腓骨部分切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的療效及影響因素

李維禮，趙崎慧，李笑雨，王麗洋

(河北省承德市中醫(yī)院,河北 承德 067000)

腓骨部分切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的療效及影響因素

李維禮，趙崎慧，李笑雨，王麗洋

(河北省承德市中醫(yī)院,河北 承德 067000)

目的觀察腓骨部分切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的療效，并分析其影響因素。方法選擇膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病患者121例(152膝)，按治療方法不同將患者分為觀察組(88例，110膝)和對(duì)照組(33例，42膝)，2組均行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，觀察組行腓骨部分切除術(shù)治療，對(duì)照組行脛骨高位截骨術(shù)治療，于術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)2組療效；采用單因素及多因素Logistic回歸分析法分析觀察組療效的影響因素。結(jié)果觀察組優(yōu)良率、術(shù)后6個(gè)月WOMAC評(píng)分、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。單因素及多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前BMI≥25 kg/m2、術(shù)前VAS評(píng)分≥6.5分、術(shù)前KSS評(píng)分≥65分、Kellgren-Lawrence分級(jí)≥3級(jí)是影響腓骨部分切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論腓骨部分切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的療效確切，但一定程度上受患者病情的影響。

腓骨部分切除術(shù)；膝關(guān)節(jié)；退行性骨關(guān)節(jié)?。挥绊?/p>

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病主要是指膝關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)面及其邊緣形成新骨為特征的非炎癥性骨關(guān)節(jié)病變，臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬疼痛、活動(dòng)受限、無(wú)力等[1]。調(diào)查顯示，年齡>45歲的中老年人群中，有10%～33%的人患有膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病[2]。該病的臨床治療方法較多，如物理治療、脛骨高位截骨術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。脛骨高位截骨術(shù)主要適用于活動(dòng)量大的中老年單間室病變者，且有時(shí)需要反復(fù)截骨，影響鄰近脛腓關(guān)節(jié)，可能引起神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖是一種治療該病的有效方法，但該術(shù)式對(duì)膝屈曲內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)置術(shù)換難度較大，且手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、手術(shù)費(fèi)用較高[4]。近年來(lái)不均勻沉降理論[5]的提出為腓骨部分切除術(shù)治療該病提供了理論基礎(chǔ)，但相關(guān)臨床報(bào)道較少。本文探討腓骨部分切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的療效及影響因素，以期為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年2月—2016年5月本院收治的膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病患者121例(152膝)為研究對(duì)象，患者均伴有不同程度關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、無(wú)力及活動(dòng)受限。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X射線及MRI等明確診斷為退行性骨關(guān)節(jié)病[6]，伴有關(guān)節(jié)軟骨磨損加速、變薄及關(guān)節(jié)間隙變窄等。②年齡≥45歲，內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷，外側(cè)間隙正常，全身狀況允許手術(shù)。③患者及家屬簽署知情同意書。④術(shù)后獲得隨訪，隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴膝外翻者。②創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等及曾經(jīng)行截骨矯形術(shù)者。③膝關(guān)節(jié)先天畸形者。將2013年2月—2014年12月收治的33例(42膝)患者作為對(duì)照組，2015年1月—2016年5月收治的88例(110膝)作為觀察組。觀察組男46例，女42例；年齡45～70(58.47±4.73)歲；病程(3.42±1.42)年(5個(gè)月～8年)；左膝31例，右膝35例，雙膝22例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.36～29.26(25.17±2.15)kg/m2。對(duì)照組男17例，女16例；年齡45～69(58.84±4.55)歲；病程(3.39±1.63)年(4個(gè)月～8年)；左膝11例，右膝13例，雙膝9例；BMI 21.53～29.18(25.35±2.23)kg/m2。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 2組均行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，清除患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥因子、積液、骨贅及損傷的半月板。

1.2.1觀察組 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后行腓骨部分切除術(shù)治療，具體操作：患者取仰臥位，選擇腰硬聯(lián)合麻醉。選擇腓骨中上1/3交接部作為手術(shù)入路，做一縱形切口，切口長(zhǎng)度3～5 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，使腓骨頭及腓骨上段充分暴露，然后游離腓骨長(zhǎng)肌及比目魚肌，暴露腓骨骨質(zhì)。用鉆頭鉆孔后截取腓骨中上段部分，截取1.5～2 cm腓骨后用骨蠟封閉斷端，止血后逐層縫合，完成手術(shù)操作。

1.2.2對(duì)照組 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后行脛骨高位截骨術(shù)治療，具體操作概述為：麻醉及體位同觀察組，麻醉生效后逐層切開脛骨外側(cè)的皮下組織使脛骨高位部分充分暴露，然后取2枚克氏針(1.0 mm)從膝關(guān)節(jié)骨兩側(cè)插入，確定脛骨平面后在其下緣2 cm處作為上截骨線，逐漸剝離脛骨使截骨端暴露，然后用擺鋸及骨鑿截?cái)鄡?nèi)側(cè)皮質(zhì)，采用骨蠟封閉斷端后止血，逐層縫合切口完成手術(shù)操作。

1.2.3術(shù)后處理及功能鍛煉 2組術(shù)后均常規(guī)皮下注射抗凝藥物預(yù)防下肢血栓形成，常規(guī)預(yù)防感染；術(shù)后由本院康復(fù)科醫(yī)師根據(jù)患者的情況制定個(gè)性化康復(fù)方案并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo) ①膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)：于治療前及術(shù)后6個(gè)月(患者回院復(fù)查，納入標(biāo)準(zhǔn)已剔除脫落病例或隨訪時(shí)間<6個(gè)月的病例)，采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(The western Ontario and McMaster university of orthopedic index，WOMAC)[7]評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，量表總分96分，低分越低說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；采用Lysholm評(píng)分[7]評(píng)估膝關(guān)節(jié)韌帶損傷情況，總分100分，得分越高說(shuō)明損傷越??；采用膝關(guān)節(jié)評(píng)估表(International Knee Documentation Committee，IKDC)[7]評(píng)估膝關(guān)節(jié)癥狀及體征改善情況，滿分51分，得分越高說(shuō)明手術(shù)效果越好。②臨床療效：根據(jù)通用的療效標(biāo)準(zhǔn)將療效分為優(yōu)(癥狀及體征消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常)、良(癥狀及體征顯著改善，膝關(guān)節(jié)功能顯著改善)、差(癥狀、體征及膝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯改善或加重)，優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。③觀察組療效的影響因素：將臨床療效為優(yōu)、良的歸為有效組，療效為差的歸為無(wú)效組，先采用單因素分析法分析有效組與無(wú)效組患者性別、年齡、BMI、病程、是否有游離體、是否有半月板損傷、術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)評(píng)分、術(shù)前膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Knee society score，KSS)評(píng)分及Kellgren-Lawrence分級(jí)等的差異，以有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量(x)，以手術(shù)效果為因變量(y)，采用多因素Logistic回歸分析法分析影響療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.12組膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較 術(shù)前2組WOMAC評(píng)分、Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組WOMAC評(píng)分、Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分均明顯改善(P均<0.05)，但觀察組術(shù)后6個(gè)月WOMAC評(píng)分、Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<005)。見(jiàn)表1。

2.22組臨床療效比較 觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3觀察組臨床療效的影響因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，有效組與無(wú)效組患者的性別、年齡、是否伴有游離體、是否有半月板損傷等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；有效組與無(wú)效組患者BMI、病程、術(shù)前VAS評(píng)分、術(shù)前KSS評(píng)分及Kellgren-Lawrence分級(jí)情況等資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4觀察組療效影響因素Logistic回歸分析 以觀察組患者病程(x1，賦值：≥4年=1，<4年=0)、術(shù)前BMI(x2，賦值：≥25 kg/m2=1，<25 kg/m2=0)、術(shù)前VAS評(píng)分(x3，賦值：≥6.5分=1，<6.5分=0)、術(shù)前KSS評(píng)分(x4，≥65分=1，<65分=1)、Kellgren-Lawrence分級(jí)(x5，賦值：≥3級(jí)=1，<3級(jí)=0)為自變量，以手術(shù)效果為因變量(y，賦值：無(wú)效=1，有效=0)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前BMI≥25 kg/m2、術(shù)前VAS評(píng)分≥6.5分、術(shù)前KSS評(píng)分≥65分、Kellgren-Lawrence分級(jí)≥3級(jí)是影響腓骨部分切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表3 觀察組療效影響因素單因素分析

表4 觀察組療效影響因素多因素logistic回歸分析

3 討 論

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病是一種慢性退行性關(guān)節(jié)軟骨改變，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，通常認(rèn)為與遺傳、機(jī)械損傷、炎癥或代謝因素等有關(guān)，如慢性勞損、正常磨損及肥胖等，可進(jìn)展為軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)囊及其他重要結(jié)構(gòu)改變、滑膜增生等。膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病臨床治療的目的在于緩解其臨床癥狀、改善其關(guān)節(jié)功能、改善病情及矯正畸形。在各臨床治療方法中，藥物治療以鎮(zhèn)痛、計(jì)數(shù)及抗炎為主，對(duì)減輕癥狀及疼痛有一定的效果，但藥物不良反應(yīng)大，且單純的藥物治療對(duì)病情嚴(yán)重者的療效欠佳，而各種常用的手術(shù)方式也有各自的局限[8]，如脛骨高位截骨術(shù)有時(shí)需要反復(fù)截骨增加手術(shù)創(chuàng)傷且會(huì)對(duì)鄰近脛腓關(guān)節(jié)造成影響，引起嚴(yán)重并發(fā)癥；而人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)膝屈曲內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)難度較大，且手術(shù)創(chuàng)傷大，危險(xiǎn)程度高。因此，探尋一種操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效確切、不需要進(jìn)行二次手術(shù)且便于在臨床上普遍推廣的術(shù)式意義重大。

人體力學(xué)研究認(rèn)為，外側(cè)腓骨的支撐引起疏松退變的脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)不均勻沉降，繼而引發(fā)膝關(guān)節(jié)力線內(nèi)移和膝內(nèi)翻畸形[9]。腓骨中上段截骨術(shù)有效減弱了其對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)的支撐，使得下肢負(fù)重力線在一定程度上得以恢復(fù)，減輕了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的生物應(yīng)力從而防止了脛骨平臺(tái)繼續(xù)發(fā)生不均勻沉降。已有研究顯示：“腓骨近端段切術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效確切、不需要進(jìn)行二次手術(shù)等優(yōu)勢(shì)[10]?！北疚囊悦劰歉呶唤毓切g(shù)為對(duì)照，探討腓骨部分切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的療效并分析療效的影響因素。

本研究結(jié)果顯示：①術(shù)后6個(gè)月，觀察組WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組，Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分均高于對(duì)照組。提示與脛骨高位截骨術(shù)比較，腓骨部分切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病能更好地促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，減輕膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，進(jìn)一步改善患者的膝關(guān)節(jié)癥狀及體征。這一結(jié)果與馬煊[11]的研究具有一致性。②觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組。這提示：與脛骨高位截骨術(shù)比較，腓骨部分切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病能獲得更佳的臨床療效。這一結(jié)果與陳煒等[12]的研究具有一致性。③單因素分析及多因素logistic回歸分析顯示，術(shù)前BMI≥25 kg/m2、術(shù)前VAS評(píng)分≥6.5分、術(shù)前KSS評(píng)分≥65分、Kellgren-Lawrence分級(jí)≥3級(jí)是影響腓骨部分切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前尚無(wú)有關(guān)腓骨部分切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病療效的影響因素的報(bào)道。

本研究結(jié)果證實(shí)腓骨部分切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減輕膝關(guān)節(jié)韌帶損傷并進(jìn)一步改善患者的膝關(guān)節(jié)癥狀及體征，臨床療效理想；臨床療效與患者BMI、術(shù)前VAS評(píng)分、術(shù)前術(shù)前KSS評(píng)分及Kellgren-Lawrence分級(jí)等因素有關(guān)。然而，本研究中無(wú)效組病例資料較少，在分析影響療效的影響因素時(shí)有可能造成結(jié)果一定程度上失真，還需收集更多病例以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，腓骨部分切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病療效確切，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2018.01.023

R684.1

B

1008-8849(2018)01-0079-04

趙崎慧，E-mail:274501@qq.com

2016-12-01