炙甘草湯治療肺系疾病應(yīng)用心得

孫雪松++劉克新

摘要：炙甘草湯出自《傷寒論》，現(xiàn)代多用于心臟方面疾病，如心律失常、心肌炎、心功能衰竭等。然《外臺(tái)秘要》載炙甘草湯“治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者”。本文介紹運(yùn)用炙甘草湯治療肺系疾病，取得較好療效，為晚期肺系疾病的中醫(yī)治療提供新的思路。

關(guān)鍵詞：炙甘草湯；肺痿；中醫(yī)藥療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.027

中圖分類號(hào)：R259.63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）01-0118-03

Experience in Applying Zhigancao Decoction in Treatment of Respiratory Diseases

SUN Xue-song1， LIU Ke-xin2

1. South Branch of Guanganmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 102600， China；

2. Beijing Electric Power Hospital， Beijing 100073， China

Abstract： Zhigancao Decoction is from Shang Han Lun， which is widely used to treat cardiovascular diseases nowadays， such as arrhythmia， myocarditis， heart failure and so on. Moreover， according to records in Wai Tai Mi Yao： Zhigancao Decoction can also be used to treat lung “atrophy”. This article introduced application of Zhigancao Decoction in treating respiratory diseases with good efficacy， which could provide new ideas for the TCM treatment of advanced respiratory diseases.

Keywords： Zhigancao Decoction； lung “atrophy”； TCM therapy

炙甘草湯又名復(fù)脈湯，原方出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”?，F(xiàn)代臨床多用于心臟方面疾病，如心律失常、心肌炎、心功能衰竭等情況。但在《外臺(tái)秘要》中，載有炙甘草湯“治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者”，《千金翼方》亦有炙甘草湯“治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死”。據(jù)此，筆者臨證運(yùn)用炙甘草湯治療肺系疾病中癥見虛勞不足，尤其陰虛有熱者，取得較好療效。茲介紹如下。

1 支氣管擴(kuò)張合并咯血

案例1：患者，女，72歲，2015年12月8日就診。20余年前，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯痰，伴咯血，在外院診斷為支氣管擴(kuò)張合并咯血，給予抗感染、止血后癥狀好轉(zhuǎn)，但每于受涼或勞累后出現(xiàn)咯血，經(jīng)治療可好轉(zhuǎn)，近年來咯血發(fā)作頻繁。診見：咳嗽，咯痰、色黃白相間、夾雜血塊或血絲，乏力，心悸、勞則加重，口干，渴欲飲水，舌偏紅，苔少，脈虛數(shù)。胸部CT示：雙肺血管支氣管束粗亂，可見多發(fā)大小不等的柱狀及囊狀擴(kuò)張的支氣管影，管壁增厚，部分呈蜂

通訊作者：劉克新，E-mail：dlyywyj@sina.com

窩狀改變，邊緣模糊。辨證：氣陰兩虛，虛熱迫血妄行。治法：益氣養(yǎng)陰、清熱止血。方以炙甘草湯加味：炙甘草20 g，黨參15 g，干姜15 g，桂枝15 g，麥冬15 g，生地黃15 g，麻仁10 g，大棗10，阿膠（烊）12 g，白及15 g，茜草12 g，清半夏10 g。每日1劑，水煎服?；颊叻?劑后咯血即止，7劑后咳嗽、咯痰、心悸、乏力明顯減輕，體力顯著好轉(zhuǎn)。后予炙甘草湯加止血化痰之品繼服20余劑后，患者未再咯血，偶咯少量痰，體力精神狀態(tài)俱佳。

按：支氣管擴(kuò)張是指各種原因?qū)е轮夤軜涞牟±硇?、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰，間斷咯血，病情遷延多年不愈，最終導(dǎo)致呼吸功能障礙。本案患者高齡、病程長、反復(fù)咯血多年，導(dǎo)致氣血兩虧，久病傷陰，陰虛內(nèi)熱，致乏力，心悸、勞則加重，中醫(yī)辨證屬虛勞肺痿，治以炙甘草湯加味。方中炙甘草、黨參、大棗補(bǔ)中健脾；干姜、桂枝溫陽益氣；麥冬、生地黃養(yǎng)陰潤肺、清解虛熱；阿膠養(yǎng)血止血；白及、茜草增強(qiáng)止血之力；清半夏燥濕化痰；麻仁潤腸通便，給邪以出路。全方氣血雙補(bǔ)，扶正祛邪，具有攻補(bǔ)兼施的作用。

2 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

案例2：患者，男，70歲，2016年2月16日就診。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化3年余，長期口服乙酰半胱氨酸膠囊及百令膠囊。診見：咳嗽，吐較多痰涎，動(dòng)則氣短乏力，口干，夜間多飲水，舌淡紅，苔薄白、中部剝，脈虛浮數(shù)。肺部高分辨CT示：雙肺支氣管血管束粗亂，扭曲，雙肺胸膜下可見細(xì)網(wǎng)格影、蜂窩影，雙肺局部牽拉性支氣管擴(kuò)張。辨證：肺腎兩虛，虛陽上浮。治法：肺腎雙補(bǔ)、填精潛陽。方以炙甘草湯加味：炙甘草20 g，黨參15 g，干姜15 g，桂枝15 g，麥冬15 g，生地黃15 g，麻仁10 g，大棗10 g，阿膠（烊）12 g，紫石英（先煎）20 g，牡蠣（先煎）30 g，石斛15 g，黃精15 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，痰涎減少，口干夜飲情況減輕，體力較前好轉(zhuǎn)。守方治療9月余。患者時(shí)有咳嗽，可從事簡單家務(wù)，生活基本不受影響。endprint

按：特發(fā)性肺纖維化屬肺系難治疾病之一，臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)加重的呼吸困難，伴限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥甚至呼吸衰竭，西醫(yī)尚無有效治療藥物。中醫(yī)對本病的認(rèn)識(shí)一向存在爭議，主要是肺痹、肺痿之爭，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為疾病的不同時(shí)期存在不同病機(jī)，主要病機(jī)不外虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，肺虛、腎虛為本，痰濁瘀血為標(biāo)[1-2]。筆者認(rèn)為，本病應(yīng)屬肺痿，一是癥狀表現(xiàn)為漸進(jìn)的呼吸困難，部分患者確有咳唾涎沫表現(xiàn)，正如本案患者；二是本病從病理解剖上表現(xiàn)為肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)增生，多種細(xì)胞浸潤，彈性喪失，正常肺泡結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)間質(zhì)纖維化和蜂窩肺，其形態(tài)特點(diǎn)與中醫(yī)“肺熱葉焦”相類。本案患者主要癥狀表現(xiàn)為氣短乏力，肺部CT以蜂窩肺為主。故以肺痿論治，炙甘草湯陰陽雙補(bǔ)、益氣養(yǎng)血、滋養(yǎng)肺葉，同時(shí)考慮其久病傷陰，久病及腎，方中加石斛、黃精以填補(bǔ)腎陰；又腎精虧虛，陰不潛陽，致氣機(jī)逆亂上犯做喘，故加紫石英、牡蠣重鎮(zhèn)納氣以定喘。

3 重度慢性阻塞性肺疾病

案例3：患者，男，78歲，2016年3月10日就診。反復(fù)咳喘30余年，曾診斷為慢性阻塞性肺疾病10余年，每因勞累受涼后加重。診見：喘促氣短、動(dòng)則加重，心煩，夜寐不安，舌淡紅，苔少，脈虛數(shù)。胸部CT示：胸廓桶狀，肺野透過度增高，雙肺可見多發(fā)大小不等的肺大泡及索條影，雙肺血管支氣管束增多、粗亂，扭曲。辨證：氣血陰陽俱虛。治法：峻補(bǔ)真陰真陽。方以炙甘草湯加味：炙甘草18 g，黨參15 g，干姜15 g，桂枝15 g，麥冬15 g，生地黃15 g，麻仁10 g，大棗10，阿膠15 g，紫石英（先煎）20 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，患者氣短有所減輕，夜間睡眠改善。守方繼服30余劑后，癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量明顯改善。

按：慢性阻塞性肺疾病多見于久咳久喘之后，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為，本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，治療主要以補(bǔ)肺健脾益腎為本，兼以祛痰化瘀。筆者認(rèn)為，本病后期出現(xiàn)肺氣腫、肺大泡等肺臟組織結(jié)構(gòu)明顯改變當(dāng)屬肺葉枯萎，萎廢不用，屬虛勞肺痿，故治以炙甘草湯峻補(bǔ)陰陽。本案因久咳久喘，腎精虧虛，真陽上亢，故酌情加紫石英等重鎮(zhèn)之品潛陽入腎，納氣定喘，使肺得濡養(yǎng)，氣機(jī)調(diào)暢，而諸癥自平。

4 討論

以上3例患者，西醫(yī)診斷分別為肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病，均屬結(jié)構(gòu)性肺病，或支氣管結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，或肺實(shí)質(zhì)發(fā)生明顯病變。與中醫(yī)肺葉焦枯、萎廢不用的特征相類。臨床癥狀可見共同特征：乏力、氣短、不同程度呼吸困難，均表現(xiàn)為勞則加重，符合中醫(yī)虛勞病診斷特點(diǎn)。同時(shí)多伴有或口干口渴、或心煩不安、或夜間不寐等陰虛內(nèi)熱表現(xiàn)。在舌苔脈象方面，有苔少、或花剝及脈虛數(shù)特點(diǎn)。綜合癥狀及舌脈特點(diǎn)，以上患者中醫(yī)診斷均符合“虛勞肺痿”標(biāo)準(zhǔn)。

肺痿首見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病”及“熱在上焦者，因咳為肺痿……或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之”。提出了因邪熱傷陰或因誤治（汗、吐、下等），重亡津液導(dǎo)致肺陰虧損，氣不化津，肺失濡養(yǎng)，導(dǎo)致肺葉萎弱不用，肺葉萎廢而又不能制約津液，故出現(xiàn)或咳唾涎沫，或小便數(shù)。后世醫(yī)家又進(jìn)一步發(fā)揮，如陳實(shí)功《外科正宗·肺癰門》“久嗽勞傷，咳吐痰血，寒熱往來，形體消削，咯吐瘀膿，聲啞咽痛，其候轉(zhuǎn)為肺痿”，提出久病咳喘、咯痰咯血等慢性肺病日久可發(fā)展成肺痿。汪昂《醫(yī)方集解》提出了燥邪所致肺痿的病機(jī)，“肺痿者，肺氣虛憊而肺葉枯萎，此乃清燥之甚，如秋樹之枯葉，非由火熱而肺枯。反多唾者，肺燥之甚，不能復(fù)受津液，則胃氣之上蒸者，皆化痰涎而已，痰涎積于膻中，津液不復(fù)流布，故心中溫溫液液”，認(rèn)為肺氣本虛，秋燥傷肺，而致肺葉枯萎，不能敷布津液而致肺痿。徐靈胎《傷風(fēng)難治論》指出：“傷風(fēng)由皮毛入于肺，肺為嬌臟，太寒則風(fēng)氣凝而不出，太熱則火灼肺而動(dòng)血，太潤則生痰飲，太燥則傷津液，太泄則汗出而陽虛，太澀則氣閉而郁結(jié)。并有視為微疾，不避風(fēng)寒，不慎飲食，經(jīng)年累月，病機(jī)日深，或成血證，或成肺痿，或成哮喘，或成怯弱，比比皆然。”認(rèn)為六淫太過，經(jīng)年累月，終成肺痿，提示病邪犯肺日久，終至肺痿。

綜觀各醫(yī)家所論，可見外感六淫之邪，或內(nèi)傷久咳久喘，或失治誤治，津液虧虛，肺葉焦枯，萎弱不用，而致肺痿。據(jù)此，支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、慢性阻塞性肺疾病等多種呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)展致終末期階段，均可從肺痿論治。

炙甘草湯雖為“心動(dòng)悸，脈結(jié)代者”而設(shè)，但后世醫(yī)家又有發(fā)揮，如成無己《注解傷寒論》載炙甘草湯“益虛補(bǔ)血?dú)舛鴱?fù)脈”，認(rèn)為炙甘草湯有氣血雙補(bǔ)之效?？虑佟秱畞硖K集·傷寒附翼》指出本方以“生地黃為君、麥冬為臣、炙甘草為佐，大劑以峻補(bǔ)真陰，開來學(xué)之滋陰一路也”。田宗漢《醫(yī)寄伏陰論》也認(rèn)為本方是“滋陰之祖方”。由此可見，炙甘草湯具有益氣滋陰、通陽復(fù)脈之功，可治陰陽氣血虛弱，故本方之峻補(bǔ)陰陽的作用可推而廣之，用治虛勞肺痿。

筆者遵從先賢論述，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，應(yīng)用炙甘草湯治療多種肺系疾病后期階段，其證候呈邪少虛多特點(diǎn)，按照虛勞肺痿論治，取得較好療效。望拋磚引玉，為晚期肺系疾病的中醫(yī)治療提供新的思路。

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（收稿日期：2016-12-14）

（修回日期：2017-03-09；編輯：梅智勝）endprint