中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差聯(lián)合液體負(fù)荷狀態(tài)評價感染性休克預(yù)后的價值

郭志強(qiáng)，王恩燕，戴坤鵬，王 濱，孔繼昌，李志云，殷 明，胡 坤，董蘭花，王 楓

中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差聯(lián)合液體負(fù)荷狀態(tài)評價感染性休克預(yù)后的價值

郭志強(qiáng)，王恩燕，戴坤鵬，王 濱，孔繼昌，李志云，殷 明，胡 坤，董蘭花，王 楓

目的探討中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差[central venous-arterial carbon dioxide partial difference,P(cv-a)CO2]聯(lián)合液體負(fù)荷狀態(tài)評價感染性休克預(yù)后的價值。方法收集2015年10月—2017年3月我科收治的95例感染性休克患者資料，依據(jù)治療72 h后有無液體過負(fù)荷及P(cv-a)CO2將患者分為4組，A組為液體過負(fù)荷+P(cv-a)CO2≥6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；B組為非液體過負(fù)荷+ P(cv-a)CO2≥6 mmHg；C組為液體過負(fù)荷+ P(cv-a)CO2＜6 mmHg；D組為非液體過負(fù)荷+ P(cv-a)CO2＜6 mmHg，比較各組28 d和90 d的病死率、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、住院時間的差異。結(jié)果4組間機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、住院時間、28 d和90 d的病死率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論P(cv-a)CO2和液體過負(fù)荷狀態(tài)可以聯(lián)合評價感染性休克的預(yù)后。

感染性休克；中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差；液體過負(fù)荷

早期積極液體復(fù)蘇和維持組織灌注是治療感染性休克的基礎(chǔ)。臨床中積極的液體復(fù)蘇挽救了大量感染性休克患者的生命，但由此引起的重癥患者液體過負(fù)荷并不少見[1-2]。中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差[central venous-arterial carbon dioxide partial difference,P(cv-a)CO2]作為評估早期復(fù)蘇是否充分的指標(biāo)在臨床已被廣泛采用。本研究旨在探討P(cv-a)CO2聯(lián)合液體負(fù)荷狀態(tài)對感染性休克患者預(yù)后評價的價值。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為2015年10月—2017年3月華北石油管理局總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的95例感染性休克患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南2012》[3]中感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18周歲；③按照感染性休克集束化治療方案進(jìn)行治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死、心源性休克。②妊娠；③拒絕有創(chuàng)操作者；④相關(guān)檢查資料不全。

1.2 方法 感染性休克集束化治療方案包括：①3 h內(nèi)診斷為感染性休克的患者須監(jiān)測血乳酸（lactate concentration,Lac）水平；應(yīng)用抗生素前留取血液培養(yǎng)標(biāo)本；使用廣譜抗生素覆蓋可能的致病微生物；低血壓或Lac≥4 mmol/L 時，按體質(zhì)量30 ml/kg 給予晶體液。②6 h內(nèi)診斷為感染性休克的患者須應(yīng)用血管升壓藥（對早期液體復(fù)蘇無效的低血壓）維持平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；當(dāng)經(jīng)過容量復(fù)蘇后仍為持續(xù)性低血壓或早期Lac≥4 mmol/L時，須重新評估容量狀態(tài)、組織灌注。重新評估容量狀態(tài)和組織灌注，可通過以下兩者之一予以評估：①評估生命體征、心肺功能、毛細(xì)血管再充盈、脈搏、皮膚改變；②測量中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation,ScvO2）、床旁心肺超聲、被動抬腿試驗或液體負(fù)荷試驗評估液體反應(yīng)性（任意2項）。根據(jù)病情遵循指南控制感染灶，機(jī)械通氣，輸注血制品，營養(yǎng)治療，控制血糖以及應(yīng)用小劑量氫化可的松等。留置頸內(nèi)或鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管，行動脈壓監(jiān)測，同時采集動脈和中心靜脈血行血氣分析。依據(jù)確診為感染性休克且治療72 h后有無液體過負(fù)荷以及P(cv-a)CO2=6 mmHg為閾值將患者分為4組。A組：液體過負(fù)荷+P(cv-a)CO2≥6 mmHg。B組：非液體過負(fù)荷+P(cv-a)CO2≥6 mmHg。C組：液體過負(fù)荷+P(cv-a)CO2＜6 mmHg。D組：非液體過負(fù)荷+P(cv-a)CO2＜6 mmHg。采集的數(shù)據(jù)包括，反映休克的基本情況：心率（heart rate,HR）、MAP、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。記錄動脈血氣分析，包括pH、動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation,SaO2）、動脈氧分壓（arterial partial pressure of oxygen,PaO2）、動脈二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2）、動脈Lac；記錄中心靜脈血氣分析，包括中心靜脈氧分壓（central venous partial pressure of oxygen,PcvO2）、中心靜脈二氧化碳分壓（central venous partial pressure of carbon dioxide,PcvCO2）、ScvO2，按公式P(cv-a)CO2=PcvCO2-PaCO2計算P(cv-a)CO2。記錄ICU住院時間、住院時間、機(jī)械通氣時間，28 d和90 d的病死率、APACHEⅡ和SOFA評分，評價有無液體過負(fù)荷。液體過負(fù)荷判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：和入院時胸片比較，出現(xiàn)新發(fā)的肺血管充血、肺水腫和/或胸腔積液（肺實變不作為液體過負(fù)荷的證據(jù)）；臨床和/或胸片，存在上述表現(xiàn)視為存在液體過負(fù)荷[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，正態(tài)分布計量資料采用±s表示，非正態(tài)分布計量資料采用M（P25，P75）表示，計量資料組間比較用方差分析或秩和檢驗，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 2015年10月—2017年3月共收治143例感染性休克患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共有95例，平均年齡（71.8±10.7）歲。其中男65例，占68.4%，女30例，占31.6%。入選24 h后APACHEⅡ評分為（26.4±7.8）分，SOFA評分為（10.2±2.8）分。肺部感染63例，腹腔感染14例，泌尿系感染10例，其他部位感染8例。4組間患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分、SOFA評分、感染部位間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 4組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general information of the 4 groups

2.2 4組患者感染性休克治療72 h后相關(guān)檢測指標(biāo)比較 4組患者治療72 h后，CRP、Lac、降鈣素原、CVP、APACHEⅡ評分、SOFA評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。A組與其他3組指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 4組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、住院時間的差異 4組患者組間的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、住院時間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩兩比較后D組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、住院時間明顯低于A組（P均＜0.05）。見表3。

表2 4組患者治療72 h后相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of correlation indicators of patients in 4 groups after 72 h of treatment

表3 4組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、住院時間比較[M(P25,P75) d]Table 3 Comparison of mechanical ventilation time,ICU hospitalization and hospital stay time in 4 groups[M(P25,P75) d]

2.4 4組患者病死率比較 4組患者的28 d、90 d病死率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩兩比較，D組28 d病死率和90 d病死率明顯低于A組（P均＜0.05）。見表4。

表4 4組患者28 d和90 d病死率比較（%）Table 4 Comparison of 28-day mortality and 90-day mortality in 4 groups(%)

3 討 論

感染性休克是ICU危重癥患者最常見的死亡原因之一，也是很多疾病的并發(fā)癥[5-6]，其病死率較高。早期液體復(fù)蘇能提高感染性休克患者的生存率，但是由于患者血流動力學(xué)變化復(fù)雜，心肺功能不良，大多不能承受多而快的液體輸入。當(dāng)液體過負(fù)荷時，液體進(jìn)入組織間隙可以對多個器官和系統(tǒng)造成不良影響[7]。SOAP研究顯示膿毒癥患者液體正平衡死亡風(fēng)險高[8]，感染性休克患者早期復(fù)蘇和前4 d累積液體正平衡越多病死率越高[9]，35%的感染性休克患者轉(zhuǎn)出ICU時存在液體過負(fù)荷[10]，液體的負(fù)荷平衡是影響感染性休克患者預(yù)后的獨立危險因素[11]。因此，合理的液體復(fù)蘇對感染性休克患者的搶救及預(yù)后至關(guān)重要。

感染性休克的預(yù)后指標(biāo)得到了很多醫(yī)生的關(guān)注和研究[12-13]，研究證明PCT、CRP、Lac等均與感染性休克的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。P(cv-a)CO2可用于反映感染性休克患者組織灌注水平，當(dāng)休克或組織灌注不足時，組織中CO2清除能力下降，即出現(xiàn)CO2瘀滯現(xiàn)象，導(dǎo)致P(cv-a)CO2升高，因此，P(cv-a)CO2可以反映感染性休克患者的病情進(jìn)展和嚴(yán)重程度[14]。本研究首次探討了P(cv-a)CO2聯(lián)合液體負(fù)荷狀態(tài)對評價感染性休克患者預(yù)后的意義。

本研究選擇6 mmHg作為P(cv-a)CO2分類的閾值，原因在于2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會中提到P(cv-a)CO2可以作為識別復(fù)蘇是否充分的一個指標(biāo)，即使在ScvO2＞70%時，P(cv-a)CO2＞6 mmHg也意味著組織血流不足，推薦對中心靜脈置管的患者監(jiān)測ScvO2和P(cv-a)CO2，以協(xié)助評估其休克類型及心輸出量是否足夠并指導(dǎo)治療[15]。

本研究結(jié)果顯示，感染性休克患者救治72 h后，P(cv-a)CO2＜6 mmHg且無液體過負(fù)荷的患者相比P(cv-a)CO2≥6 mmHg且液體過負(fù)荷的患者感染相關(guān)指標(biāo)比較低，與其他組相比，28 d和90 d病死率較低，而且機(jī)械通氣時間、ICU住院時間、住院時間更短。結(jié)果與其他研究相似，為P(cv-a)CO2和液體過負(fù)荷的感染性休克患者治療和預(yù)后的指導(dǎo)意義增加佐證。血氣分析檢測的時間比其他生化指標(biāo)短，在一般的ICU中都有相關(guān)的檢測設(shè)施，容易實現(xiàn)。P(cv-a)CO2公式明確，計算簡便，本研究的液體過負(fù)荷狀態(tài)有明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中需要的檢查指標(biāo)也很容易實現(xiàn)，為臨床經(jīng)驗較少的醫(yī)生提供了有利的評價患者預(yù)后的參考；及時監(jiān)測可以防止液體糾正過度，讓機(jī)體的狀態(tài)早期恢復(fù)。因此P(cv-a)CO2=6 mmHg和液體過負(fù)荷狀態(tài)可以聯(lián)合評價感染性休克患者的預(yù)后，本研究有一定的現(xiàn)實意義。

另外本研究作為回顧性分析，盡管制定了嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，但是不可控的因素較多，有一定的局限性。在今后的研究中須要對其進(jìn)行前瞻性研究，對感染性休克患者的治療和預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行回歸分析，找出更多有意義的感染性休克預(yù)后的因素。

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Significance of P(cv-a)CO2combined with fluid load status in assessing prognosis of patients with septic shock

GUO Zhi-qiang*,WANG En-yan,DAI Kun-peng,WANG Bin,KONG Ji-chang,LI Zhi-yun,YIN Ming,HU Kun,DONG Lan-hua,WANG Feng
Department of Critical Care Medicine,General Hospital of North China Petroleum Administration Bureau,Renqiu 062552,China

*Corresponding authors,E-mail:humorlife2006@163.com

ObjectiveTo evaluate the value of P(cv-a)CO2combined with fluid load status in assessing prognosis of patients with septic shock.MethodsThe data of 95 patients with septic shock were collected from October 2015 to March 2017,and the included patients were divided into 4 groups according to the presence of fluid overload and P(cv-a)CO2threshold of 6 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 72 hours after treatment.Group A:fluid overload + P(cv-a)CO2≥6 mmHg; Group B:non-fluid overload + P(cv-a)CO2≥6 mmHg; Group C:fluid overload + P(cv-a)CO2＜6 mmHg; Group D:non-fluid overload + P(cv-a)CO2＜6 mmHg.The differences in the mortality rate on 28 and 90 days,mechanical ventilation time,ICU time,and hospital stay time were compared among the four groups.ResultsThere were statistically significant differences in mechanical ventilation time,ICU time,hospital stay,28-day mortality and 90-day mortality among the 4 groups (P＜0.05).ConclusionsThe combination of P(cv-a)CO2and fluid overload condition can evaluate the prognosis of patients with septic shock.

septic shock; central venous-arterial carbon dioxide partial difference; fluid overload

R631.4

A

1007-8134(2017)06-0358-04

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.06.011

062552 任丘，華北石油管理局總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（郭志強(qiáng)、王恩燕、戴坤鵬、王濱、孔繼昌、李志云、胡坤、董蘭花、王楓），內(nèi)鏡介入科（殷明）

郭志強(qiáng)，E-mail:humorlife2006@163.com

（2017-11-15收稿 2017-12-10修回）

（本文編輯 胡 玫）