腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)中雙吻合器技術(shù)與經(jīng)肛門拖出式吻合術(shù)臨床療效比較

李 亮

(遼寧省人民醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)中雙吻合器技術(shù)與經(jīng)肛門拖出式吻合術(shù)臨床療效比較

李 亮

(遼寧省人民醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

目的探究腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)中雙吻合器技術(shù)與經(jīng)肛門拖出式吻合技術(shù)的療效差異。方法根據(jù)治療方法不同，將83例在腹腔鏡下行低位直腸癌保肛手術(shù)患者分為2組，其中43例采用雙吻合器技術(shù)治療為實(shí)驗(yàn)組，40例使用經(jīng)肛門拖出式吻合技術(shù)治療為對(duì)照組。分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月采用本土化大腸癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表QLQ-CR68中文版問(wèn)卷對(duì)2組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于或少于對(duì)照組(P均<0.05)，淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯多于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月，2組QLQ-CR68問(wèn)卷中軀體功能、角色功能等13項(xiàng)指標(biāo)比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組間差異越來(lái)越大，有顯著性差異的指標(biāo)達(dá)到17項(xiàng)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月計(jì)20項(xiàng)指標(biāo)與6個(gè)月時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月有15項(xiàng)指標(biāo)與6個(gè)月時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論與經(jīng)肛門拖出式吻合技術(shù)相比，雙吻合器技術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率顯著縮減，清掃淋巴結(jié)數(shù)更多，且可獲得更好的術(shù)后生活質(zhì)量。

腹腔鏡；低位直腸癌保肛術(shù)；雙吻合器技術(shù)；經(jīng)肛門拖出式吻合技術(shù)

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)近幾年調(diào)查顯示，結(jié)直腸癌在我國(guó)發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)[1]。我國(guó)結(jié)直腸癌患者較西方人有“三高”的特點(diǎn)：①我國(guó)中青年人發(fā)病率高；②直腸癌的發(fā)病率顯著高于結(jié)腸癌；③在直腸癌中，低位直腸癌發(fā)病比例最高。基于以上特點(diǎn)，保肛術(shù)的發(fā)展對(duì)于我國(guó)直腸癌患者尤為重要。因?yàn)?，年輕勞動(dòng)力對(duì)于一個(gè)家庭，乃至整個(gè)社會(huì)都有重要的意義。然而，目前對(duì)于低位直腸癌的治療，還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。只是有研究顯示，保肛術(shù)與其他術(shù)式相比病死率沒(méi)有差異[2]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與創(chuàng)新，腔鏡技術(shù)越來(lái)越成熟，對(duì)低位直腸癌的治療也日臻完善，使得保肛手術(shù)取得良好臨床效果[3]，但腹腔鏡直腸癌保肛術(shù)中仍以吻合技術(shù)為難點(diǎn)[4]。因此，選擇一個(gè)恰當(dāng)?shù)奈呛闲g(shù)對(duì)保肛手術(shù)的預(yù)后至關(guān)重要。本研究就腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)中雙吻合器技術(shù)與經(jīng)肛門拖出式吻合技術(shù)的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期獲得良好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取遼寧省人民醫(yī)院2013年8月—2014年6月共83例行低位直腸癌保肛手術(shù)患者，MRI、CT及直腸超聲內(nèi)鏡等檢查示患者均無(wú)腫瘤侵犯、轉(zhuǎn)移情況；腫瘤距齒狀線3 cm以內(nèi)，最近1 cm。排除其他腸道疾病，且無(wú)嚴(yán)重的心腦肝腎等功能障礙和其他不能耐受手術(shù)的情況，并簽署知情同意書。根據(jù)入選患者治療方法不同分為對(duì)照組40例和實(shí)驗(yàn)組43例，2組基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0. 05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組基線情況比較

1.2手術(shù)方法 所有患者術(shù)前1 d進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。所有患者取頭低腳高截石位，采用氣管插管全身麻醉。在患者右側(cè)臍部作10 mm切口，穿刺氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。分別于臍部置觀察孔，左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及右鎖骨中線平臍3個(gè)操作孔。腹腔鏡下手術(shù)操作嚴(yán)格遵循無(wú)瘤原則。實(shí)驗(yàn)組：在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入可彎曲的直線切割閉合器，并在腫瘤下方2～3 cm處將封閉直腸切斷，左下腹切口縱向延長(zhǎng)至5 cm 左右，將塑料保護(hù)套放入，并將標(biāo)本移出。于結(jié)腸處置入一次性管型吻合器抵釘座，荷包縫合予以固定，縫合關(guān)閉左下腹切口，于肛門置入管型吻合器與抵釘座對(duì)接擊發(fā), 最后完成結(jié)腸與直腸吻合。對(duì)照組：采用肛門拖出式直腸遠(yuǎn)端閉合技術(shù)，將卵圓鉗經(jīng)肛門伸入, 游離乙狀結(jié)腸、直腸并經(jīng)肛門套疊翻出。在腫瘤遠(yuǎn)端2～3 cm處將直腸切斷并將吻合器抵釘座置入近端腸管，荷包縫合固定，隨后還納腹腔。遠(yuǎn)端直腸使用閉合器閉合，縫合閉合端。經(jīng)直腸還納，最后將吻合器經(jīng)肛門插入完成直腸與結(jié)腸吻合。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)和術(shù)后住院時(shí)間等方面差異，同時(shí)分析2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[5]。肛門功能評(píng)價(jià)：患者術(shù)后隨訪1，3和6個(gè)月時(shí)依文獻(xiàn)[6]方法評(píng)價(jià)肛門功能狀況。優(yōu)：排糞前有排糞意識(shí)，能控制2 min以上，排糞1～4次/1～3 d；良：干糞能自行控制，偶有稀糞隨排氣流出及夜間失禁，能區(qū)別糞與氣，排糞意識(shí)不明顯，能控制1～2 min，排糞1～10次/1～3 d；差：干稀糞失禁，不能區(qū)別排糞排氣，排糞前無(wú)排糞意識(shí)，術(shù)后排糞持續(xù)無(wú)規(guī)律。生活質(zhì)量問(wèn)卷: 采用由姜丹等制定的本土化大腸癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表QLQ-CR68中文版分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，共26個(gè)單項(xiàng)，各單項(xiàng)積分越高表示整體生活質(zhì)量越好[7]。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 83例患者均一次手術(shù)成功，無(wú)需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于或短于對(duì)照組(P均<0.05)，淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯多于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)情況比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3肛門功能評(píng)估 2組術(shù)后肛門功能評(píng)價(jià)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后肛門評(píng)估結(jié)果比較 例

2.4不同時(shí)間生存質(zhì)量QLQ-CR68比較 2組術(shù)后3個(gè)月生存質(zhì)量QLQ-CR68比較，軀體功能、角色功能與情緒功能等13項(xiàng)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月比較，存在顯著性差異的項(xiàng)目更多，達(dá)到17項(xiàng)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月計(jì)有20項(xiàng)生存質(zhì)量QLQ-CR68單項(xiàng)評(píng)分與術(shù)后6個(gè)月時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月有15項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)后6個(gè)月比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

3 討 論

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)于2002年在美國(guó)完成了第1例機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)。近些年，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)也掀起一股熱潮。但是，由于使用費(fèi)用較高等原因，限制了機(jī)器人的推廣[8]。相關(guān)研究表明，腹腔鏡直腸癌保肛術(shù)的療效與開(kāi)腹效果相同[9]。因此，在直腸癌治療方面，腹腔鏡仍然是主流[10-11]。目前腹腔鏡吻合技術(shù)主要有以下3種：①雙吻合器技術(shù)；②人工吻合技術(shù)；③經(jīng)肛門拖出式吻合技術(shù)。當(dāng)前最具爭(zhēng)議的是第一種與第三種。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙吻合器技術(shù)與經(jīng)肛門拖出式吻合技術(shù)在保留肛門功能方面療效差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，都取得良好效果。從總體來(lái)講，這兩種吻合技術(shù)沒(méi)有差異，都能達(dá)到保肛效果。但是，就某些細(xì)節(jié)來(lái)看，這兩者之間，還是存在許多差異。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、術(shù)后留置尿管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組。手術(shù)時(shí)間的縮短，既可以減少患者術(shù)中的創(chuàng)傷，又節(jié)約術(shù)者時(shí)間，為其他患者服務(wù)。而術(shù)中出血量、腹腔引流量、術(shù)后留置尿管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間的減少，更是有利于患者術(shù)后的恢復(fù)以及減少患者的住院費(fèi)用，增加醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)。另外，實(shí)驗(yàn)組淋巴結(jié)清掃數(shù)比對(duì)照組多，減少了腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，無(wú)論是實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組，切口感染往往更容易合并其他并發(fā)癥，因此，術(shù)后應(yīng)該合理使用抗菌藥物，防止細(xì)菌感染。由于手術(shù)部位的特殊，對(duì)這些并發(fā)癥的處理尤為困難[12]。并且，切口感染容易伴隨其他術(shù)后并發(fā)癥，增加術(shù)后恢復(fù)難度。因此，手術(shù)時(shí)操作要輕柔，充分?jǐn)U肛，避免暴力擴(kuò)肛而致使肛門括約功能損傷。而在術(shù)后2組肛門功能評(píng)估方面無(wú)論是術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月還是6個(gè)月，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c樣本量有關(guān)，也可能兩種術(shù)式在保留肛門功能上差異不明顯。術(shù)后3個(gè)月，2組差異主要體現(xiàn)在功能項(xiàng)目方面。而術(shù)后6個(gè)月，則體現(xiàn)在臨床癥狀的改善。可能原因是雙吻合器較經(jīng)肛門拖出式吻合所需住院時(shí)間少，可使患者更早的恢復(fù)軀體活動(dòng)、融入日常生活有關(guān)。本研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月有22項(xiàng)指標(biāo)存在顯著性差異，對(duì)照組有18項(xiàng)存在差異。并且無(wú)論是實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組，術(shù)后的生活質(zhì)量隨著時(shí)間延長(zhǎng)趨于好轉(zhuǎn)。這種情況的出現(xiàn)，可能與胃腸道功能的代償性適應(yīng)、自我心理的調(diào)節(jié)和化療的調(diào)整等有關(guān)。因此，在臨床實(shí)踐中，并發(fā)癥發(fā)生率低的吻合技術(shù)更具有適用性。

表5 2組QLQ-CR68生活質(zhì)量問(wèn)卷積分比較分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與術(shù)后3個(gè)月比較，P<0.05。

總而言之，低位直腸癌保肛術(shù)中，保留肛門功能是關(guān)鍵，而肛門括約能力主要依賴于直腸肌環(huán)、直腸周圍自主神經(jīng)及直腸黏膜的神經(jīng)感受器等功能的完整性。在保留肛門功能方面，雙吻合器技術(shù)與經(jīng)肛門拖出式吻合技術(shù)的臨床效果相似。但是，雙吻合器技術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低一些，而且在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)和住院時(shí)間等方面更具有優(yōu)勢(shì)，并且雙吻合器技術(shù)可以提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。因此在腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)中推薦使用雙吻合技術(shù)。但是，術(shù)者一定要根據(jù)患者腫瘤的具體位置及大小選擇適當(dāng)?shù)奈呛霞夹g(shù)，不可以一味地套用，這樣才可以有效地提高腹腔鏡低位直腸癌保肛術(shù)的成功率。除此之外，在術(shù)中操作時(shí)，雖然腹腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)的，但術(shù)者在操作過(guò)程中一定要輕柔，避免過(guò)度牽拉，以免造成腸道功能紊亂以及腸瘺的危險(xiǎn)等不良后果。遺憾的是，本研究沒(méi)能對(duì)兩種吻合技術(shù)進(jìn)行1年、3年和5年生存率的相關(guān)研究，以致在術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)方面缺乏相關(guān)資料。但是，筆者相信，隨著研究的深入，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，低位直腸癌的保肛手術(shù)一定會(huì)越來(lái)越完美。不僅在腫瘤治療方面取得突破，還能更好地提高患者的生活質(zhì)量。

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