合成毒品使用人群中HIV感染狀態(tài)及危險因素研究進展

王汝佳，鮑彥平

·專題綜述·

合成毒品使用人群中HIV感染狀態(tài)及危險因素研究進展

王汝佳，鮑彥平

合成毒品使用者中HIV感染率的地區(qū)分布變化較大，注射使用合成毒品者及使用合成毒品的男男性接觸者中HIV感染的風險較高。在合成毒品使用者中，未婚、無業(yè)者，多藥濫用，注射使用毒品以及共用注射器等毒品使用行為，多性伴、無保護性行為、性交易及性暴力等不安全性行為以及合并感染多種疾病等因素為HIV感染與傳播的危險因素。加強禁毒力度，積極采取有針對性的干預(yù)和治療措施，以期預(yù)防和減少HIV在我國合成毒品濫用者中的感染與傳播。

合成毒品；HIV；危險因素

近十年來，全球合成毒品使用量呈持續(xù)增長趨勢，導(dǎo)致了嚴重的社會危害及公共衛(wèi)生問題，產(chǎn)生了巨額的經(jīng)濟損失及沉重的疾病負擔[1]。2015年全球繳獲的苯丙胺類興奮劑（amphetamine-type stimulants,ATS）等合成毒品達到191噸的高峰，且2015年全球使用甲基苯丙胺（methamphetamine,MA）者達到3700萬人，使用搖頭丸者達到2200萬人[1]。研究顯示由于ATS依賴造成了261.7萬傷殘調(diào)整壽命年（disability adjusted life year,DALYs），2.1萬早死所致的壽命損失年（years of life lost,YLLs）。ATS依賴可增加自殺的風險，由ATS所致的自殺造成84.4萬YLLs[2]。合成毒品的神經(jīng)毒性作用不但可導(dǎo)致心血管疾病以及常見的精神性疾?。ㄈ缫钟艋蚓裎蓙y）等[3-4]，而且其濫用還可導(dǎo)致HIV感染等嚴重的公共衛(wèi)生問題。

受國際毒品濫用形勢的影響，我國吸毒人群構(gòu)成和毒品種類發(fā)生了重要變化。我國傳統(tǒng)的海洛因等阿片類毒品使用情況有所下降，以ATS為代表的合成毒品的濫用急劇增加。據(jù)國家藥物濫用監(jiān)測報告顯示，合成毒品濫用人數(shù)連續(xù)十年持續(xù)遞增，在吸毒人群中所占的比例已由2005年的6.7%上升至2016年的60.5%，超過了海洛因濫用者的比例，我國主要濫用的合成毒品為MA、麻古、氯胺酮（K粉）、搖頭丸等。2015年新發(fā)生藥物濫用人群中，傳統(tǒng)毒品與合成毒品的濫用比例從2011年的1∶2上升為2015年的1∶10[5]，合成毒品成為我國最重要的毒品流行種類，須得到政府和有關(guān)部門的重視。

1 合成毒品使用人群中HIV感染狀況

ATS、K粉等合成毒品能夠引起人體中樞興奮，使合成毒品使用者易發(fā)生不安全性行為及靜脈注射等危險行為，增加HIV感染和傳播的風險。研究表明，合成毒品使用人群中HIV的感染率在不同地區(qū)間差異較大（圖1），HIV的感染率從高到低依次為：南非18.50%～28.00%[6-7]、美國9.00～9.60%[8-9]、中國1.00%～4.50%[10-11]、泰國1.10～4.20%[12-15]、墨西哥3.70%[16]、加拿大0.88%[17]。

我國的合成毒品的濫用方式主要是燙吸，但國際上有注射使用合成毒品的報道，且在該人群中共用注射器等高危行為大大增加了合成毒品濫用者感染和傳播HIV的風險。在注射使用合成毒品的人群HIV感染率顯著高于非注射合成毒品使用者。不同地區(qū)使用合成毒品的注射吸毒者（injecting drug users,IDUs）中HIV感染率從高到低依次為：愛沙尼亞27.0%[18]、美國3.0%～13.1%[19-21]、加拿大12.8%[22]、瑞典5.9%～11.0%[23-24]、澳大利亞2.2%～4.5%[25-26]。

研究顯示，男男性接觸者（man who have sex with man,MSM）中使用MA等合成毒品可增加其HIV感染風險，在具有MA依賴的MSM中HIV的感染率高達61.0%[27]。不同地區(qū)使用合成毒品的MSM人群中，HIV的感染率由高到低依次為：美國6.0%～61.0%[27-30]、中國11.7%～20.0%[31-32]、澳大利亞8.5%～14.3%[33-34]、越南1.8%[35]。MSM極易發(fā)生無保護性肛交、多性伴、性交易等高危性行為，加之使用合成毒品可增加以上高危性行為的暴露，從而進一步增加HIV感染和傳播的風險。

圖1 不同亞人群中不同國家地區(qū)合成毒品使用者中HIV的感染率Figure 1 Prevalence of HIV infection among synthetic drug users in different countries in different subgroups

2 合成毒品使用人群的HIV感染和傳播的危險因素

2.1 合成毒品使用特征 不同的合成毒品使用特征會影響HIV的感染和傳播風險。泰國和墨西哥的橫斷面調(diào)查均發(fā)現(xiàn)，使用MA者比未使用MA者具有更高的HIV感染風險（OR=3.8）[14,36]。悉尼一項隊列研究表明，使用ATS的MSM感染HIV的風險是未使用ATS的MSM的4.8倍[33]。我國的研究表明，MA的使用頻率、年限、MA成癮和MA依賴均與艾滋病等性傳播疾病的感染有關(guān)[11]。

2.1.1 多藥濫用 合成毒品使用者中普遍存在多藥濫用現(xiàn)象，多藥濫用者有較為復(fù)雜的毒品濫用史，多種毒品對人體產(chǎn)生的影響相互作用，會增加艾滋病等疾病感染的風險。樊盼英等[37]研究表明，合成毒品使用者中多藥濫用者達到39.1%。鮑彥平等[38]研究發(fā)現(xiàn)，合成毒品使用者中，近48.78%的調(diào)查者使用過2種以上違禁毒品或成癮性藥物，其中濫用過海洛因者高達33.79%，多藥濫用者感染HIV的風險是非多藥濫用者的2.60倍[10]。初平等[39]對云南省吸毒人群的調(diào)查表明，合并使用海洛因的ATS濫用者感染HIV的風險比非合并使用海洛因者高17.61倍，可能與該人群較高的毒品注射使用率有關(guān)。

2.1.2 注射使用合成毒品 注射使用合成毒品是HIV感染和傳播的高危因素。雖然我國合成毒品的注射使用率較低，2015年，在中國合成毒品使用人群中，注射使用率為3.3%[5]，但Harris[21]和Crofts等[26]在澳大利亞和美國的研究均發(fā)現(xiàn)，注射使用ATS比海洛因等傳統(tǒng)毒品有更高的HIV感染風險，注射使用卡西酮類合成毒品同樣增加HIV感染的風險[40]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，注射使用ATS者HIV感染風險是非注射使用者的2.5倍[10]。Srirak[13]和Razak[15]在泰國的研究均表明，注射使用毒品者HIV感染風險是非注射者的7.9～8.9倍。此外，美國Kral等[20]研究發(fā)現(xiàn)，MA使用者比非使用者更容易共用注射器，泰國的Suntharasamai等[41]發(fā)現(xiàn)，共用注射器的毒品濫用者感染HIV的風險是非共用者的1.5倍。

2.2 不安全性行為 ATS等合成毒品通過作用于人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，刺激大腦釋放去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生極強的中樞興奮和欣快效應(yīng)[42]，K粉等合成毒品也具有刺激性欲的作用，極易發(fā)生性沖動[43]。合成毒品使用者能夠增強性欲和性快感，延長性行為時間，增加性行為頻率，容易擁有更多性伴，極易發(fā)生不安全性行為（包括安全套使用的減少、性交易、性暴力、同性性行為等），從而增加HIV感染與傳播風險[8,19,39,44-45]。有研究使用偏最小二乘回歸模型，估算出ATS使用與HIV感染的性傳播途徑有較大的關(guān)聯(lián)[46]。使用合成毒品后，濫用者性欲增強，發(fā)生性行為的可能性大大增加，復(fù)雜的性伴網(wǎng)絡(luò)以及無保護的不安全性行為，加之群體性濫用及性交易和性暴力的發(fā)生，極易造成艾滋病等疾病在合成毒品使用人群中的傳播蔓延。

2.2.1 多性伴 合成毒品使用者有群體性濫用特征，濫用后性欲增加，且他們的性伴數(shù)目多且不固定，這大大增加了艾滋病等疾病感染與傳播的風險。美國的Kral等[20]研究發(fā)現(xiàn)，MA使用者擁有多性伴的風險是非MA使用者的2倍（校正OR=2.3）。泰國的Celentano等[14]研究表明，MA使用者擁有2個以上性伴者感染HIV等性傳播疾病的風險增加（女性O(shè)R=4.06，男性O(shè)R=2.24）。墨西哥的Robertson等[36]研究發(fā)現(xiàn)，合成毒品濫用者中，有?？偷呐孕怨ぷ髡吒腥綡IV等性傳播疾病的風險比沒有?？偷呐孕怨ぷ髡叩?1%。Plankey等[28]在美國的一項AIDS隊列研究中發(fā)現(xiàn)，使用MA的MSM接受無保護肛交的性伴數(shù)目與HIV感染之間存在“劑量反應(yīng)關(guān)系”，與未進行無保護肛交的MA濫用者相比，感染HIV的風險從1個無保護肛交性伴的2.71倍，增加到2～4個性伴的7.79倍及5個性伴以上的13.57倍，強有力地證明了多性伴是該人群感染HIV等性傳播疾病的危險因素。

2.2.2 無保護危險性行為 由于合成毒品的中樞興奮和欣快作用，濫用者使用合成毒品后易喪失理性的決斷力，極易發(fā)生無保護的危險性行為，較少使用安全套，從而增加了HIV感染與傳播的風險。研究表明，MA使用者比非MA使用者有更大的風險發(fā)生無保護性交（校正OR=2.3）[20]，在MSM人群中MA使用者比非MA使用者更容易發(fā)生無保護性肛交（OR=4.63）[19]。澳大利亞Burcham[33]和美國Peck等[27]人研究均發(fā)現(xiàn)MSM人群中接受無保護的肛交性行為感染HIV的風險是非肛交者的3.1～3.5倍。在MSM人群中，從不使用安全套者HIV感染風險是每次堅持使用安全套者的2.8倍[17]。Celentano等[14]研究表明MA使用者每次性行為中使用安全套是感染HIV等性傳播疾病的保護因素（校正OR=0.47）。

2.2.3 性交易、性暴力 使用合成毒品后，濫用者性欲增強，容易與性工作者發(fā)生性行為，女性吸毒者常采用以淫養(yǎng)吸的方式獲取毒資[47]。研究表明，MA使用者具有較大的風險進行性交易（OR=7.00）[12]，使用毒品后發(fā)生性交易者有3.1～10.2倍感染HIV等性傳播疾病的風險[11,13,32]。ATS類合成毒品增強性行為的同時，容易誘發(fā)性暴力。王艷芬等[48]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，4.9%的ATS使用者發(fā)生過與使用ATS相關(guān)的性暴力。Srirak等[13]研究表明，具有性虐待史的女性合成毒品使用者有10.2倍增加感染HIV的風險。由此可見，合成毒品使用人群中的性交易、性暴力均為HIV感染和傳播的危險因素。

2.3 合并感染疾病 由于毒品危害和濫用后的高危行為，合成毒品使用者常常合并感染多種疾病，如艾滋病、丙型肝炎、梅毒等。有研究表明，ATS使用者中，合并感染HCV者感染HIV的風險是非合并感染者的2.8倍[10]，并且HCV合并感染可加快HIV的自然病程[49]，合并感染HBV者感染HIV的風險是非HBV者的6.56倍[26]，有性傳播疾病史的合成毒品使用者感染HIV的風險也會增加（OR=1.5）[27]，合并感染梅毒的MSM人群感染HIV的風險是非梅毒者的3.7倍[32]，可能由于丙型肝炎、梅毒等性傳播疾病和艾滋病有共同的傳播途徑。因此，對該人群預(yù)防HIV感染與傳播同時，應(yīng)積極防治丙型肝炎、梅毒等性傳播疾病。

2.4 其他因素 除了多藥濫用、注射使用合成毒品以及不安全性行為，種族、年齡、婚姻、工作、居所等也與HIV的感染與傳播有關(guān)。美國一項研究發(fā)現(xiàn)，由于種族差異，美籍印度人比白種人有更高的HIV感染風險[21]。泰國一項研究表明，對于女性MA濫用者中，年齡大于20歲比小于20歲具有更大風險感染HIV等性傳播性疾?。∣R=1.64）[14]。合成毒品使用人群中，未婚者（OR=1.66）、離婚者（OR=2.46）比已婚者有更大的HIV感染風險；無業(yè)者感染HIV的風險是從業(yè)者的3.03倍[15]。泰國的2項研究發(fā)現(xiàn)，合成毒品使用者中有過監(jiān)禁史與其HIV的感染有關(guān)[15,41]。通過了解合成毒品使用者的社會人口學(xué)特征中的HIV感染和傳播的危險因素，針對未婚、無業(yè)及有過監(jiān)禁史的高危人群采取重點預(yù)防措施。

3 展 望

合成毒品使用者中HIV感染率的地區(qū)分布變化較大，其中注射使用毒品者中HIV的感染率較高為2.2%～27.0%；使用合成毒品的MSM人群中HIV的感染率顯著高于一般合成毒品使用人群，最高可達61.0%。合成毒品使用者中的多藥濫用、注射使用毒品以及共用注射器等毒品使用行為，多性伴、無保護性行為、性交易及性暴力等不安全性行為，合并感染多種疾病以及未婚、無業(yè)、有監(jiān)禁史等均為HIV感染與傳播的危險因素。

通過加大禁毒力度，嚴厲打擊制毒、販毒等違法行為，減少合成毒品使用者數(shù)量，從源頭減少合成毒品使用者HIV感染和傳播的風險。對于合成毒品使用者中通過性傳播的HIV感染和注射傳播的HIV的感染的預(yù)防側(cè)重點不同。濫用者使用合成毒品極易發(fā)生不安全性行為，但在相應(yīng)的干預(yù)措施下，濫用者是否能夠一直堅持不使用合成毒品來增強性行為難以評估[45]，這增加了HIV性傳播危險因素相關(guān)干預(yù)政策的難度，須要持久地、大規(guī)模地進行宣傳教育，免費發(fā)放安全套，鼓勵參加HIV自愿咨詢檢測等預(yù)防措施。此外，雖然我國合成毒品的注射使用率相對較低，但國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)注射使用合成毒品具有較高感染HIV的風險，應(yīng)盡早采取防御措施，使我國合成毒品的注射使用率維持在相對較低的水平。

除了加強禁毒力度，減少合成毒品使用者數(shù)量，降低合成毒品使用者的不安全性行為及注射使用等危險行為，應(yīng)積極關(guān)注合成毒品導(dǎo)致的沖動性增加及抑郁、焦慮等精神癥狀與合成毒品濫用人群中HIV感染的關(guān)聯(lián)；探索更多可能導(dǎo)致該人群中HIV感染與傳播的危險因素，采取更有針對性的預(yù)防與治療措施，更加有效地推進禁毒防艾工作，以期預(yù)防和減少我國合成毒品濫用者中HIV的感染與傳播。

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Research progress on HIV infection and associated risk factors among synthetic drug users

WANG Ru-jia,BAO Yan-ping*
National Institute on Drug Dependence,Peking University,100191,China; School of Public Health,Peking University,100191,China

*Corresponding author,E-mail:baoyp@bjmu.edu.cn

The prevalence of HIV infection among synthetic drug users has significant geographical variation.Injecting synthetic drug users and man who have sex with man have a higher risk for HIV infection.Among synthetic drug users,the risk factors for HIV infection and transmission include the unmarried,unemployed,drug abuse,injecting drug and sharing syringe,the unprotected sexual behaviors such as multiple sexual partners,sexual transactions and sexual violence,co-morbidities.It is high time to promote the drug control effect and take targeted intervention and treatment measures,in order to prevent and reduce HIV infection and transmission among synthetic drug users in China.

synthetic drug; HIV; risk factors

R512.91

A

1007-8134(2017)06-0346-05

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.06.008

國家“十三五”重點研發(fā)計劃（2016YFC0800907）

100191，北京大學(xué)中國藥物依賴性研究所（王汝佳、鮑彥平）；100191，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（王汝佳）

鮑彥平，E-mail:baoyp@bjmu.edu.cn

（2017-12-01 收稿 2017-12-10 修回）

（本文編輯 胡 玫）