with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation and bedside laparotomy［J］.Semin Cardiothorac Vasc Anesth， 2015， 19（1）：66-70.

［8］ Wang ML， Chang CT， Huang HH，et al.Chlorhexidine-related refractory anaphylactic shock：a case successfully resuscitated with extracorporeal membrane oxygenation［J］.J Clin Anesth，2016， 34：654-657.

［9］ 徐承義，蘇晞，宋丹，等.體外膜肺氧合成功搶救碘帕醇對比劑致過敏性休克1例的體會［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2014，20（5）：355-356.

［10］ 周瑩.一例體外膜肺氧合成功搶救碘帕醇對比劑致過敏性休克的護理體會［J］.護士進修雜志，2014， 29（19）：1822-1824.

［11］ Zhang ZP， Su X， Liu CW.Cardiac arrest with anaphylactic shock：a successful resuscitation using extracorporeal membrane oxygenation［J］.Am J Emerg Med， 2015， 33（1）：130.

［12］ 林茹，張晨美，談林華等.體外膜肺氧合在兒科危重病急救中的應(yīng)用［J］.中華兒科雜志，2012，50（9）：649-652.

［13］ Chan-Dominy AC， Anders M， Millar J， et al.Extracorporeal membrane modality conversions［J］.Perfusion， 2015， 30（4）：291-294.

［14］ Roehm B，Vest AR， Weiner DE.Left ventricular assist devices，kidney disease， and dialysis ［J］.Am J Kidney Dis， 2017，S0272-6386（17）：31013-31022 .

［15］ Gustafsson F， Rogers JG.Left ventricular assist device therapy in advanced heart failure： patient selection and outcomes［J］.Eur J Heart Fail， 2017， 19（5）：595-602.

［16］ Nair N，Gongora E.Reviewing the use of ventricular assist devices in the elderly：where do we stand today［J］ ？Expert Rev Cardiovasc Ther， 2018， 16（1）： 11-20.

［17］ Averin K，Lorts A，Connor C.Anaphylactic shock after amiodarone infusion resulting in haemodynamic collapse requiring a temporary ventricular assist device［J］.Cardiol Young， 2015， 25（1）：164-166.

［18］ Dobrilovic N，Lateef O，Michalak L，et al.Extracorporeal membrane oxygenation bridges inoperable patients to definitive cardiac operation［J］.ASAIO J， 2017.

［19］ Van Dorn CS，Aganga DO，Johnson JN.Extracorporeal membrane oxygenation， Berlin， and ventricular assist devices： a primer for the cardiologist［J］.Curr Opin Cardiol， 2018， 33（1）：87-94.