成人重癥支原體肺炎三例并文獻復習

王眾海 徐婷貞 王維益 鞠方鶴

肺炎支原體是常見的社區(qū)獲得性肺炎的致病菌，在亞洲地區(qū)約占社區(qū)獲得性肺炎致病原的10%～30%，我國有文獻［1］報道其發(fā)病率僅次于肺炎鏈球菌肺炎，且發(fā)病率近幾年有升高趨勢，有調查有些年份支原體肺炎甚至占社區(qū)獲得性肺炎的首位，而成人支原體肺炎中出現(xiàn)重癥肺炎的比例并不高，國外文獻統(tǒng)計住院支原體肺炎患者中約3%～4%為出現(xiàn)呼吸功能衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重癥支原體肺炎，本文回顧3例支原體重癥肺炎患者的臨床資料，報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者女性，16歲，唐氏綜合癥患者，因“發(fā)熱、咳嗽5天”于2016年6月2日擬“社區(qū)獲得性肺炎”收住入院。院外曾靜脈使用阿莫西林治療4d，病情不見緩解。入院體格檢查：體溫（T）37.8℃，脈搏（P）100次/分，呼吸頻率（R）20次/分，血壓（BP）114/76mmHg，呼吸平穩(wěn)，口唇無明顯紫紺，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。院外血常規(guī)+CRP：白細胞計數(shù)（WBC）6.6×109/L、中性粒細胞占比（N%）85.8%、CRP 64.90mg/L，X線胸片示：左肺感染性病變。入院后肺部CT檢查：兩肺多發(fā)斑片影，邊界模糊，兩側胸腔內(nèi)未見明顯積液影（見圖1A）。入院后予先鋒美他醇2.0，2次/d，靜脈滴注抗感染，氨溴索祛痰及對癥等治療，輔助檢查：2016年6月4日 血常規(guī)+CRP：WBC5.6×109/L、CRP 173mg/L，血沉101mm/h，降鈣素原（PCT）正常，血沉91mm/h。冷凝集試驗1：16，肝腎功能基本正常，大便常規(guī)檢查未見明顯異常。入院2d后患者出現(xiàn)呼吸急促，體溫39.0℃，血氧飽和度偏低89%（吸氧3L/min狀態(tài)），呼吸困難加重，體格檢查：肺部聞及少許啰音，血氣分析示：pH 7.45、PO248.90mmHg、PCO231.30mmHg，診斷考慮重癥肺炎。予以轉入重癥監(jiān)護室治療，復查血常規(guī)+CRP ：WBC 4.6×109/L、CRP 240mg/L。血氣分析：pH 7.41、PO265.90mmHg、PCO237.20mmHg。治療予以倍能1.0，1次/8h聯(lián)合阿奇霉素針0.5，1次/d抗感染，蘭蘇化痰、霧化吸入，補液等治療，并臨時使用地塞米松針5mg，同時使用無創(chuàng)呼吸機輔助治療2d。后續(xù)痰檢肺炎支原體DNA及血支原體抗體均陽性，地塞米松使用后當日患者體溫恢復正常未再升高，8d后復查血冷凝集實驗1：512。診斷考慮重癥支原體肺炎診斷成立，出院后繼續(xù)口服阿奇霉素1周，2周后肺部CT隨訪基本吸收（見圖1B）。

病例2：患者男性，29歲，因“發(fā)熱、咳嗽1d”于2016年10月18日入院，門診測體溫38.3℃，查血常規(guī)示：WBC 14.2×109/L、NE% 86.5%、PLT120×109/L、CRP79mg/L；肺部CT提示：右肺中葉炎癥性病變（見圖2A），入院后體檢：T：39.1℃，P：106次/分，R：19次/min，BP：122/98mmHg，心率：106次/min，右肺呼吸音略低。輔助檢查：尿常規(guī)： 酮體2+、蛋白質+-，血氣分析PO268.50mmHg、PCO232.00mmHg，血谷丙轉氨酶77U/L、天冬氨酸轉移酶53U/L，予頭孢唑肟2.0g靜脈滴注，1次/12h抗感染，補液對癥支持處理?；颊叱掷m(xù)高熱，體溫在39～40℃波動，繼之出現(xiàn)呼吸急促，頻率32次/min，口唇略紫紺，血氧飽和度91%，血氣分析：pH7.45、PO256.2 mmHg 、PCO224.8mmHg，冷凝集試驗＜1：4，支原體抗體IgM陰性，3d后復查胸部CT示：肺部病灶明顯進展，大片斑片狀高密度影伴部分實變，內(nèi)可見充氣支氣管，右側少許胸腔積液（見圖2B）。予以支氣管鏡檢查氣管鏡下分泌物支原體DNA檢測示陽性，結核菌涂片均陰性，予以加用左氧氟沙星針0.5g靜脈滴注，1次/d，同時予以地塞米松針5mg靜脈注射1次，患者體溫恢復正常未再升高，復查肝腎功能：谷丙轉氨酶82U/L、天冬氨酸43 U/L，血氣分析pH7.39、PO271.5mmHg，繼續(xù)予以治療患者1周后出院，出院前復查血冷凝集1：64，支原體抗體IgM陽性，肺部CT示：病灶有所吸收，片狀高密度影，各氣管通暢，右側少許胸腔積液較前減少。（見圖2C）患者出院后2周隨訪肺部CT吸收完全。

圖1 病例1患者治療前、后肺部CT檢查

圖2 病例2患者治療前、后肺部CT檢查

圖3 病例3患者治療前、后肺部CT檢查

病例3：患者女，28歲，因“外傷致右踝腫痛活動受限約6h”，擬診“右外踝后踝骨折”于2017年3月5日收住入院。入院體檢：T 37.4℃，R 17次/min，P 98次/min，BP 138/74mmHg，兩肺野呼吸音清；心率 98次/min，入院后患者發(fā)熱原因不明，追問病史患者在家中有發(fā)熱、咳嗽病1周，一直自服用頭孢類抗生素、抗感冒藥物治療，故考慮患者發(fā)熱原因考慮肺部感染可能，行肺部CT檢查示：右肺葉多發(fā)斑片狀高密度影伴右肺胸腔內(nèi)少量積液（見圖3A）。入院后輔助檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)均正常，CRP 62mg/L。血腺苷脫氨酶：20U/L、乳酸脫氫酶339U/L、肌酸激酶427U/L、谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶均正常。治療予以頭孢呋辛針抗感染治療，患者發(fā)熱癥狀不見緩解，體溫達39.1℃，呼吸急促，查血氣分析pH7.42、PO259.40mmHg、PCO239.60mmHg，痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均陰性，痰找抗酸菌均陰性，結核抗體陰性，血肝腎功能檢查示：丙氨酸轉氨酶162U/L，天冬氨酸轉移酶190U/L，遂轉入呼吸科治療，查血冷凝集1：512，肺炎支原體抗體陽性，考慮支原體肺炎予以左氧氟沙星針0.5靜脈使用，加保肝降酶藥物治療，3d后復查血肝腎功能：丙氨酸轉氨酶92U/L、天冬氨酸轉移酶56U/L，左氧氟沙星針靜脈使用1周后改為口服1周停藥，4月5日復查冷凝集降至1：32。出院后2周隨訪CT示：肺部右下肺少許實變影（見圖3B）。

2 討論

文中3例患者均為青年群體，發(fā)病年齡均＜30歲，其中1例16歲女性為唐氏綜合癥患者，另外2例患者男、女各1例，年齡分別為29歲、28歲，既往身體健康。肺炎支原體肺炎診斷標準參照2010年中華醫(yī)學會制定的《成人支原體肺炎診治專家共識》［2］，重癥肺炎診斷標準按照美國2007年美國胸科協(xié)會（ATS）和美國感染病學會（IDSA）制訂的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》中重癥肺炎的定義診斷為重癥肺炎成立，治療過程中均未行氣管插管術，1例行無創(chuàng)通氣治療2d，均治愈出院。診治經(jīng)過中3例血氣分析提示1型呼吸功能衰竭，呼吸衰竭指數(shù)小于250，肺部CT平掃檢查均有多肺葉受累情況，2例為雙肺多發(fā)斑片影，伴有胸腔積液者2例，1例為單側多肺葉受累并伴有胸腔積液，入院3天內(nèi)肺部CT均提示進展明顯。其中16歲患者病情更重，血氣分析較其他2例呼吸衰竭明顯，這提示年齡可能和機體對肺炎支原體感染的反應程度相關，查閱文獻資料顯示關于重癥支原體肺炎兒童病例較多見于報道，而成人確極為少見，這可能和年齡相關，其具體機制尚不十分明確。

本資料中3例患者血CRP均明顯升高，最高值達240mg/L，但隨有效的抗生素及糖皮質激素使用后患者CRP值降低亦較明顯，這與患者體溫曲線變化基本一致。CRP是一種急性期反應蛋白，其指標高低可以反映炎癥程度，炎癥程度越高其值越大，CRP＞100mg/L時常提示機體炎癥反應程度較重，日本學者Naoyuki Miyashita［3］總結13例成人重癥支原體肺炎合并呼吸功能衰竭患者，其CRP平均值為273mg/L。Koichi Izumikawa［4］等回顧52例重癥支原體肺炎其均值為191mg/L，CRP是衡量支原體肺炎患者炎癥反應狀態(tài)很好的指標，陶仲為教授［5］認為應以CRP值＞120及＜50mg/L作為衡量炎癥輕重的標準，當CRP＞120mg/L提示機體炎癥反應重，應積極使用糖皮質激素，以減輕全身炎癥反應，當＜50mg/L患者體內(nèi)炎癥反映以抑炎為主，不再主張使用糖皮質激素，而處于50～120mg/L時酌情使用。作者認為在支原體肺炎其炎癥反應機制和普通細菌感染有所區(qū)別，主要表現(xiàn)為不僅是病原菌本身對于宿主的損傷，更表現(xiàn)為支原體引發(fā)的免疫損傷，因此，當CRP＞100mg/L就應積極予以糖皮質激素使用，并在病程中嚴密觀察體溫及CRP的變化，同時在3例重癥支原體肺炎的病情變化中發(fā)現(xiàn)反應患者病情最直觀的體溫變化情況隨著血CRP值的明顯下降，體溫易恢復正常，呈明顯的正相關。降鈣素原（PCT）也是目前衡量機體感染后全身炎癥反應的敏感指標，但本文3例患者中檢測血PCT值均無明顯升高，回顧文獻［3，5］均未把檢測PCT作為衡量成人支原體肺炎的炎癥程度的指標，這可能與支原體肺炎的發(fā)生機制相關，由于肺炎支原體引發(fā)的炎癥反應中自身免疫損傷占主要作用，故而主要在細菌感染、膿毒癥等相關疾病中升高的PCT反而在支原體肺炎中升高不明顯。胸部CT表現(xiàn)中2例患者出現(xiàn)雙肺病變，2例患者中有大片實變影出現(xiàn)，2例出現(xiàn)胸腔積液，而且隨著患者早期未能及時診斷用藥患者病程中均出現(xiàn)肺部CT進展表現(xiàn)，回顧成人支原體肺炎的胸部CT表現(xiàn)，譚曄 等［6］統(tǒng)計45例成人支原體肺炎資料顯示，最常見成人支原體肺炎肺部CT表現(xiàn)為毛玻璃樣影12例，其次為斑片狀小葉分布9例、氣腔實變8例、樹芽征9例，關于重癥支原體肺部CT表現(xiàn)目前未見有臨床研究統(tǒng)計，但結合兒童重癥支原體肺炎及既往重癥支原體肺炎文獻的CT表現(xiàn)，胸腔積液、多肺葉浸潤影或者累計大片實變跨多個肺葉表現(xiàn)時多提示為重癥支原體肺炎。

回顧3例患者用藥情況，入院后3d內(nèi)及院外首診就診時均未使用有效的抗支原體藥物，初始用藥均經(jīng)驗性使用頭孢菌素或者青霉素類藥物，其中患者3在發(fā)病后1周一直自口服頭孢類及感冒降溫藥物，且入院后1周內(nèi)亦未使用有效的抗支原體藥物，入院后病情均出現(xiàn)進展。Naoyuki Miyashita回顧重癥支原體肺炎患者資料文獻成人支原體肺炎進展為重癥支原體肺炎52例，早期均未使用有效抗支原體抗生素，這與本文3例患者初始治療用藥情況一致。有效的抗支原體藥物使用能夠降低病菌量，減輕機體炎癥反應，診治經(jīng)過中3名患者中除1例患者因年齡小于18周歲予以大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素靜脈使用外，其2例均予以左氧氟沙星針靜脈使用，隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥性的出現(xiàn)，我國成人社區(qū)獲得性肺炎指南中指出，當疑似支原體肺炎感染治療時，可以盡早使用氟喹諾酮類藥物，然而在兒童患者中由于氟喹諾酮類藥物的特點，現(xiàn)在大環(huán)內(nèi)酯類藥物仍作為首先藥物，不過隨著大環(huán)內(nèi)酯類要物的非抗菌作用的深入研究，大環(huán)內(nèi)酯類藥物在支原體肺炎中的免疫調節(jié)作用日益受到重視。

關于成人支原體肺炎患者糖皮質激素的使用，很多研究顯示支原體肺炎患者適當小劑量糖皮質激素使用有利于早期控制患者癥狀，縮短病程，主要基于肺炎支原體的免疫反應機制［7］：感染誘發(fā)細胞膜內(nèi)脂蛋白產(chǎn)生大量細胞因子，造成器官直接損傷，及支原體與人體某些組織如心、肺、肝、腦、腎、平滑肌等存在部分共同抗原，感染后可產(chǎn)生相應組織的自身抗體，導致自身免疫損傷，引起肺外的靶器官病變，出現(xiàn)相應癥狀。本資料中3例患者可以見到心肌酶學、肝臟轉氨酶、尿常規(guī)等指標的異常變化，這符合支原體體液免疫致使多臟器損害的致病特點。糖皮質激素具有減輕炎癥反應，降低血管滲透，抑制免疫反應的作用，因此在支原體肺炎患者中適當應用值得推薦，尤其是CRP＞100mg/L患者，韓國學者Sun Young Youd［8］等推薦關于糖皮質激素在兒童支原體肺炎中的使用計量及方法，一般認為1～3mg/kg（兒科患者）甲強龍短時間3～5d早期應用安全可行，關于成人重癥支原體肺炎作者認為，地塞米松臨床使用價格便宜半衰期長，在本文2例患者中予以小劑量地塞米松5mg經(jīng)靜脈單次使用配合合理抗支原體藥物的使用患者體溫及CRP短時間內(nèi)下降滿意，效果良好。

總之重癥支原體肺炎在成人尤其是青壯年人群中并非罕見，由于早期診斷手段較少，易于漏診、誤診，當臨床高度疑診支原體肺炎時及時行支氣管鏡檢查鏡下痰標本PCR檢查可獲得早期診斷，疾病病程中易并發(fā)出現(xiàn)肝、腎及心肌等多器官損傷，冷凝集試驗及支原體抗體IgM變化是重要的診斷線索，早期進行有效的抗生素選擇及聯(lián)合應用小劑量糖皮質激素治療療效明顯。

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