滋腎益髓針?lè)ㄅ浜峡祻?fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙的隨機(jī)對(duì)照研究

陳希源，陸 霞，周 華

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

臨床研究

滋腎益髓針?lè)ㄅ浜峡祻?fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙的隨機(jī)對(duì)照研究

陳希源，陸 霞，周 華

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

目的觀察滋腎益髓針?lè)ㄅ浜峡祻?fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙患者日常生活能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響，評(píng)價(jià)其臨床療效。方法將120例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后認(rèn)知障礙患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組60例。2組患者均接受康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予常規(guī)針刺治療(合谷、尺澤、太沖、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、委中)。治療組在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予滋腎益髓針?lè)?大鐘、涌泉、懸鐘、百會(huì)、四神聰)治療。治療8周后評(píng)估2組患者的日常生活能力(Barthel指數(shù)評(píng)分)、肢體運(yùn)動(dòng)功能(FMA量表評(píng)分)的變化，統(tǒng)計(jì)其臨床療效。結(jié)果治療后2組Barthel指數(shù)評(píng)分、FMA量表評(píng)分均明顯高于治療前，且治療組Barthel指數(shù)評(píng)分、FMA量表評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療組中醫(yī)癥候療效的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論滋腎益髓針?lè)ㄅ浜峡祻?fù)訓(xùn)練可明顯提高腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，提高患者的生活質(zhì)量。

腦卒中；輕度認(rèn)知障礙；滋腎益髓針?lè)?；康?fù)訓(xùn)練

腦卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)系指急性腦血管病導(dǎo)致的各種類型和程度的認(rèn)知障礙,患者的注意力、運(yùn)動(dòng)能力、感知覺(jué)、空間知覺(jué)、構(gòu)造能力和社會(huì)能力受到影響。研究顯示：在腦卒中后患者中，約64%患者存在不同程度的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重地影響患者的日常生活及肢體運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，降低了患者的生活質(zhì)量[1-2]。對(duì)于腦卒中后認(rèn)知障礙，目前西醫(yī)以改善腦細(xì)胞代謝及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞為主，但是療效不肯定，口服藥物不良反應(yīng)多，多數(shù)患者難以耐受[3]。現(xiàn)代研究顯示，頭針、體針治療腦卒中后認(rèn)知障礙可以明顯提高患者的認(rèn)知功能，改善患者的日常生活能力，同時(shí)認(rèn)知功能的改善也有利于肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[4]。筆者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)滋腎益髓針?lè)ㄖ委熌X卒中后認(rèn)知障礙患者，可以明顯提高患者的生活質(zhì)量。本研究探索了滋腎益髓針?lè)?lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙的臨床有效性，旨在為中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后認(rèn)知障礙提供有效的方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年3月—2016年3月在我院腦病科住院腦卒中后認(rèn)知障礙患者130例，將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例。治療組男45例，女15例；年齡40～70(65.43±11.11)歲；病程30～40(35.61±2.78)d；腦梗死45例，腦出血15例；受教育時(shí)間≥12年15例，<12年45例。對(duì)照組男42例，女18例；年齡41～69(67.12±10.98)歲；病程28～39(35.11±2.72)d；腦梗死42例，腦出血18例；受教育時(shí)間≥12年18例，<12年42例。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]。認(rèn)知障礙診斷參照2006年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)和卒中協(xié)會(huì)關(guān)于認(rèn)知障礙統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中的陰虛風(fēng)動(dòng)證標(biāo)準(zhǔn)(主癥：半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)言蹇澀、感覺(jué)減退；次癥：眩暈耳鳴、口干舌燥、舌質(zhì)紅、苔少、脈細(xì)，具備主癥2項(xiàng)及次癥1項(xiàng)即可診斷)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦梗死、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。②意識(shí)清楚，能接受神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試；聽(tīng)力及視力無(wú)明顯障礙；蒙特利爾認(rèn)知量表(北京版,MoCA)評(píng)分<26分。③卒中量表(NIHSS)評(píng)估4～24分。④知情并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①蛛網(wǎng)膜下腔出血、非動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死者；②腦卒中前有認(rèn)知障礙者；③非腦血管病(如阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、甲狀腺功能減低等)導(dǎo)致的認(rèn)知損害者；④存在嚴(yán)重精神疾病者。

1.5治療方法 2組患者均接受康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者具體情況選擇訓(xùn)練項(xiàng)目，具體措施參照《中風(fēng)病的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療》[8]。康復(fù)訓(xùn)練每次3 h，每天2次，持續(xù)8周。康復(fù)訓(xùn)練由康復(fù)治療師完成。對(duì)照組在接受康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予常規(guī)針刺治療，選穴：合谷、尺澤、太沖、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、委中。操作直刺5～10 mm，平補(bǔ)平瀉，留針30 min，1次/d，每周5次，周末休息，持續(xù)8周。治療組在接受康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予滋腎益髓針?lè)ㄡ槾讨委煟x穴：大鐘、涌泉、懸鐘、百會(huì)、四神聰。操作：針具均選擇華佗牌一次性無(wú)菌不銹鋼針灸針。大鐘、涌泉、懸鐘選用28號(hào)3寸毫針，垂直進(jìn)針，涌泉、懸鐘0.5～0.8寸，大鐘0.5寸，施提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。百會(huì)、四神聰選28號(hào)1寸毫針，沿頭皮平刺，進(jìn)針0.5～0.8寸，快速捻轉(zhuǎn)至得氣。每5 min行針1次，留針30 min，1次/d，每周5次，周末休息2 d，治療8周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1日常生活活動(dòng)能力 采用Barthel指數(shù)評(píng)估，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括二便、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、上下樓梯、洗澡等10個(gè)項(xiàng)目。其中8項(xiàng)為自我照顧，2項(xiàng)為行動(dòng)相關(guān)活動(dòng)。0～20分為極嚴(yán)重功能障礙，25～45分為嚴(yán)重功能障礙，50～70分為中度功能缺陷，75～95分為輕度功能缺陷，100分提示生活能力自理。

1.6.2肢體運(yùn)動(dòng)功能 用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer(FMA)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，該量表總分100分，包括肢體運(yùn)動(dòng)、平衡、感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛5項(xiàng)。

1.6.3癥狀評(píng)分 參照中風(fēng)病癥狀量化評(píng)分表對(duì)肢體強(qiáng)急、肢體麻木、眩暈、口干、舌質(zhì)紅等癥狀進(jìn)行評(píng)分，按照癥狀輕、中、重程度不同，每項(xiàng)分別計(jì)2，4，6分。

1.6.4臨床療效 參照文獻(xiàn)[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：中醫(yī)病癥總積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)病癥總積分減少≥70%；有效：中醫(yī)病癥總積分減少≥30%；無(wú)效：中醫(yī)病癥總積分減少<30%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,臨床癥狀改善有效率(計(jì)數(shù)資料)用卡方檢驗(yàn)。各量表評(píng)分(計(jì)量資料)采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后 Barthel指數(shù)評(píng)分、FMA評(píng)分比較 治療前2組Barthel指數(shù)評(píng)分、FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后Barthel指數(shù)評(píng)分、FMA評(píng)分與治療前比較均有明顯提高(P均<0.05)。治療后治療組Barthel指數(shù)評(píng)分、FMA評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分、FMA評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

認(rèn)知功能障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，認(rèn)知功能作為腦功能的一個(gè)指標(biāo),包括注意力、運(yùn)動(dòng)能力、感知力、智力、空間知覺(jué)力、情緒和社會(huì)能力。認(rèn)知功能障礙不同于癡呆，但是可以向癡呆轉(zhuǎn)化，因此如何通過(guò)一系列干預(yù)手段阻止病情向癡呆的方向發(fā)展已成為臨床上治療腦卒中的熱點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，針刺可顯著降低血管收縮能力，改善腦組織低血流灌注狀態(tài)，減少神經(jīng)細(xì)胞的壞死和凋亡，又能促進(jìn)抑制凋亡基因的表達(dá)，認(rèn)知功能因此而得到改善，且在具有相同病灶的基礎(chǔ)上，腦力勞動(dòng)、適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練是認(rèn)知功能的保護(hù)因素[8]。

在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中，并沒(méi)有“認(rèn)知障礙”的記載，清代的王清任指出“靈機(jī)記性在腦不在心”；《本草備要》也指出“人之記性，皆在腦中”。關(guān)于中醫(yī)病機(jī)，張綦慧等[9]研究后認(rèn)為本病病位在腦，其本在腎，腎精虧損、陰虛風(fēng)動(dòng)是其發(fā)生發(fā)展的共性機(jī)制。趙虹等[10]認(rèn)為本病腎精虧虛證是最常出現(xiàn)的中醫(yī)證型。孟令坡等[11]研究后認(rèn)為本病病機(jī)以瘀血為主，可兼氣虛、精虧、痰濁、氣滯、肝火等。 可見(jiàn)，本病病位在腦，其本在腎，但與心、肝及脾密切相關(guān)。腦為元神之府，主宰一切生命活動(dòng)。督脈為“陽(yáng)脈之?！?，總督諸陽(yáng)，具有調(diào)填精益髓、醒神開(kāi)竅之功?！端貑?wèn)·骨空論》則記載督脈分支“上額交巔上，入絡(luò)腦”。腎為先天之本，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)，又主骨生髓。因此在滋腎益髓針?lè)ㄖ泄P者選擇了位于頭部的四神聰穴，腎經(jīng)上的涌泉、大鐘穴，督脈上的百會(huì)穴和髓會(huì)懸鐘穴。四神聰是經(jīng)外奇穴，該穴有鎮(zhèn)靜安神、醒腦開(kāi)竅的功用。涌泉穴為足少陰腎經(jīng)之井穴，有滋陰降火、醒腦安神之功。大鐘穴，足少陰脈氣由太溪至此匯聚得以深大?！肚Ы鸱健份d:“大鐘、郄門，恐畏人，神氣不足?！薄稑?biāo)幽賦》：“端的處，用大鐘治心內(nèi)之呆癡?！卑贂?huì)別名“三陽(yáng)五會(huì)”，有開(kāi)竅寧神、清熱熄風(fēng)的功效。懸鐘穴是八會(huì)穴之一髓會(huì)，全身骨髓匯集的腧穴。本研究結(jié)果顯示，治療組日常生活能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，在中醫(yī)古典理論基礎(chǔ)上確立的滋腎益髓針處方取穴精簡(jiǎn),聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善患者日常生活能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能及中醫(yī)癥候,也就是通過(guò)緩解患者的軀體應(yīng)激狀態(tài)來(lái)治療，行之有效，值得進(jìn)一步推廣。

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1008-8849(2018)01-0043-03

2016年度河北省中醫(yī)藥管理局科學(xué)技術(shù)課題(2016230)

2016-12-15