麻黃堿預先給藥在老年低體能患者行無痛胃鏡中的應用

譚金丹，陳秀俠，高海燕，王晶晶，姬婷婷

(1徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，徐州 221004；2徐州醫(yī)科大學麻醉學院麻醉系，徐州 221004)

靜脈注射丙泊酚具有催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘作用，其優(yōu)點為起效快、作用時間短、無藥物蓄積等，可令患者蘇醒后常有安寧感[1]，是無痛胃鏡最常用的靜脈注射麻醉藥，但丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱、所需劑量較大，并可抑制呼吸和循環(huán)系統(tǒng)等，常需要血管活性藥物進行處理，尤其對老年低體能患者不僅影響更大，還增加身體及經(jīng)濟負擔。麻黃堿作為全麻過程中糾正低血壓的主要用藥，其注射起效時間及維持時間與丙泊酚的代謝時間相近，國內(nèi)外關于預注麻黃堿是否會拮抗丙泊酚誘導的血壓下降、心動減慢及緩解注射痛等未見報道，本研究擬預先給予麻黃堿進行干預試驗，旨在探討麻黃堿聯(lián)合丙泊酚對低體能患者血流動力學變化及注射痛的影響，以期為臨床麻醉醫(yī)師及接受麻醉的患者提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年4月至2017年8月于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科行無痛胃鏡檢查的低體能老年患者70例，年齡65～75歲，將所有患者按照計算機隨機數(shù)字法分為丙泊酚組(對照組)和麻黃堿+丙泊酚組(麻黃堿組)，每組35例。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)采用杜克體力活動指數(shù)[2](Duke Activity Status Index, DASI)體能評估表評估每例患者檢查前14～20 d的代謝當量(metabolic equivalent, METs)水平，且體能<4 METs；(3)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)<30 kg/m2；(4) 美國麻醉學醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；(5)同意行無痛胃鏡。排除標準：(1)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者；(2)急性上呼吸道感染者；(3)有長期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物服用史者；(4)有麻醉藥物過敏史者；(5)咳嗽、咳痰、胃潴留者；(6)急性上消化道大出血、急腹癥疑有腸穿孔者；(7)精神異常者等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，術前患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者檢查前禁食禁飲12 h，胃鏡檢查前10 min含服利多卡因膠漿10 ml。開放右前臂靜脈，左側(cè)臥位。所有患者檢查過程中監(jiān)測心率(heart rate, HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)。備好氣管插管、氧氣、面罩、多功能監(jiān)護儀和急救物品，麻醉前檢查各種急救物品、藥品及麻醉機。誘導前面罩吸氧3 min，氧流量為5 L/min，固定口圈。用生理鹽水將1%丙泊酚和2%利多卡因稀釋為0.5%丙泊酚和0.2%利多卡因混合液[3]，靜脈注射丙泊酚前對照組給予生理鹽水2 ml，麻黃堿組給予用生理鹽水稀釋70 μg/kg麻黃堿得到同等量的2 ml混合液，兩組按丙泊酚1.5～2.0 mg/kg進行誘導，注藥速度2～3 mg/s，注射總時間50～60 s。待患者入睡、 睫毛反射消失、呼吸平穩(wěn)后行胃鏡檢查，術中患者如有體動反應，則追加適量丙泊酚(0.3～0.5 mg/kg)至體動消失，后再行胃鏡檢查；若HR<50次/min，靜脈注射阿托品；若血壓下降超過30%基礎值[或收縮壓< 90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，靜脈注射麻黃堿；若SpO2<90%則立即停止胃鏡檢查，行胸廓按壓或加壓面罩給氧、加大氧流量和抬下頜等對癥處理。觀察檢查過程中血流動力學及不良反應情況，當丙泊酚注射開始時，詢問每個患者“你的手或手臂感到什么不舒服”，如果回答為“是”，則每5 s再次詢問并觀察面部表情，記錄疼痛評分最高分?；颊呔赏会t(yī)師使用電子胃鏡(Olympus GIF-HQ,日本)完成操作。

患者離院標準為可認知人員、地點、時間，能自如穿衣和自主行走，無頭暈、惡心、嘔吐及出血，并有家屬陪同。

表2 兩組患者各時間點HR、MAP及 SpO2比較

GroupMAP(mmHg)T1T2T3T4T5T6T7Control104．43±9．2377．29±9．82?86．97±10．79?81．51±9．92?86．34±11．81?75．66±10．36?88．83±8．67?Ephedrine101．34±8．2688．71±6．75?#93．60±7．38?#87．09±5．90?#90．26±5．58?#83．60±6．56?#90．34±6．12?

GroupSpO2(%)T1T2T3T4T5T6T7Control95．66±1．4998．97±3．52?97．97±2．14?95．86±4．9997．74±1．80?94．77±1．86?95．63±0．97Ephedrine95．86±1．2999．06±2．00?97．51±3．04?95．94±4．9297．66±2．14?93．37±3．17?95．43±1．01

HR: heart rate; MAP: mean arterial pressure; SpO2: pulse oxygen saturation; T1: before the induction of anesthesia; T2: 1 min after induction of anesthesia; T3, T4: at the time and in 3 min after gastroscope placement; T5, T6: at the time and in 5 min after gastroscope withdrawing; T7: at the time of waking-up . Compared with T1,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

1.3 觀察指標

(1)監(jiān)測麻醉誘導前(T1)、麻醉誘導后1 min(T2)、進鏡時(T3)、進鏡后3 min(T4)、退鏡時(T5)、退鏡后5 min(T6)、蘇醒時(T7)患者的HR、MVP、SpO2[3,4]。(2)記錄丙泊酚用量、離院時間、不良反應。(3)麻醉效果評估。麻醉效果分為3級?；颊甙察o，操作時無體動為Ⅰ級；操作時有輕微體動，但不影響檢查操作為Ⅱ級；操作過程中有明顯體動，無法正常操作為Ⅲ級。(4)注射痛的評估。通過口述評定量表(verbal rating scale,VRS)進行評估。 無疼痛(當患者被提問時，患者訴無疼痛)0分，患有輕度疼痛或酸痛(在患者被提問時，患者才訴疼痛，但無體動反應)1分，患者中度疼痛(患者主訴疼痛并有體動反應)2分，存在前臂抽動或主訴與前臂相關的嚴重疼痛3分。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級、術前合并癥等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1兩組患者基線資料比較

Table 1 Comparison of the baseline data between two groups (n=35)

BMI: body mass index; ASA: American Society of Anesthesiologists

2.2 兩組患者血流動力學比較

對照組T2～T7時間點的HR較T1低，麻黃堿組T4、T6較T1低，麻黃堿組在T2、T3時間點HR較對照組顯著升高(P<0.05)。兩組T2～T7時間點的MAP較T1均降低，麻黃堿組在T2～T6時間點MAP較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組T6時間點SpO2與T1比較顯著降低(P<0.05)，而T2、T3及T5較T1顯著升高，但兩組各時間點的SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表2)。

2.3 兩組患者臨床表現(xiàn)比較

與對照組比較，麻黃堿組產(chǎn)生疼痛比例與VRS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組丙泊酚用量、離院時間、麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。麻黃堿組血壓下降率顯著低于對照組(P<0.05)，其余不良反應差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表3)。

表3 兩組患者臨床表現(xiàn)比較

VRS: verbal rating scale. Compared with control group,*P<0.05

3 討 論

有研究表明，患者>7 METs表明其體能良好，圍手術期心血管事件發(fā)生率較低；4～7 METs為中等體能，有一定心血管事件發(fā)生率；<4 METs，則心血管危險大幅度增加[5,6]。麻醉誘導期靜脈血藥濃度上升較快，老年患者心血管儲備功能降低，尤其是低體能的老年患者， 比青壯年更容易發(fā)生低血壓和心率減慢。為有效預防上述情況發(fā)生，臨床中常選擇對循環(huán)功能抑制輕微的麻醉藥物(如丙泊酚)[2]，但仍難以避免上述風險。本試驗通過麻黃堿預先給藥探討麻黃堿是否可預防丙泊酚誘導引起的低體能老年患者血流動力學劇烈變化。

患者檢查前常規(guī)禁食>6 h，血容量處于一種相對不足的狀態(tài)，因而加重了循環(huán)抑制。麻黃堿可直接激活α、β1、β2受體，促進腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，發(fā)揮擬腎上腺素作用[7]，增加心排血量和回心血量，增強心肌收縮力，升高血壓和心率；另外，麻黃堿靜脈注射起效時間為1 min，維持時間為10～60 min[8,9]，與丙泊酚的代謝時間相近，因此與其他腎上腺素能血管活性藥比較，更適合拮抗丙泊酚誘導的血壓下降和心率減慢[10,11]。但麻黃堿預先給藥的劑量過高可能導致血壓升高、心率加快等不良反應，但針對低體能(<4 METs)老年患者，因其抑制循環(huán)較明顯，不良反應可在一定程度上被避免。有報道認為，麻黃堿預先給藥70 μg/kg可有效預防血壓下降，同時避免高血壓和心動過速等不良反應的發(fā)生[12]。本試驗選擇麻黃堿劑量70 μg/kg，結(jié)果顯示麻黃堿組較對照組HR升高，尤其是T2、T3時間點，表明麻黃堿可有效拮抗丙泊酚引起的心率減慢、甚至心動過緩，但無心動過速不良反應發(fā)生。另一方面，麻黃堿組在丙泊酚誘導后(T2～T6)MAP較對照組升高，表明麻黃堿可以有效拮抗丙泊酚引起的血壓下降，且無血壓過度升高發(fā)生，提示70 μg/kg劑量的麻黃堿預處理可有效避免低體能老年患者丙泊酚誘導后的血流動力學不穩(wěn)定事件發(fā)生。

有報道稱，丙泊酚注射痛的發(fā)生率為30%～90%，但引起疼痛的機制尚不明確，有研究認為丙泊酚進入血管后與內(nèi)皮接觸導致炎癥介質(zhì)釋放，刺激位于血管內(nèi)膜和中膜的傳入神經(jīng)末梢感受器從而引起疼痛[13]。Memis等[14]認為丙泊酚可能激活了血管G緩激肽系統(tǒng)，引起激肽酶釋放，致緩激肽等疼痛介質(zhì)刺激感覺神經(jīng)末梢引起疼痛。臨床上可通過多種方法減少疼痛的發(fā)生，如降低藥物溫度、稀釋藥液、注藥前靜注阿片類藥物等[13]，其中廣泛應用的是靜脈注射少量利多卡因[15,16]，但注射痛發(fā)生率仍較高。有研究表明，預注小劑量麻黃堿可減輕丙泊酚注射痛[10,17]，這可能與麻黃堿靜脈注射后通過促進內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放減弱疼痛介質(zhì)緩激肽的釋放、進而減輕疼痛有關。本研究中麻黃堿組較對照組注射痛的發(fā)生率及VRS評分均顯著降低，表明預注麻黃堿可減輕丙泊酚引起的注射痛發(fā)生率及強度，與上述文獻結(jié)果一致。

綜上，在無痛胃鏡前預先給予小劑量麻黃堿，可維持低體能老年患者較穩(wěn)定的血流動力學特征，并降低丙泊酚誘發(fā)的疼痛發(fā)生率和強度，具有一定的臨床推廣意義。但本研究存在一定局限。(1)患者例數(shù)較少，不一定能反映整體趨勢，后續(xù)需進行大樣本量的試驗；(2)本研究僅在較短時間內(nèi)監(jiān)測老年患者的HR和MAP，因操作過程會產(chǎn)生時間差，顯示的數(shù)據(jù)可能是后續(xù)或較遲的變化；(3)患者蘇醒后未再監(jiān)測，而麻黃堿作用可維持10～60 min，因此，后期不良反應未檢測；(4)文中麻黃堿的劑量是固定的，后期可對麻黃堿有效劑量作進一步研究和探討。

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