三焦理論及臨床研究概況

劉風竹++王穎曉

摘要：本文從概念、實質、功能及臨床運用等方面綜述近年三焦相關研究。研究認為，三焦是統(tǒng)合臟腑功能的“大臟腑”；“三焦無形”論意指無常形，“三焦有形”論相關研究取得一定成果；三焦是元氣運行的次要通道，下焦氣化為精血、骨、腦神之本，三焦功能實質是內臟自主神經功能；三焦氣機不暢、氣化不利常被認為是多種疾病的病因病機。今后研究應基于三焦生理特點與功能，將有助于指導臨床實踐。

關鍵詞：三焦；實質；功能；綜述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.032

中圖分類號：R223.1 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）01-0136-05

Theoretical and Clinical Research Review of Sanjiao

LIU Feng-zhu， WANG Ying-xiao

Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China

Abstract： This article reviewed the relevant research on concept， substance， functions， and clinical application of Sanjiao during recent years. The study believed that Sanjiao is the “big viscera” integrating functions of viscus； “Sanjiao is invisible” means it couldnt be described； “Sanjiao is visible” theory has made certain achievements； Sanjiao is secondary channel for running of primordial qi； Qi transformation of lower-jiao is the foundation of blood， essence， bones and brain； The function of Sanjiao is the function of autonomic nervous system； The dysfunction of qi transformation and the disorder of qi activity of Sanjiao are generally deemed as pathogenesis of various diseases. This study also pointed out that researchers should pay more attention to physiological characteristics and functions of Sanjiao， with a purpose to help guide clinical practice.

Keywords： Sanjiao； substance； functions； review

三焦之名源于《內經》?！端貑枴そ饏T真言論篇》“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六府皆為陽”，指出三焦為六腑之一。《素問·靈蘭秘典論篇》“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，意指六腑三焦是水液運行之通道?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》又以生理特點為依據，將三焦分為上、中、下三部分，指出“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，認為部位三焦是上焦、中焦、下焦的合稱，包含了相應部位臟腑的生理功能。歷代醫(yī)家對三焦形態(tài)、實質、功能等認識不一，爭議頗多。茲以六腑三焦與部位三焦為對象，將近年來對于三焦概念、實質、功能和臨床運用的研究進展綜述如下。

1 三焦概念

三焦作為藏象學說中的特有術語，既是六腑之

基金項目：國家社會科學基金重點項目（12AZD015）；上海市教育委員會科研創(chuàng)新項目（12YS034）；上海中醫(yī)藥大學預算內科研項目（2015JX02）

通訊作者：王穎曉，E-mail：wangyx66@126.com

一，又是上焦、中焦、下焦的統(tǒng)稱。

對于三焦概念的認識，王永洲[1]把人體全部空間看做一個大臟腑，提出“大三焦”說，認為三焦統(tǒng)合臟腑功能，主導經絡營衛(wèi)的內通外聯(lián)，完成升降出入、吐故納新的生命代謝過程。張?zhí)煨堑萚2]從三焦名義方面闡述了三焦為人體中眾多罅隙的觀點，認為“三”字古有“眾多”之意，“焦”原指占卜時火燒龜甲產生的裂紋，古人援用此現(xiàn)象將人體中的眾多罅隙稱為“三焦”。張樂通[3]通過剖析三焦之名，發(fā)現(xiàn)其蘊含有君相二火同氣、陰陽一體本位及水火土生命軸等意義。彭榮琛等[4]根據《康熙字典》引《左傳》記錄戰(zhàn)國時期有“焦國”以國內有“焦水”而獲稱，認為三焦之“焦”字應指“焦水”“焦城”，用以命名通達水道之臟器。馬寧[5]、童武蘭等[6]從胚胎學和解剖學角度分析，認為三焦是人體在發(fā)育過程當中自然形成的3個體腔，是胸腔、腹膜腔、除腹膜腔以外的腹盆腔部分以及走行于其中的血管、神經及淋巴系統(tǒng)等組織。

2 三焦實質

關于三焦實質，近年來的研究主要集中在對其“有名有形”和“有名無形”兩種說法的進一步探究。

2.1 有名有形

三焦有形說由來已久，近代有“網膜”說、神經叢說、空間結構說等多種說法，近年來相關研究對其不斷完善。

三焦“網膜”說原本認為三焦是胸膜、肋膜、膈膜等大的網膜?，F(xiàn)有學者進一步指出，三焦的實體結構還包括呼吸膜、心包膜、消化道黏膜、腎小球濾過膜及相關腹膜乃至毛細血管管壁外基膜在內的這一類膜性結構[7]?；瑢k[8]分析唐容川“兩腎之間有油膜一條”“從此系發(fā)生板油，連胸前之膈……是為上焦”等描述，認為三焦的具體形態(tài)是起于兩腎之間，向四肢分布并參與肌腠組成的膜樣結構，位于內臟器官之外、皮膚肌肉之內。張?zhí)旌榈萚9]根據經絡均與本臟腑直接連屬的特點，推測三焦應位于腹腔內且分布較廣，再結合現(xiàn)代醫(yī)學解剖學及三焦生理功能特點，提出三焦實質即是網膜、腸系膜、輸尿管及腹腔淋巴系統(tǒng)的觀點?？坠庖坏萚10]認為三焦膜系可分為外通性和內通性，膜系通透性受損常是臟腑病發(fā)生的開端和發(fā)展的終點。王健[11]認為三焦是一種膜狀粗組織器官，形態(tài)如同解剖學中的網膜、脂膜，附著在其他臟腑之外，又出入貫布于臟腑間隙與分肉之間。王勇奇[12]提出被膜、束膜、內膜、外膜、骨髓結締組織、表皮組織連接、閏盤等多種屬于三焦的組織類型。endprint

還有研究關注三焦和內臟神經系統(tǒng)的聯(lián)系，認為胸腔神經叢、腹腔叢、骨盆叢這三大神經叢的形態(tài)學特點與三焦“范圍大、分布廣、緊密聯(lián)系其他臟腑”的形態(tài)特點相符合，且內臟神經系統(tǒng)在生理功能上與部位三焦相似，故三焦實質有可能是內臟神經系統(tǒng)[13]。

張?zhí)煨堑萚2]認為三焦作為六腑之一具有傳輸水液和諸氣的功能特點，其形質與位置應與其功能相符。罅隙看似無形，實則以胸腹腔及各組織器官間構成的有限空間為形，因此三焦應為腹腔中三個（或三群）重大罅隙及其延伸分化而至全身的無數細小罅隙。

周波[14]對照《內經》中關于三焦解剖位置的記錄，提出“剩余管道說”，認為三焦實質是人體內的管道性臟器，其中上焦實質為食道，中焦實質為肝門靜脈（含膽總管），下焦實質為輸尿管。

2.2 有名無形

近年有關三焦無形說的研究多認為不能用現(xiàn)代醫(yī)學的生理、解剖觀點來理解“無形”之意。卞堯堯等[15]對三焦“有名無形”觀點進行分析，認為后世醫(yī)家對“無形”的理解局限于臟器層面，背離了中醫(yī)學固有的思維方式——意象思維，“無形”之意應為無常形。馬天陽等[16]認為，近代許多學者在三焦形質的探討中將三焦對應為西醫(yī)解剖學中的某一器官，但這些器官的功能又無法完全解釋三焦功能，指出歷代醫(yī)家所說的“無形”并不是否認其存在，而是指沒有具體的形態(tài)可以描述。王峰[17]通過分析《難經》條文指出，《難經·二十五難》中“俱有名而無形”指的是包括心主別脈與三焦在內的十二經脈；《難經·三十八難》中“有名而無形”則是針對原氣而言，均非指六腑三焦。因此，認為三焦“有名無形”觀點出自《難經》的說法是后世對《難經》原文的曲解。

3 三焦功能

三焦功能既包含運行全身水液、通行諸氣的整體功能，又包括上、中、下焦各自的氣化功能。楊紅星等[18]認為，臟腑及其所屬經絡為元氣運行的主要途徑，三焦是元氣運行的次要途徑，兩者通會于全身各處，實現(xiàn)“內溉臟腑，外濡腠理”的作用。羅本華等[19]認為，精血能夠促進骨骼與腦髓的生成發(fā)育，而下焦氣化功能又是精、血生成的根本和精血互化的關鍵，因此下焦氣化又為骨與腦神的根本。馬作峰等[20]概括《內經》所論三焦功能為“決瀆之官”“生營氣，化糟粕”“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”“三焦出氣”“受五臟濁氣，為傳化之府”幾種，認為有些功能間具有連貫性，如“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”是實現(xiàn)“傳化之府”和“三焦出氣”的具體機制。王河寶[21]對三焦生理功能進行歸納，認為三焦有通行元氣、運行水谷、運行水液及為火之通道等功能，三焦總功能的行使以下焦化生精氣功能為原動力，以中焦運化水谷功能為物質基礎，依賴上焦攝納、開發(fā)功能。韓春波[22]認為“三焦”功能實質是現(xiàn)代解剖生理學中腦與脊髓的部分神經功能，即內臟自主神經功能。

4 三焦氣機和氣化作用

近年研究常以三焦氣機不暢和三焦氣化不利等闡釋疾病的病因病機、指導臨床治療。

4.1 氣機理論臨床運用

氣機指人體之氣升降出入的運動。人體生命活動的根本在于氣的升降出入運動。三焦主持諸氣，為元氣通行于全身的道路，三焦氣機維持著機體生理活動的均衡協(xié)調。三焦氣機失調，則會導致所屬臟腑之氣運行失常，引發(fā)各種疾病。

黃文政等[23-24]從三焦與命門相火關系、水液代謝和精氣生化角度闡述三焦與腎的關系，提出三焦樞機不利是腎臟疾病的關鍵。黃氏在通過運用疏利三焦法治療265例慢性腎炎患者的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)該治法能夠減少尿蛋白、血尿，促進血漿蛋白合成，降血脂、血壓。同時，該課題組通過動物腎病模型的實驗研究，表明該治法具有改善血液高凝狀態(tài)、抑制腎小球系膜細胞增殖、修復病理損害等方面作用。

王雀[25]認為慢性腎衰竭的病機在于三焦氣機壅滯，通調水道功能失司，而致臟腑功能失調。對60例Ⅲ期慢性腎功能衰竭患者進行臨床研究，治以調理臟腑、通利三焦之湯劑，頭暈頭痛、口干咽燥、氣短乏力、腹脹納呆等臨床癥狀明顯改善，血肌酐、尿素氮降低，內生肌酐清除率升高，血紅蛋白濃度、紅細胞計數水平升高，腎功能及貧血狀態(tài)明顯改善。

黃拓等[26]對三焦“決瀆之官”作了廣義解讀，認為“水道”“營衛(wèi)之道”“脈”等都是“瀆”，決瀆的關鍵在于三焦氣機調暢。此外還認為，失眠形成的關鍵在于三焦決瀆失司所致的氣道澀、營衛(wèi)通利失常。三焦決瀆失司引發(fā)的失眠，其根本病機即是三焦氣機不利，陰陽失和，營衛(wèi)之氣不循常道。

常立杰[27]、姜華[28]、王鑫等[29]分析三焦的生理功能，認為三焦調節(jié)一身氣機升降，其作為水谷通道與人體消化道功能關系密切。三焦氣機壅滯、升降失常致使臟腑樞機不利、功能失調，大腸傳導功能失常即發(fā)為便秘。據此提出三焦氣機不暢是便秘基本病機，治療上應以通調三焦氣機為原則。

李合國等[30]認為急性胰腺炎發(fā)病癥狀與三焦病變癥狀相似，其病機主要在于三焦氣機不暢，邪氣蘊結于中焦而致腑氣不通，治療上采用通利三焦之法收效較好。

4.2 氣化理論臨床運用

氣化指由人體之氣的運動而引起的精氣血津液等物質與能量的新陳代謝過程。氣化作用與上、中、下三焦有關。三焦是調節(jié)氣、血、津液、精的生化之源和升降出入的通道，三焦氣化將五臟六腑聯(lián)系在一起，統(tǒng)領臟腑功能活動，是生命活動之本[31]。三焦氣化不利則會影響氣、血、津液、精等的生成和體內代謝產物的排除，進而導致各種疾病產生。

姜婷等[32]認為上、中、下焦任一部位氣化功能失常，既可致氣血津液化生不足，以致氣虛無力行血、血虛滋養(yǎng)濡潤不足，進而心失所養(yǎng)，不榮則痛，又可致氣血津液升降不暢，運行、輸布異常，以致心脈痹阻，不通則痛。由此指出三焦氣化失司是冠心病心絞痛的中醫(yī)病機。

戴雁彥等[33]認為，三焦氣化不利影響水液運行而致水液代謝失常是心衰水飲證的病機，治療上應注重宣肺健脾、溫陽利水。王強等[34]則認為，目前中醫(yī)界以心陽氣虛為本，瘀血、水飲為標來認識心衰病因的觀點缺乏宏觀思維，提出三焦壅塞是慢性心衰的最終病理基礎。王智先等[35]認為三焦氣化障礙與慢性心衰在證候方面具有高度相似性，三焦氣化失調是慢性心衰發(fā)病的病理基礎。endprint

王雅娟等[36]認為血管性帕金森綜合征的病機關鍵在于三焦氣化失司，氣滯寒凝、痰瘀阻滯而致脈道“不通”或“不榮”，虛風內生，發(fā)為顫證。在血管性帕金森綜合征的辨證施治中，無論是從五臟、陰陽還是氣血津液角度辨治，其實都是三焦氣化失司致病過程中的不同側重點。

林含航等[37]以“三焦膜系學說”為指導，認為三焦膜系通透性受損會影響臟腑功能和一身氣血運化，可用通調三焦、燥濕化痰、清熱解毒之法治療代謝綜合征。該課題組治療代謝綜合征的實驗研究結果表明，該治法可降低大鼠空腹血糖水平、胰島素水平，有效降低胰島素抵抗指數，對調控血壓有顯著效果。宋新安等[38]認為，食、濕、血、痰、瘀、火、毒等濁邪既是三焦氣化失常產生的病理產物，又對三焦正常功能造成干擾，浸淫于三焦而致病，其病因病機與代謝綜合征的發(fā)病機理相符。

劉衛(wèi)紅等[39-40]以三焦為全身氣血津液之通道等功能為依據，發(fā)現(xiàn)水谷精微堵塞三焦通道可致脂代謝紊亂，由此認為脂代謝紊亂與三焦氣化失常有關。該課題組將三仁湯拆為上焦方、中焦方、下焦方，觀察三仁湯及各拆方對高脂血癥模型大鼠血脂及代謝產物譜的影響，發(fā)現(xiàn)三仁湯及各拆方均可一定程度降低膽固醇水平，且在血漿代謝產物譜的比較上發(fā)現(xiàn)三仁湯組對模型的作用較其他治療組高，提示合理組方、整體調節(jié)三焦氣化功能對治療脂代謝紊亂的重要意義。

周榮雙等[41]從三焦氣化角度分析系統(tǒng)性紅斑狼瘡的中醫(yī)病機，認為三焦氣化失司，津液輸布失常，阻滯血行，從而導致“寒熱往來”“渴”“心下悸，小便不利”“脫發(fā)”等早期癥狀，三焦氣化不利產生的痰、飲、水等病理產物引發(fā)“懸飲”“溢飲”“支飲”的病理表現(xiàn)與紅斑狼瘡中后期由免疫性復合物沉積引起全身多個器官受損的表現(xiàn)相符，提出系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療當從調理三焦氣化功能著手。

徐昭[42]認為，內外部致病因素作用于人體后，均通過“三焦氣化失?！边@一核心中間環(huán)節(jié)引發(fā)便秘。徐氏還認為，以往“從脾胃論治”“從氣津論治”“從瘀論治”等治療觀點都僅僅是對三焦整體氣化失常中某一發(fā)病環(huán)節(jié)的側重，指出應從三焦氣化論治便秘。

張曉強等[43]認為，干燥綜合征的根本病機在于三焦氣化失司，水液敷布失常，無法濡潤臟腑、組織而致臟腑受損，肌膚干燥。指出治療干燥綜合征應選用通陽化氣、利水布津治法，使三焦氣化正常，水液得以潤澤全身。

黃煜[44]認為，血管性癡呆的基本病機在于三焦氣化失常，影響氣血津液的運化和臟腑功能的正常行使，導致腦氣與臟氣不相順接，神機失用而致癡呆。

此外，金麗霞等[45]認為糖尿病腎病的基本病機是三焦氣機壅塞不通導致臟腑升降失司、氣化功能失常，由于臟腑氣化功能以氣機升降為具體體現(xiàn)，因此治療上應注重通利三焦。于河等[46]分析孔光一教授經驗，認為婦科病基本病機包括內通性膜系血運郁滯、外通性膜系失疏、焦膜萎弱、元真腠理由膜病進、三焦膜層轉輸受阻五個方面。周密思等[47]認為三焦氣化失司是導致皮膚衰老的重要病機。劉樹林等[48]對衰老機制進行探討，認為三焦不通利，氣血津液不能正常榮養(yǎng)五臟六腑是衰老的原因之一，故在延緩衰老的過程中應重視對三焦功能的調理。

5 小結

綜上所述，在三焦概念的研究方面，晚近學者多認為三焦是以人體內部空間的形式存在。三焦統(tǒng)合了臟腑功能，完成機體的能量代謝過程。在三焦實質的研究中，支持“有形”觀點的部分學者或對“網膜”說、神經叢說、空間結構說等主流說法進行了完善，或從新的角度對這些說法進行了論證，另有學者提出了“剩余管道說”；支持“無形”觀點的部分學者則認為不能以現(xiàn)代醫(yī)學的生理、解剖觀點來理解“無形”，“無形”之意應指三焦沒有固定的形態(tài)可以描述。三焦功能研究主要集中在其通道作用、氣化作用和功能實質等方面。臨床運用上，三焦氣機不暢是慢性腎炎、慢性腎衰竭、失眠、便秘、急性胰腺炎等疾病的病機；三焦氣化不利常被認為是心腦血管疾病、代謝紊亂、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、便秘、干燥綜合征等疾病的病機。還有學者從三焦角度論述了糖尿病腎病、婦科病的病因病機及衰老的機制。

回顧近年研究發(fā)現(xiàn)，對于三焦實質的認識以“有形”觀點居多，而這些觀點多將三焦形質對應為解剖學中的某一實質器官或組織。筆者認為，三焦的功能涉及全身氣血津液運行，很難與現(xiàn)代醫(yī)學解剖學中某一實質器官或組織的功能完全對應。中醫(yī)的“藏象”不同于現(xiàn)代醫(yī)學的“臟器”，不僅具有解剖學概念，更具有功能單位的概念。中醫(yī)對臟腑的研究，歷來更關注其作為功能單位的生理病理特征。因此，在三焦的現(xiàn)代研究中，也應更加注重從宏觀角度出發(fā)，整體把握三焦的生理特點，深入研究三焦功能，進而更好地指導臨床實踐。

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（收稿日期：2017-03-27）

（修回日期：2017-04-27；編輯：向宇雁）endprint