血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下完全血運(yùn)重建對(duì)非ST段抬高型急性冠脈綜合征多支血管病變患者預(yù)后的影響

丁鈺軒，王永進(jìn)，高宏波，杜亞坤，衛(wèi)嬌娜

(陜西省漢中市人民醫(yī)院心內(nèi)科，漢中 723000)

隨著生活方式的改變和老齡化的提前到來(lái)，我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率逐年上升，且發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，冠心病已悄然成為危害群眾身心健康的主要疾病和公共衛(wèi)生問(wèn)題。非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS)是最常見(jiàn)的冠心病類(lèi)型，冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)資料顯示NSTE-ACS患者合并多支血管病變(multi-vessel disease,MVD)?；颊哳A(yù)后更差，年病死率是單支血管病變患者的2倍[1,2]。既往研究認(rèn)為MVD患者完全性血運(yùn)重建治療可提高患者生活質(zhì)量和減少死亡風(fēng)險(xiǎn)[3,4]，但也有研究[5]認(rèn)為完全血運(yùn)重建相比合理的不完全血運(yùn)重建獲益不明顯，且增加介入治療和支架植入帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve, FFR)作為判斷冠狀動(dòng)脈狹窄有無(wú)功能性缺血的生理學(xué)檢查指標(biāo)，已被多個(gè)指南推薦用于冠狀動(dòng)脈病變功能性評(píng)價(jià)和指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療，尤其在冠狀動(dòng)脈臨界病變和MVD血運(yùn)重建治療策略的選擇上有重要的指導(dǎo)價(jià)值，功能性完全血運(yùn)重建逐漸取代解剖學(xué)完全血運(yùn)重建成為介入醫(yī)師追求的目標(biāo)[6]。本研究選取100例NSTE-ACS MVD患者為研究對(duì)象，觀察FFR指導(dǎo)下功能性完全血運(yùn)重建對(duì)其預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇漢中市人民醫(yī)院心內(nèi)科2016年1月至7月住院治療的100例NSTE-ACS為研究對(duì)象，NSTE-ACS的診斷參考2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的新版NSTE-ACS管理指南[7]?；颊呓?jīng)CAG確診為MVD且擬行PCI治療，MVD定義為冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支(left anterior descending,LAD)、左回旋支(left circumflex,LCX)、右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery, RCA)及其粗大的分支等直徑≥2.5 mm 的冠狀動(dòng)脈中，有≥2支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄程度≥70%。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)NSTE-ACS且CAG確診為MVD；(2)同意行PCI和FFR；(3)簽署知情同意書(shū)，同意入組。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)冠狀動(dòng)脈病變首選冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)；(2)左主干病變、慢性完全閉塞性病變、嚴(yán)重鈣化等病變；(3)心源性休克患者；(4)既往心血管外科手術(shù)；(5)有明顯的PCI禁忌證、造影劑或腺苷過(guò)敏者。

1.2 研究方法

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為FFR指導(dǎo)下功能性完全血運(yùn)重建組(FFR組)和單純GAG指導(dǎo)下完全血運(yùn)重建組(CAG組)，每組50例。FFR組：CAG結(jié)束后，直徑狹窄>90%的病變直接行PCI，狹窄70%～90%的病變均行FFR檢查，F(xiàn)FR≤0.80為行PCI干預(yù)的指征；CAG組：在CAG指導(dǎo)下對(duì)狹窄≥70%且直徑≥2.5 mm的冠狀動(dòng)脈病變由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師行PCI。

收集患者基線資料，比較兩組患者CAG資料以及人均支架植入數(shù)量、住院費(fèi)用等PCI資料，術(shù)后對(duì)患者隨訪12個(gè)月，比較兩組術(shù)后心絞痛發(fā)作次數(shù)、心功能改善情況和主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACEs)發(fā)生率，MACEs包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和再次血運(yùn)重建。心源性死亡為患者心血管疾病導(dǎo)致的死亡，包括猝死、心功能不全、再次心肌梗死等導(dǎo)致的死亡。再次血運(yùn)重建：因再發(fā)心絞痛、心肌梗死等針對(duì)靶血管病變(支架內(nèi)狹窄≥70%)和非靶血管病變(動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展導(dǎo)致的非靶血管病變狹窄≥70%)的血運(yùn)重建，包括PCI和CABG。心絞痛參照加拿大心血管協(xié)會(huì)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(Canadian Cardio-vascular Society Angina Classification Standard,CCSC)，癥狀嚴(yán)重者建議復(fù)查CAG，直徑狹窄≥70%或FFR<0.80為再次PCI干預(yù)的指征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素以及不穩(wěn)定型心絞痛患者比例、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 兩組CAG和PCI資料比較

兩組患者病變血管數(shù)量、病變血管部位和狹窄程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FFR組102支血管行FFR檢查，其中74%的病變FFR<0.80，平均值為(0.60±0.15)。FFR組人均支架植入數(shù)量和住院費(fèi)用較CAG組顯著降低(P<0.05；表2)。

2.3 術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)心絞痛發(fā)作次數(shù)、 LVEF和MACEs發(fā)生率比較

術(shù)后所有患者均完成1個(gè)月隨訪。FFR組患者術(shù)后1個(gè)月心絞痛發(fā)作次數(shù)和LVEF改善情況優(yōu)于CAG組(P<0.05)；兩組患者均無(wú)心源性死亡，F(xiàn)FR組患者非致死性心肌梗死和再次血運(yùn)重建有降低趨勢(shì)，MACEs發(fā)生率也有下降趨勢(shì) [4.0%(2/50)vs12.0%(6/50)，P=0.27]，但差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

2.4 術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)心絞痛發(fā)作次數(shù)、LVEF和MACEs事件比較

隨訪至術(shù)后12個(gè)月時(shí)，有6例患者失訪。兩組在心絞痛癥狀和左心功能改善情況方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；FFR組再次血運(yùn)重建[4.1%(2/49)vs17.7%(8/45)，P=0.03]和MACEs發(fā)生率[8.2%(4/49)vs24.4%(11/45)，P=0.03]較CAG組顯著降低(表4)。

表1 兩組患者基線資料比較

FFR: fractional flow reserve; CAG: coronary angiography; MI: myocardial infarction; UA: unstable angina; NSTEMI: non-ST segment elevation myocardial infarction; LVEF: left ventricular ejection fraction; PCI: percutaneous coronary intervention

表2 兩組CAG和PCI資料比較

CAG: coronary angiography; PCI: percutaneous coronary intervention; FFR: fractional flow reserve; LAD: left anterior descending; LCX: left circumflex; RCA: right coronary artery

表3 兩組患者術(shù)后1個(gè)月隨訪結(jié)果比較

FFR: fractional flow reserve; CAG: coronary angiography; LVEF: left ventricular ejection fraction; PCI: percutaneous coronary intervention; MACEs: major adverse cardiovascular events

表4 兩組患者術(shù)后12個(gè)月隨訪結(jié)果比較

FFR: fractional flow reserve; CAG: coronary angiography; LVEF: left ventricular ejection fraction; PCI: percutaneous coronary intervention; MACEs: major adverse cardiovascular events

3 討 論

NSTE-ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后差，合并MVD患者年病死率是單支血管病變的2倍，MVD的血運(yùn)重建治療是冠心病患者介入治療的難點(diǎn)，患者冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，且癥狀和心電圖不典型，在確定罪犯血管和明確哪支血管需PCI干預(yù)往往比較困難，患者血運(yùn)重建治療策略的選擇往往過(guò)度依賴(lài)介入醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。既往認(rèn)為CAG是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度以及病變是否需PCI干預(yù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但CAG僅提供影像學(xué)改變，無(wú)法準(zhǔn)確判斷病變是否引起遠(yuǎn)端的心肌缺血。

FAME研究的亞組分析[8]對(duì)CAG提示70%～90%狹窄的冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)一步行FFR檢查，發(fā)現(xiàn)有24%的冠狀動(dòng)脈病變FFR>0.8，其并不誘發(fā)明顯的功能性心肌缺血；而對(duì)于CAG提示狹窄程度50%～70%的冠狀動(dòng)脈臨界病變患者進(jìn)一步行FFR檢查，卻發(fā)現(xiàn)有35%的冠狀動(dòng)脈病變會(huì)引起遠(yuǎn)端功能性心肌供血不足(FFR<0.8)，提示僅單純依靠傳統(tǒng)的CAG指導(dǎo)PCI治療，將會(huì)有1/3臨界病變得不到及時(shí)的介入治療，同時(shí)又有超過(guò)1/5患者會(huì)被過(guò)度進(jìn)行介入性血運(yùn)重建治療，從而確定了FFR在PCI策略選擇中的指導(dǎo)地位，并引入功能性血運(yùn)重建這一全新的理念。

識(shí)別MVD中真正引起心肌缺血的病變行介入干預(yù)可以降低過(guò)度介入干預(yù)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。FFR的出現(xiàn)彌補(bǔ)了CAG的不足，對(duì)引起心肌缺血的病變行PCI干預(yù)可以避免過(guò)度干預(yù)無(wú)功能性缺血的病變。Tonio等[9]納入MVD患者，隨機(jī)分為FFR指導(dǎo)下PCI組和單純CAG指導(dǎo)下PCI組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FFR指導(dǎo)下PCI組人均支架植入數(shù)量、造影劑用量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用較單純CAG指導(dǎo)下PCI顯著降低，隨訪患者1年，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI組MACEs發(fā)生率更低(13.2%vs18.3%,P=0.02)。FAMOUS-NSTEMI研究[10]入選350例NSTEMI患者，隨機(jī)分為CAG組和FFR組，隨訪發(fā)現(xiàn)FFR組發(fā)生再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)低于CAG組(79.0%vs86.8%,P=0.054)，證實(shí)了FFR指導(dǎo)NSTEMI患者PCI治療的可行性，也提示其更有利于改善患者預(yù)后。國(guó)內(nèi)外多個(gè)關(guān)于冠狀動(dòng)脈FFR與CAG指導(dǎo)MVD介入治療的薈萃分析[11,12]表明，與單純CAG指導(dǎo)下的PCI比較，F(xiàn)FR指導(dǎo)下的PCI治療顯著改善患者預(yù)后，有效降低發(fā)生MACEs的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)關(guān)于FFR在MVD介入性血運(yùn)重建治療中的臨床研究[13]顯示，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI可降低MVD患者支架植入數(shù)量，且未增加MACEs和心絞痛的發(fā)生率。本研究選擇NSTE-ACS MVD患者為研究對(duì)象，將FFR≤0.80的冠狀動(dòng)脈病變作為行PCI干預(yù)的指征并實(shí)現(xiàn)功能性完全血運(yùn)重建，結(jié)果顯示，與CAG指導(dǎo)下完全血運(yùn)重建組比較，F(xiàn)FR指導(dǎo)下功能性完全血運(yùn)重建組人均支架植入數(shù)量和住院費(fèi)用顯著降低，其原因可能與FFR減少了對(duì)無(wú)功能性缺血病變的過(guò)度干預(yù)，減少了支架植入數(shù)量，從而降低了患者的住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，隨訪患者1年發(fā)現(xiàn)FFR指導(dǎo)下功能性完全血運(yùn)重建組再次血運(yùn)重建和MACEs發(fā)生率較CAG組顯著降低，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相一致。

總之，F(xiàn)FR指導(dǎo)下功能性完全血運(yùn)重建可減少支架植入數(shù)量和住院費(fèi)用，改善心絞痛癥狀和提高心功能，同時(shí)降低術(shù)后12個(gè)月MACEs發(fā)生率，使NSTE-ACS MVD患者短期獲益更明顯。

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