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    成人重癥支原體肺炎三例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2018-03-06 06:44:53王眾海徐婷貞王維益鞠方鶴
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2018年1期

    王眾海 徐婷貞 王維益 鞠方鶴

    肺炎支原體是常見的社區(qū)獲得性肺炎的致病菌,在亞洲地區(qū)約占社區(qū)獲得性肺炎致病原的10%~30%,我國有文獻(xiàn)[1]報道其發(fā)病率僅次于肺炎鏈球菌肺炎,且發(fā)病率近幾年有升高趨勢,有調(diào)查有些年份支原體肺炎甚至占社區(qū)獲得性肺炎的首位,而成人支原體肺炎中出現(xiàn)重癥肺炎的比例并不高,國外文獻(xiàn)統(tǒng)計住院支原體肺炎患者中約3%~4%為出現(xiàn)呼吸功能衰竭和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的重癥支原體肺炎,本文回顧3例支原體重癥肺炎患者的臨床資料,報道如下。

    1 臨床資料

    病例1:患者女性,16歲,唐氏綜合癥患者,因“發(fā)熱、咳嗽5天”于2016年6月2日擬“社區(qū)獲得性肺炎”收住入院。院外曾靜脈使用阿莫西林治療4d,病情不見緩解。入院體格檢查:體溫(T)37.8℃,脈搏(P)100次/分,呼吸頻率(R)20次/分,血壓(BP)114/76mmHg,呼吸平穩(wěn),口唇無明顯紫紺,兩肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音。院外血常規(guī)+CRP:白細(xì)胞計數(shù)(WBC)6.6×109/L、中性粒細(xì)胞占比(N%)85.8%、CRP 64.90mg/L,X線胸片示:左肺感染性病變。入院后肺部CT檢查:兩肺多發(fā)斑片影,邊界模糊,兩側(cè)胸腔內(nèi)未見明顯積液影(見圖1A)。入院后予先鋒美他醇2.0,2次/d,靜脈滴注抗感染,氨溴索祛痰及對癥等治療,輔助檢查:2016年6月4日 血常規(guī)+CRP:WBC5.6×109/L、CRP 173mg/L,血沉101mm/h,降鈣素原(PCT)正常,血沉91mm/h。冷凝集試驗1:16,肝腎功能基本正常,大便常規(guī)檢查未見明顯異常。入院2d后患者出現(xiàn)呼吸急促,體溫39.0℃,血氧飽和度偏低89%(吸氧3L/min狀態(tài)),呼吸困難加重,體格檢查:肺部聞及少許啰音,血?dú)夥治鍪荆簆H 7.45、PO248.90mmHg、PCO231.30mmHg,診斷考慮重癥肺炎。予以轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療,復(fù)查血常規(guī)+CRP :WBC 4.6×109/L、CRP 240mg/L。血?dú)夥治觯簆H 7.41、PO265.90mmHg、PCO237.20mmHg。治療予以倍能1.0,1次/8h聯(lián)合阿奇霉素針0.5,1次/d抗感染,蘭蘇化痰、霧化吸入,補(bǔ)液等治療,并臨時使用地塞米松針5mg,同時使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療2d。后續(xù)痰檢肺炎支原體DNA及血支原體抗體均陽性,地塞米松使用后當(dāng)日患者體溫恢復(fù)正常未再升高,8d后復(fù)查血冷凝集實驗1:512。診斷考慮重癥支原體肺炎診斷成立,出院后繼續(xù)口服阿奇霉素1周,2周后肺部CT隨訪基本吸收(見圖1B)。

    病例2:患者男性,29歲,因“發(fā)熱、咳嗽1d”于2016年10月18日入院,門診測體溫38.3℃,查血常規(guī)示:WBC 14.2×109/L、NE% 86.5%、PLT120×109/L、CRP79mg/L;肺部CT提示:右肺中葉炎癥性病變(見圖2A),入院后體檢:T:39.1℃,P:106次/分,R:19次/min,BP:122/98mmHg,心率:106次/min,右肺呼吸音略低。輔助檢查:尿常規(guī): 酮體2+、蛋白質(zhì)+-,血?dú)夥治鯬O268.50mmHg、PCO232.00mmHg,血谷丙轉(zhuǎn)氨酶77U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶53U/L,予頭孢唑肟2.0g靜脈滴注,1次/12h抗感染,補(bǔ)液對癥支持處理?;颊叱掷m(xù)高熱,體溫在39~40℃波動,繼之出現(xiàn)呼吸急促,頻率32次/min,口唇略紫紺,血氧飽和度91%,血?dú)夥治觯簆H7.45、PO256.2 mmHg 、PCO224.8mmHg,冷凝集試驗<1:4,支原體抗體IgM陰性,3d后復(fù)查胸部CT示:肺部病灶明顯進(jìn)展,大片斑片狀高密度影伴部分實變,內(nèi)可見充氣支氣管,右側(cè)少許胸腔積液(見圖2B)。予以支氣管鏡檢查氣管鏡下分泌物支原體DNA檢測示陽性,結(jié)核菌涂片均陰性,予以加用左氧氟沙星針0.5g靜脈滴注,1次/d,同時予以地塞米松針5mg靜脈注射1次,患者體溫恢復(fù)正常未再升高,復(fù)查肝腎功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶82U/L、天冬氨酸43 U/L,血?dú)夥治鰌H7.39、PO271.5mmHg,繼續(xù)予以治療患者1周后出院,出院前復(fù)查血冷凝集1:64,支原體抗體IgM陽性,肺部CT示:病灶有所吸收,片狀高密度影,各氣管通暢,右側(cè)少許胸腔積液較前減少。(見圖2C)患者出院后2周隨訪肺部CT吸收完全。

    圖1 病例1患者治療前、后肺部CT檢查

    圖2 病例2患者治療前、后肺部CT檢查

    圖3 病例3患者治療前、后肺部CT檢查

    病例3:患者女,28歲,因“外傷致右踝腫痛活動受限約6h”,擬診“右外踝后踝骨折”于2017年3月5日收住入院。入院體檢:T 37.4℃,R 17次/min,P 98次/min,BP 138/74mmHg,兩肺野呼吸音清;心率 98次/min,入院后患者發(fā)熱原因不明,追問病史患者在家中有發(fā)熱、咳嗽病1周,一直自服用頭孢類抗生素、抗感冒藥物治療,故考慮患者發(fā)熱原因考慮肺部感染可能,行肺部CT檢查示:右肺葉多發(fā)斑片狀高密度影伴右肺胸腔內(nèi)少量積液(見圖3A)。入院后輔助檢查:白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)均正常,CRP 62mg/L。血腺苷脫氨酶:20U/L、乳酸脫氫酶339U/L、肌酸激酶427U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶均正常。治療予以頭孢呋辛針抗感染治療,患者發(fā)熱癥狀不見緩解,體溫達(dá)39.1℃,呼吸急促,查血?dú)夥治鰌H7.42、PO259.40mmHg、PCO239.60mmHg,痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均陰性,痰找抗酸菌均陰性,結(jié)核抗體陰性,血肝腎功能檢查示:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶162U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶190U/L,遂轉(zhuǎn)入呼吸科治療,查血冷凝集1:512,肺炎支原體抗體陽性,考慮支原體肺炎予以左氧氟沙星針0.5靜脈使用,加保肝降酶藥物治療,3d后復(fù)查血肝腎功能:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶92U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶56U/L,左氧氟沙星針靜脈使用1周后改為口服1周停藥,4月5日復(fù)查冷凝集降至1:32。出院后2周隨訪CT示:肺部右下肺少許實變影(見圖3B)。

    2 討論

    文中3例患者均為青年群體,發(fā)病年齡均<30歲,其中1例16歲女性為唐氏綜合癥患者,另外2例患者男、女各1例,年齡分別為29歲、28歲,既往身體健康。肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中華醫(yī)學(xué)會制定的《成人支原體肺炎診治專家共識》[2],重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國2007年美國胸科協(xié)會(ATS)和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》中重癥肺炎的定義診斷為重癥肺炎成立,治療過程中均未行氣管插管術(shù),1例行無創(chuàng)通氣治療2d,均治愈出院。診治經(jīng)過中3例血?dú)夥治鎏崾?型呼吸功能衰竭,呼吸衰竭指數(shù)小于250,肺部CT平掃檢查均有多肺葉受累情況,2例為雙肺多發(fā)斑片影,伴有胸腔積液者2例,1例為單側(cè)多肺葉受累并伴有胸腔積液,入院3天內(nèi)肺部CT均提示進(jìn)展明顯。其中16歲患者病情更重,血?dú)夥治鲚^其他2例呼吸衰竭明顯,這提示年齡可能和機(jī)體對肺炎支原體感染的反應(yīng)程度相關(guān),查閱文獻(xiàn)資料顯示關(guān)于重癥支原體肺炎兒童病例較多見于報道,而成人確極為少見,這可能和年齡相關(guān),其具體機(jī)制尚不十分明確。

    本資料中3例患者血CRP均明顯升高,最高值達(dá)240mg/L,但隨有效的抗生素及糖皮質(zhì)激素使用后患者CRP值降低亦較明顯,這與患者體溫曲線變化基本一致。CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白,其指標(biāo)高低可以反映炎癥程度,炎癥程度越高其值越大,CRP>100mg/L時常提示機(jī)體炎癥反應(yīng)程度較重,日本學(xué)者Naoyuki Miyashita[3]總結(jié)13例成人重癥支原體肺炎合并呼吸功能衰竭患者,其CRP平均值為273mg/L。Koichi Izumikawa[4]等回顧52例重癥支原體肺炎其均值為191mg/L,CRP是衡量支原體肺炎患者炎癥反應(yīng)狀態(tài)很好的指標(biāo),陶仲為教授[5]認(rèn)為應(yīng)以CRP值>120及<50mg/L作為衡量炎癥輕重的標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)CRP>120mg/L提示機(jī)體炎癥反應(yīng)重,應(yīng)積極使用糖皮質(zhì)激素,以減輕全身炎癥反應(yīng),當(dāng)<50mg/L患者體內(nèi)炎癥反映以抑炎為主,不再主張使用糖皮質(zhì)激素,而處于50~120mg/L時酌情使用。作者認(rèn)為在支原體肺炎其炎癥反應(yīng)機(jī)制和普通細(xì)菌感染有所區(qū)別,主要表現(xiàn)為不僅是病原菌本身對于宿主的損傷,更表現(xiàn)為支原體引發(fā)的免疫損傷,因此,當(dāng)CRP>100mg/L就應(yīng)積極予以糖皮質(zhì)激素使用,并在病程中嚴(yán)密觀察體溫及CRP的變化,同時在3例重癥支原體肺炎的病情變化中發(fā)現(xiàn)反應(yīng)患者病情最直觀的體溫變化情況隨著血CRP值的明顯下降,體溫易恢復(fù)正常,呈明顯的正相關(guān)。降鈣素原(PCT)也是目前衡量機(jī)體感染后全身炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo),但本文3例患者中檢測血PCT值均無明顯升高,回顧文獻(xiàn)[3,5]均未把檢測PCT作為衡量成人支原體肺炎的炎癥程度的指標(biāo),這可能與支原體肺炎的發(fā)生機(jī)制相關(guān),由于肺炎支原體引發(fā)的炎癥反應(yīng)中自身免疫損傷占主要作用,故而主要在細(xì)菌感染、膿毒癥等相關(guān)疾病中升高的PCT反而在支原體肺炎中升高不明顯。胸部CT表現(xiàn)中2例患者出現(xiàn)雙肺病變,2例患者中有大片實變影出現(xiàn),2例出現(xiàn)胸腔積液,而且隨著患者早期未能及時診斷用藥患者病程中均出現(xiàn)肺部CT進(jìn)展表現(xiàn),回顧成人支原體肺炎的胸部CT表現(xiàn),譚曄 等[6]統(tǒng)計45例成人支原體肺炎資料顯示,最常見成人支原體肺炎肺部CT表現(xiàn)為毛玻璃樣影12例,其次為斑片狀小葉分布9例、氣腔實變8例、樹芽征9例,關(guān)于重癥支原體肺部CT表現(xiàn)目前未見有臨床研究統(tǒng)計,但結(jié)合兒童重癥支原體肺炎及既往重癥支原體肺炎文獻(xiàn)的CT表現(xiàn),胸腔積液、多肺葉浸潤影或者累計大片實變跨多個肺葉表現(xiàn)時多提示為重癥支原體肺炎。

    回顧3例患者用藥情況,入院后3d內(nèi)及院外首診就診時均未使用有效的抗支原體藥物,初始用藥均經(jīng)驗性使用頭孢菌素或者青霉素類藥物,其中患者3在發(fā)病后1周一直自口服頭孢類及感冒降溫藥物,且入院后1周內(nèi)亦未使用有效的抗支原體藥物,入院后病情均出現(xiàn)進(jìn)展。Naoyuki Miyashita回顧重癥支原體肺炎患者資料文獻(xiàn)成人支原體肺炎進(jìn)展為重癥支原體肺炎52例,早期均未使用有效抗支原體抗生素,這與本文3例患者初始治療用藥情況一致。有效的抗支原體藥物使用能夠降低病菌量,減輕機(jī)體炎癥反應(yīng),診治經(jīng)過中3名患者中除1例患者因年齡小于18周歲予以大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素靜脈使用外,其2例均予以左氧氟沙星針靜脈使用,隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥性的出現(xiàn),我國成人社區(qū)獲得性肺炎指南中指出,當(dāng)疑似支原體肺炎感染治療時,可以盡早使用氟喹諾酮類藥物,然而在兒童患者中由于氟喹諾酮類藥物的特點(diǎn),現(xiàn)在大環(huán)內(nèi)酯類藥物仍作為首先藥物,不過隨著大環(huán)內(nèi)酯類要物的非抗菌作用的深入研究,大環(huán)內(nèi)酯類藥物在支原體肺炎中的免疫調(diào)節(jié)作用日益受到重視。

    關(guān)于成人支原體肺炎患者糖皮質(zhì)激素的使用,很多研究顯示支原體肺炎患者適當(dāng)小劑量糖皮質(zhì)激素使用有利于早期控制患者癥狀,縮短病程,主要基于肺炎支原體的免疫反應(yīng)機(jī)制[7]:感染誘發(fā)細(xì)胞膜內(nèi)脂蛋白產(chǎn)生大量細(xì)胞因子,造成器官直接損傷,及支原體與人體某些組織如心、肺、肝、腦、腎、平滑肌等存在部分共同抗原,感染后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體,導(dǎo)致自身免疫損傷,引起肺外的靶器官病變,出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。本資料中3例患者可以見到心肌酶學(xué)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶、尿常規(guī)等指標(biāo)的異常變化,這符合支原體體液免疫致使多臟器損害的致病特點(diǎn)。糖皮質(zhì)激素具有減輕炎癥反應(yīng),降低血管滲透,抑制免疫反應(yīng)的作用,因此在支原體肺炎患者中適當(dāng)應(yīng)用值得推薦,尤其是CRP>100mg/L患者,韓國學(xué)者Sun Young Youd[8]等推薦關(guān)于糖皮質(zhì)激素在兒童支原體肺炎中的使用計量及方法,一般認(rèn)為1~3mg/kg(兒科患者)甲強(qiáng)龍短時間3~5d早期應(yīng)用安全可行,關(guān)于成人重癥支原體肺炎作者認(rèn)為,地塞米松臨床使用價格便宜半衰期長,在本文2例患者中予以小劑量地塞米松5mg經(jīng)靜脈單次使用配合合理抗支原體藥物的使用患者體溫及CRP短時間內(nèi)下降滿意,效果良好。

    總之重癥支原體肺炎在成人尤其是青壯年人群中并非罕見,由于早期診斷手段較少,易于漏診、誤診,當(dāng)臨床高度疑診支原體肺炎時及時行支氣管鏡檢查鏡下痰標(biāo)本PCR檢查可獲得早期診斷,疾病病程中易并發(fā)出現(xiàn)肝、腎及心肌等多器官損傷,冷凝集試驗及支原體抗體IgM變化是重要的診斷線索,早期進(jìn)行有效的抗生素選擇及聯(lián)合應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療療效明顯。

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