超高齡終末期腎臟病患者保守治療1例

張少巖，李月紅，王煒

(清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 102218)

隨著人口老齡化，超高齡(≥80歲)終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)患者不斷增加[1]，臨床腎臟替代治療方式和治療時(shí)機(jī)的報(bào)道較少，選擇保守治療還是腎臟替代治療及治療時(shí)機(jī)仍存爭(zhēng)議。年齡作為透析患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在臨床治療決策中被日益關(guān)注。本文報(bào)道了1例選擇保守治療的ESRD患者13年隨訪資料，以期探討超高齡老人腎臟替代治療時(shí)機(jī)及方式，為超高齡ESRD患者的臨床治療決策提供參考。

1 臨床資料

患者，女性，88歲。2004年(患者75歲)因“血壓升高1年、血肌酐升高1個(gè)月”第一次就診，血壓150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，夜尿增多，3～4次/晚，血肌酐280 μmol/L，尿素氮16.8 mmol/L。查體：體溫36.6℃，脈搏78次/min，呼吸16次/min，血壓135/85 mmHg。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率78次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢輕度可凹性水腫。既往史：44歲患胸膜結(jié)核；48歲因子宮內(nèi)膜異位癥行“子宮及卵巢全切術(shù)”；有輸血史；否認(rèn)糖尿病史；2000年開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，曾長(zhǎng)時(shí)間用中藥及抗生素；有胃潰瘍、膽結(jié)石及膽囊炎病史。個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。

診治經(jīng)過(guò)。患者75歲時(shí)血肌酐282 μmol/L，估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)15.7 ml/(min·1.73 m2)，血紅蛋白(hemoglobin,Hb)116 g/L，CO2濃度19.4 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白(+)，潛血(+)，白細(xì)胞(+)，亞硝酸鹽試驗(yàn)(nitrite test, NIT)(+)；24 h尿蛋白0.75 g；超聲顯示雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性損害，左腎10.0 cm×4.9 cm×3.8 cm，皮質(zhì)1.3 cm，右腎9.3 cm×5.2 cm×4.2 cm，皮質(zhì)1.1 cm?？紤]慢性腎功能衰竭，慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)4期，腎性貧血，慢性腎小管間質(zhì)性腎病，高血壓。給予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(0.8 g/kg)，硝苯地平控釋片降壓，血壓維持在140/90 mmHg左右，補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素、琥珀酸亞鐵和葉酸片，維持血紅蛋白110～130 g/L，碳酸氫鈉糾酸， 補(bǔ)充酮酸， 碳酸鈣降磷，尿毒清和百令膠囊等輔助治療?；颊呙吭码S診，2008年患者79歲，eGFR為10 ml/(min·1.73 m2)，無(wú)明顯尿毒癥癥狀，家屬及患者要求保守治療。2004～2017年血肌酐緩慢升高至800～900 μmol/L，eGFR為3～5 ml/(min·1.73 m2)，血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、CO2結(jié)合力、血鈣、血磷維持穩(wěn)定。每年胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖結(jié)果未見(jiàn)明顯異常，無(wú)低蛋白血癥，無(wú)電解質(zhì)紊亂，生活能夠自理，可行走，一直未行腎臟替代治療。2017年10月10日因肺部感染、腦梗死、少尿、心功能不全入住外院，患者拒絕透析治療，保守治療1周后死亡。

2 討 論

>80歲超高齡ESRD患者逐年增加，且與年輕患者相比合并癥較多，關(guān)于其接受腎臟替代治療是否會(huì)比保守治療具有更好的生存獲益一直存在爭(zhēng)議[2]。首先，腎臟替代治療會(huì)增加額外風(fēng)險(xiǎn)，如感染、腎功能喪失加速及透析相關(guān)并發(fā)癥等[3]。Hussain等[4]回顧性研究表明，>70歲且一般情況差或合并癥較多的ESRD患者及年齡>80歲ESRD患者腎臟替代治療和保守治療的生存優(yōu)勢(shì)沒(méi)有顯著性差異。一項(xiàng)來(lái)自荷蘭的研究表明，≥70歲ESRD患者腎臟替代治療比保守治療能獲得更好的生存率，但≥80歲患者則兩種治療的生存率沒(méi)有顯著性差異[5]。盡管被告知透析治療有可能延長(zhǎng)壽命，部分超高齡ESRD患者和家屬仍傾向保守治療，以減少透析帶來(lái)的負(fù)擔(dān)[6]，來(lái)自澳大利亞的一項(xiàng)調(diào)查也得到了類似結(jié)論[7]。持續(xù)全方位的醫(yī)療照護(hù)包括容量控制，保持電解質(zhì)酸堿平衡，糾正貧血，提供適當(dāng)?shù)墓孟⒅委熀团R終關(guān)懷等。本病例報(bào)告雖為個(gè)案，但其在13年的保守治療隨訪過(guò)程中，基本可保持生活質(zhì)量。目前沒(méi)有研究證實(shí)對(duì)超高齡老人進(jìn)行透析治療可延長(zhǎng)壽命，只是有研究表明，行維持性血液透析≥65歲患者的5年和10年生存率分別為43.3%和9.4%[8]，而≥75歲患者透析后1年死亡率為41.0%，且透析后住院時(shí)間增加[9]。本研究患者為高齡慢性腎功能不全患者，2004～2017年期間一直保守治療，生活可自理，沒(méi)有長(zhǎng)期住院，隨診中也未出現(xiàn)明顯需要緊急透析的癥狀。

另一方面，最新指南建議要更加重視患者的臨床癥狀，而不是單純依靠eGFR水平作為決定是否啟動(dòng)透析時(shí)機(jī)的要素[10]。改善全球腎病預(yù)后組織(kidney disease:improving global outcomes organization,KDIGO)指南建議當(dāng)出現(xiàn)下列1個(gè)或多個(gè)癥狀時(shí)開(kāi)始透析治療。(1)出現(xiàn)與腎功能衰竭有關(guān)的癥狀，如腹膜炎、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂和皮膚瘙癢等；(2)無(wú)法控制的高血壓；(3)營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，飲食干預(yù)無(wú)效；(4)認(rèn)知損害。而上述癥狀出現(xiàn)患者的eGFR并不總在5～10 ml/(min·1.73 m2)。有研究表明，以全因死亡率作為主要評(píng)估結(jié)果，eGFR 10～14 ml/(min·1.73 m2)作為早期透析時(shí)機(jī)，與eGFR 5～7 ml/(min·1.73 m2)作為晚期透析時(shí)機(jī)比較，并沒(méi)有顯示出有益結(jié)果，甚至透析可能增加額外風(fēng)險(xiǎn)，如透析通路感染和腹膜感染、蛋白質(zhì)或血紅蛋白流失加劇、腎功能喪失加速，出現(xiàn)透析通路并發(fā)癥和肝素相關(guān)出血等，因而不建議過(guò)早進(jìn)行透析治療，且>70歲患者中早透析患者死亡率高于晚透析患者(風(fēng)險(xiǎn)比為3.29；P=0.048)，且沒(méi)有證據(jù)表明無(wú)明顯癥狀、僅低eGFR就開(kāi)始透析有優(yōu)勢(shì)，某些情況下超高齡患者晚期透析與患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)[11]。本病例雖作為個(gè)案報(bào)道，但該患者超高齡，腎功能不全經(jīng)保守治療持續(xù)生存13年，有臨床意義，希望能給患者治療決策提供參考，給進(jìn)行保守治療的醫(yī)師和患者信心。

總之，超高齡ESRD患者的治療需更側(cè)重優(yōu)化生活質(zhì)量，而不是以犧牲生活質(zhì)量、增加并發(fā)癥來(lái)獲得生存期。鑒于倫理限制，很少有針對(duì)高齡ESRD患者的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，因此，應(yīng)根據(jù)每位患者的臨床狀況進(jìn)行個(gè)體化分析，充分考慮患者及家屬傾向，選擇對(duì)患者最佳、有生活質(zhì)量的治療方案。

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