老年腦梗死急性期患者行急腹癥手術(shù)一例麻醉處理

林仙菊 項(xiàng)海飛 王飛

腦梗死是臨床常見(jiàn)的中老年缺血性腦血管疾病之一，常伴有高血壓、 動(dòng)脈硬化、房顫史，重要臟器功能可有不同程度的損傷。再出現(xiàn)急腹癥，病情常較重，甚至危及生命，施行手術(shù)時(shí)麻醉難度和危險(xiǎn)性明顯增加。本院為1例老年腦梗死急性期患者行急腹癥手術(shù)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，72歲，身高157cm，體重54kg。因“頭暈、行走困難21h”于2016年10月12日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年。體格檢查：T：37.2℃，P：100次/min，R：23次/min，BP：148/105mmHg，意識(shí)清楚，兩側(cè)瞳孔對(duì)等，對(duì)光反射靈敏，口齒含糊，額紋無(wú)變淺，鼻唇溝無(wú)變淺，口角無(wú)歪斜，伸舌居中，頸項(xiàng)強(qiáng)直（-）。右側(cè)上肢肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)下肢肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)病理征陽(yáng)性，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，左側(cè)病理征陰性。心律絕對(duì)不齊，兩肺聽(tīng)診未及干濕性啰音。（4）輔助檢查：心電圖提示：心房顫動(dòng)。MR頭顱平掃+水抑制成像+DWI：左側(cè)額葉、中腦、左側(cè)大腦腳及腦橋腦梗死（新近出現(xiàn)）；兩側(cè)放射冠區(qū)及半卵圓中心腔隙灶；腦白質(zhì)變性。入院診斷：（1）腦梗死；（2）高血壓??；（3）心房顫動(dòng)。入院后予拜阿斯匹林片、氯吡格雷片抗血小板聚集治療；瑞舒伐他汀片調(diào)脂、穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊；丹紅針、前列地爾針改善腦循環(huán)；依達(dá)拉奉針清除氧自由基等治療。10月16日下午15點(diǎn)17分出現(xiàn)惡心嘔吐1次，為少許胃內(nèi)容物，持續(xù)腹部脹痛，無(wú)明顯壓痛及反跳痛。消化內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診予血尿淀粉酶、心肌酶等化驗(yàn)檢查，解痙止瀉等對(duì)癥治療。10月17日下午14點(diǎn)出現(xiàn)發(fā)熱至38.4℃，呼吸急促解黑色水樣便，醫(yī)囑予禁食，胃腸減壓，CT全腹部+盆腔增強(qiáng)：腸系膜上動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，小腸積氣積液擴(kuò)張。請(qǐng)普外科會(huì)診，醫(yī)囑予低分子肝素應(yīng)用。糞常規(guī)+隱血試驗(yàn)：++++；血常規(guī)+超敏CRP（急診）：超敏CRP：85.18mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：20.1×109/L，血紅蛋白：156g/L，中性粒細(xì)胞比率：88.4%；血?dú)夥治觯喝樗幔?.0mmol/L，鉀離子：2.9mmol/L，酸堿度（PH）：7.43，二氧化碳分壓：28mmHg，氧分壓：72mmHg；D-二聚體（急診）：4.10mg/L。10月18日14點(diǎn)出現(xiàn)心室率增快至142次/min，律不齊，患者神志清，超敏CRP：163.25mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：14.3×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：5.34×1012/L，中性粒細(xì)胞比率：81.9%；Pro-BNP：705pg/ml；血?dú)夥治鍪救樗幔?.7mmol/L，酸堿度（PH）：7.49，二氧化碳分壓：27mmHg，氧分壓：87mmHg。心臟超聲檢查未見(jiàn)明顯異常，LVEF57%。診斷：（1）腸系膜上動(dòng)脈栓塞。（2）腸壞死。（3）腦梗死急性期。（4）高血壓病。（5）心房顫動(dòng)。（6）消化道出血。（7）動(dòng)脈粥樣硬化。（8）膿毒癥。經(jīng)疑難危重病例全院多學(xué)科會(huì)診討論，充分告知剖腹手術(shù)探查的相關(guān)利弊，家屬?zèng)Q定手術(shù)，擬行“剖腹探查手術(shù)（腸系膜上動(dòng)脈取栓+小腸部分切除術(shù)）”。

患者入手術(shù)室時(shí)，精神淡漠，體溫38.4℃，常規(guī)監(jiān)測(cè) ECG、BP、HR、SpO2。呼吸頻率 29次 /min、房顫心律，心室率145次/min，脈搏血氧飽和度95%。局麻下建立有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓為 126/78mmHg，血?dú)夥治觯簆H7.44，PCO232mmHg，PO280mmHg，K+3.5mmol/L，Lac3.4mmol/L，HCO3-20.1mmol/L。麻醉誘導(dǎo)前先補(bǔ)充200ml晶體溶液，誘導(dǎo)藥物：咪達(dá)唑侖3mg，舒芬太尼30μg，羅庫(kù)溴銨40mg緩慢靜脈注射，采用滴定法給藥，誘導(dǎo)開(kāi)始前即刻啟動(dòng)輸注去甲腎上腺素0.05μg/（kg·min），插管前經(jīng)聲門噴入2%利多卡因60mg，氣管插管順利，設(shè)定潮氣量350ml，呼吸 次 數(shù) 15次 /min，PEEP5cmH2O， 吸 呼 比 1：2， 維 持PETCO234～38mmHg， 脈 搏 血 氧 飽 和 度 99%～100%。 麻 醉維持：靜脈輸注異丙酚 2mg/（kg·h）、瑞芬太尼 4～8μg/（kg·h）、吸入七氟醚及間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨。采用腦電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)BIS，維持BIS在42～53，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及液體治療，維持CVP12～13mmHg，維持酸堿水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充10%氯化鉀1.5g，25%硫酸鎂2.5g，使用去乙酰毛花甙0.4mg控制房顫心室率在105～125次/min，不斷調(diào)整去甲腎上腺素0.05～0.15μg/（kg·min），維持有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓在80～100mmHg。手術(shù)歷時(shí)6h，共輸入乳酸鈉林格注射液3050ml，尿量450ml。手術(shù)結(jié)束時(shí)患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓130/80mmHg，房顫心律，心室率110次/min，SpO2100%，血?dú)夥治觯簆H7.32，PCO240mmHg，PO2185mmHg（Fio20.5），K+3.8mmol/L，Na+137mmol/L，血糖 6.5mmol/L，Lac 3.2 mmol/L，Hct34%，帶氣管導(dǎo)管送入ICU繼續(xù)監(jiān)測(cè)和治療?；颊咴谌隝CU 45min后麻醉轉(zhuǎn)醒，對(duì)指令配合，四肢肌力同術(shù)前。夜間繼續(xù)鎮(zhèn)靜至第2天上午8點(diǎn)鐘順利拔除氣管導(dǎo)管。1周后隨訪原有腦梗死癥狀輕度好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后腦梗死癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

本例患者急性腦梗死發(fā)生于術(shù)前6d，具有明顯的高危因素，如房顫。且房顫時(shí)形成的附壁血栓可能在圍術(shù)期任何不確定的時(shí)間段內(nèi)脫落，栓塞在身體的不同部位而引起不同的臨床后果［1］。為防止腦組織局灶性水腫和顱內(nèi)壓增高等病理過(guò)程的發(fā)展，除非病情危及生命，一般不宜施行非腦部手術(shù)。

本例患者的麻醉難點(diǎn)：（1）老年患者急性腦梗死后，伴有右半身癱瘓，遭遇麻醉后易發(fā)生血管張力嚴(yán)重降低，血壓難以調(diào)控；且感染性休克的基本病理生理原因由于中樞及外周組織灌注不良，從而引起組織細(xì)胞存在缺氧狀態(tài)。致病菌毒素的釋放激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，從而引起中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、細(xì)胞因子等炎性遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加、心肌抑制等，這些因素均可導(dǎo)致麻醉后血壓急劇下降。（2）急性腦梗死后，難于糾治的低血壓易誘發(fā)廣泛性腦梗死。（3）患者高齡合并房顫，與低血壓互為影響，低血壓易誘發(fā)臟器低灌注性損傷甚至衰竭。（4）因血管張力改變導(dǎo)致的低血壓，給容量管理困難。因此，術(shù)中怎樣維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免血壓劇烈波動(dòng)和心律失常的進(jìn)一步加重，維持 腦氧供需平衡，降低腦細(xì)胞代謝率，是這類患者手術(shù)麻醉中的關(guān)鍵。

作者認(rèn)為麻醉中應(yīng)注意：（1）麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)前補(bǔ)充200ml晶體溶液，先準(zhǔn)備單次使用苯腎上腺素、麻黃堿和連續(xù)輸注去甲腎上腺素，誘導(dǎo)藥物選擇對(duì)循環(huán)抑制較輕的咪達(dá)唑侖，舒芬太尼，羅庫(kù)溴銨，避免使用異丙酚、因其具有顯著心肌和循環(huán)抑制作用。采用滴定法給藥，誘導(dǎo)開(kāi)始前即刻啟動(dòng)輸注小劑量去甲腎上腺素0.05μg/（kg·min），插管前經(jīng)聲門噴入2%利多卡因60mg，使麻醉誘導(dǎo)藥物用量可以適當(dāng)減少，又可避免氣管插管出現(xiàn)較大的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。（2）麻醉維持：使用異丙酚、瑞芬太尼微泵靜脈注射、吸入七氟醚和間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨維持麻醉。動(dòng)物試驗(yàn)證明，七氟醚對(duì)顱內(nèi)壓影響輕微，對(duì)腦代謝抑制較強(qiáng)［2］。而丙泊酚的腦保護(hù)作用也極其復(fù)雜，是多途徑、多位點(diǎn)交互作用的結(jié)果［3］。（3）麻醉監(jiān)測(cè)：該膿毒癥患者麻醉過(guò)程中除進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)外，如ECG、SpO2、無(wú)創(chuàng)血壓、PETCO2、氣道壓力、呼吸波形和尿量等。術(shù)中還進(jìn)行連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)和CVP監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)液體治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、動(dòng)脈血?dú)狻⒀樗?、血常?guī)、血電解質(zhì)，以維持水電解質(zhì)平衡。而且還特別推薦麻醉深度監(jiān)測(cè)，以更準(zhǔn)確使用麻醉藥，避免麻醉過(guò)深帶來(lái)的并發(fā)癥。血乳酸水平的恢復(fù)一直是指南推薦的液體治療目標(biāo)，是反映組織灌注及液體治療效果的良好指標(biāo)［4］。（4）循環(huán)管理：急性腦梗死后大腦自主調(diào)節(jié)能力損害，腦自主調(diào)節(jié)壓力窗縮窄；低血壓易造成大腦本身的低灌注，易致急性腦缺血性損害加重。膿毒癥患者術(shù)中循環(huán)管理應(yīng)兼顧患者的容量狀況和心臟功能，實(shí)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略，進(jìn)行合理的輸血輸液和使用血管活性藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［5］。研究報(bào)道，在治療感染性休克時(shí)，去甲腎上腺素（NE）可有效改善患者的血壓狀況。對(duì)患者的心率影響少，對(duì)腎功能也無(wú)明顯影響，推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物［5］。NE選擇性激活α受體，對(duì)β作用較弱，在使用中升壓效果明顯，且可反射性減慢心率，降低心肌氧耗。有研究報(bào)道，手術(shù)前、后腎功能指標(biāo)和術(shù)中尿量均無(wú)明顯變化，由此認(rèn)為，NE可改善腎臟灌注，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，可能有腎臟保護(hù)功能［6］。本例患者入手術(shù)室時(shí)心電圖顯示房顫，心室率達(dá)145次/min，心室率過(guò)快可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，出現(xiàn)心功能不全或加重、心肌缺血加重、左房血栓脫落致動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞及心臟性猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，盡快控制房顫患者的快心室率顯得更加迫切。洋地黃是治療心力衰竭的經(jīng)典用藥，也廣泛用于快速性心律失常，如室上速、房撲、房顫。西地蘭能延長(zhǎng)房室結(jié)的有效不應(yīng)期，抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室率，從而改善臨床癥狀［7］。術(shù)中通過(guò)連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)和CVP監(jiān)測(cè)，充分的液體復(fù)蘇CVP至12～13mmHg，不斷調(diào)整去甲腎上腺素0.05～0.15ug/（kg·min），使用西地蘭控制房顫心室率，不斷調(diào)整內(nèi)環(huán)境，手術(shù)歷時(shí)6h，共輸入乳酸鈉林格注射液3050ml，維持有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓80～100mmHg，尿量450ml。（5）呼吸管理：膿毒癥患者術(shù)中需采用肺保護(hù)性通氣策略，避免機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷［8］。本例患者術(shù)中采用小潮氣量（6ml/kg）、PEEP5cmH2O和肺復(fù)張策略等肺保護(hù)性通氣策略，維持SpO299%～100%，PETCO235～38mmHg。

另外，腦梗死急性期患者常有不同程度的偏癱和肢體感覺(jué)障礙等，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)了解病情，以便術(shù)后對(duì)照。本例患者通過(guò)嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和精心的麻醉方案設(shè)計(jì)和麻醉管理，安全渡過(guò)圍術(shù)期。

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