雙額大骨瓣減壓術(shù)治療外傷后難治性彌漫性腦腫脹的研究

何洪雨，劉華新，于 帥，仇元偉

(解放軍第149醫(yī)院，江蘇 連云港 222042)

雙額大骨瓣減壓術(shù)治療外傷后難治性彌漫性腦腫脹的研究

何洪雨，劉華新，于 帥，仇元偉

(解放軍第149醫(yī)院，江蘇 連云港 222042)

目的探討雙額大骨瓣減壓術(shù)對腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹的治療效果。方法將重型顱腦損傷后難治性腦腫脹患者80例隨機(jī)分為2組，觀察組40例采用雙額大骨瓣減壓術(shù)治療，對照組40例采用保守治療。出院后隨訪6個月，應(yīng)用格拉斯預(yù)后評分(GOS)評價2組治療效果，并統(tǒng)計2組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組入院時顱內(nèi)壓為(36.0±7.1)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，從入院到手術(shù)結(jié)束時間為4～16(11.1±4.8)h，術(shù)后顱內(nèi)壓明顯下降至(16.7±4.8)mmHg(P<0.05)。對照組入院時顱內(nèi)壓為(34.2±6.2)mmHg，入院后11.1 h顱內(nèi)壓為(32.7±4.8)mmHg(P>0.05)；2組術(shù)后顱內(nèi)壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組入院24 h后環(huán)池受壓好轉(zhuǎn)率顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液1例，腦積水1例，對照組未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。出院后6個月隨訪觀察組預(yù)后顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論雙額大骨瓣減壓術(shù)是一種快速有效的降低外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者顱內(nèi)壓的手術(shù)方法，可改善環(huán)池受壓，且并發(fā)癥較少，能明顯改善患者的預(yù)后。

彌漫性腦腫脹；雙額大骨瓣減壓術(shù)；外傷性腦損傷

顱腦損傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率的第2位，但死殘率則處于第1位，其中10%屬于重型顱腦損傷。在我國，每年大約60萬人發(fā)生顱腦創(chuàng)傷，其中死亡10萬人左右。由外傷所致的彌漫性腦腫脹是一種常見的重型顱腦損傷，是指由于嚴(yán)重的顱腦損傷導(dǎo)致的數(shù)小時后出現(xiàn)的腦組織發(fā)生持續(xù)性腦腫脹，非顱內(nèi)出血所引發(fā)的危重型顱內(nèi)高壓危象[1]。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性顱內(nèi)壓增高，采用常規(guī)降顱壓治療方法效果不理想，其致死率和致殘率很高。雙額大骨瓣減壓術(shù)屢為外國同行推介，在國內(nèi)亦陸續(xù)開展，是可供選擇的較好治療手段之一。本研究觀察了雙額大骨瓣減壓手術(shù)治療顱腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2010年9月—2016年6月我院收治的經(jīng)CT檢查后確診的 80例彌漫性腦腫脹患者，受傷后1～6 h入院，均為GCS≤8分的閉合性重型顱腦損傷，腦CT顯示腦水腫，雙側(cè)側(cè)腦室明顯縮小，第三、第四腦室及環(huán)池、側(cè)裂池縮小或閉塞，大腦皮質(zhì)腦溝消失，無明顯占位性顱內(nèi)出血或挫裂傷灶。排除需外科手術(shù)干預(yù)的顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷灶、合并其他系統(tǒng)多發(fā)傷或脊髓損傷，入院后瀕死狀態(tài)或12 h內(nèi)即死亡的患者。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各40例。其中觀察組男28例，女12例；年齡(43.6±5.8)歲；受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?2例，墜落傷10例，擊打傷8例；GCS評分6～8分25例，3～5分者15例。對照組男26例，女14例；年齡(45.3±6.2)歲；受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?1例，墜落傷12例，擊打傷7例；GCS評分6～8分24例，3～5分16例。2組性別、年齡、GCS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 患者入院后均應(yīng)用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，密切觀察患者生命體征、瞳孔變化，予以常規(guī)降顱壓治療(鎮(zhèn)靜、頭高30°、呼吸機(jī)過度換氣、藥物脫水)，維持水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持，預(yù)防感染等。對照組給予保守治療，初始降顱壓辦法效果不明顯時繼續(xù)予以苯巴比妥療法、亞低溫治療[(35±0.5 ℃)]。觀察組采用雙額大骨瓣減壓術(shù)治療：患者取平仰頭正中位，墊高15°～30°，沿冠狀縫畫線，兩側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)至顴弓上耳屏前1 cm取皮膚切口，雙側(cè)顳部鉆孔行顳肌下減壓，骨窗向下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，兩側(cè)至翼點(diǎn)，約12 cm×18 cm。在額部正中線處保留骨島，避開額竇，整塊取下骨瓣。優(yōu)先選擇血腫部位及額顳極部位剪開硬膜，使血腫及非重要功能區(qū)腦組織首先膨出，以降低顱內(nèi)壓。然后貼近骨窗“+”字過矢狀竇，切開骨膜及硬腦膜。將硬腦膜翻向中線，充分暴露額葉前中部及其底面、外側(cè)裂、顳極及顳葉底部，并結(jié)扎矢狀竇。于雞冠處離斷大腦鐮，打開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，持續(xù)吸引腦脊液進(jìn)一步減壓。仔細(xì)檢查，顱內(nèi)止血，徹底清除可見的挫裂傷壞死腦組織及顱內(nèi)血腫；術(shù)后取自體骨膜、筋膜或人工硬膜覆蓋于硬膜切口，進(jìn)行減張成形縫合，硬膜下殘腔置管引流。將人工腦膜與額肌間斷縫合4～5針，減少硬膜外腔隙。硬膜外放入引流管。逐層嚴(yán)密縫合兩側(cè)顳肌、筋膜或骨膜、帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后引流袋高度置于頭部水平，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測及降顱壓治療。2組處理后均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，予甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白脫水降低腦壓，進(jìn)一步減輕腦水腫。必要時行氣管切開術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，給予抗炎、止血、預(yù)防癲癇、應(yīng)激性消化道潰瘍等處理。

1.3觀察項(xiàng)目 監(jiān)測2組各個階段的顱內(nèi)壓數(shù)值及入院24 h后環(huán)池受壓情況等。記錄大骨瓣減壓術(shù)患者入院到手術(shù)的時間、術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及類型。比較2組患者顱內(nèi)壓變化、環(huán)池受壓情況及6個月后的格拉斯哥預(yù)后分級(GOS)評分情況。CT環(huán)池受壓程度分為3型，Ⅰ型：輕度受壓，環(huán)池部分變窄，寬度1～2 mm；Ⅱ型：中度受壓，環(huán)池部分閉塞，寬度<1 mm；Ⅲ型：重度受壓，環(huán)池完全閉塞。入院24 h后復(fù)查患者腦CT，將環(huán)池變化情況分為好轉(zhuǎn)、無改變或加重，其中環(huán)池出現(xiàn)狹窄或狹窄加重，蛛網(wǎng)膜下腔出血增加視為環(huán)池受壓加重，反之視為好轉(zhuǎn)，其余視為無改變。采用GOS評分評價患者恢復(fù)情況：1分為死亡；2分為植物生存，長期昏迷，去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；3分為重殘，需他人照顧；4分為中殘，生活能自理；5分為良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。其中GOS評分4～5分為恢復(fù)較好，1～3分為恢復(fù)較差。

2 結(jié) 果

2.12組顱內(nèi)壓變化情況比較 入院時，2組顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者從入院到手術(shù)結(jié)束時間為4～16(11.1±4.8)h，術(shù)后顱內(nèi)壓較術(shù)前顯著下降(P<0.05)；對照組患者入院后保守治療16 h后顱內(nèi)壓較入院時無顯著變化(P>0.05)；術(shù)后觀察組患者顱內(nèi)壓明顯低于同時間對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組入院后24 h腦CT環(huán)池受壓情況比較 觀察組患者環(huán)池受壓好轉(zhuǎn)27例(67.5%)，對照組好轉(zhuǎn)16例(40.0%)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組顱內(nèi)壓變化情況比較

2.32組術(shù)后6個月預(yù)后比較 觀察組恢復(fù)良好率為37.5%(15/40)，顯著高于對照組的12.5%(5/40)(P<0.05)，2組GOS評分比較見表2。

表2 2組術(shù)后6個月GOS評分比較 例

2.42組并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組術(shù)后并發(fā)硬膜下積液1例，腦積水1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%。對照組未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

顱腦外傷后難治性腦腫脹的診斷目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但其治療在臨床中極為困難。一般指腦外傷后沒有需手術(shù)清除的顱內(nèi)出血或腦挫裂傷灶，但腦持續(xù)性腫脹，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性顱內(nèi)壓增高癥狀，影像學(xué)顯示雙側(cè)側(cè)腦室明顯縮小，第三、四腦室及橋池和側(cè)裂池縮小甚至閉塞，此類患者采用常規(guī)的降顱壓治療方法效果不明顯，顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示1 h之內(nèi)仍有20 min以上的時間超過20 mmHg[2]，故稱之為腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹。腦腫脹的發(fā)生機(jī)制是腦部受到外傷后發(fā)生一系列的病理生理變化，腦組織循環(huán)障礙，缺氧、缺血，腦細(xì)胞代謝障礙，自由基堆積，鈣離子內(nèi)流堆積在細(xì)胞內(nèi)等，隨之而來的是腦內(nèi)血管擴(kuò)張而引起腦充血，腦水腫的相繼發(fā)生或同時存在，導(dǎo)致腦組織增大并出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，并因此加重腦循環(huán)障礙、腦缺血等，形成惡性循環(huán)[3]。難治性腦腫脹病情發(fā)展快，易出現(xiàn)難以控制的顱內(nèi)高壓及腦疝，往往在短時間內(nèi)發(fā)生腦干功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡。顱內(nèi)高壓使額葉向后并軸向擠壓丘腦、顳葉溝回、海馬旁回等，使其疝入天幕裂孔，擠壓、牽拉間腦和腦干，形成中央型腦疝。

雙額大骨瓣減壓術(shù)最早由Miyazaki在1966年提出，多次為國外同行推介。國內(nèi)天壇醫(yī)院李歡曾做詳細(xì)介紹。國內(nèi)外同行均對雙額大骨瓣減壓進(jìn)行了反復(fù)臨床探討。1971年Kjellberg等[4]報道了1962—1973年73例經(jīng)雙額大骨瓣減壓患者治療結(jié)果，所有患者均結(jié)扎上矢狀竇，剪開大腦鐮，術(shù)后患者顱內(nèi)高壓明顯緩解，其中18%存活，非穿通傷組的存活率更高，達(dá)到了22%。雙額去骨瓣減壓術(shù)有諸多好處，避免長時間使用脫水藥物所帶來的不良反應(yīng)，更快速地降低顱內(nèi)壓，且與雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣相比，去除了額部的骨橋，結(jié)扎矢狀竇，剪開大腦鐮，起到更好的減壓效果。雙額大骨瓣使雙額大腦半球向前上方膨脹，避免腦組織向側(cè)方移位及中腦受壓，從而避免了小腦幕奇跡疝及大腦鐮下疝的發(fā)生，此外還方便探查雙側(cè)大腦半球挫裂傷及顱內(nèi)血腫[5]。

在雙額大骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)時機(jī)、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式和手術(shù)效果等方面雖然仍存在爭議，但國內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)開展了嘗試，筆者認(rèn)為對于難治性彌漫性腦腫脹，手術(shù)時機(jī)越早，預(yù)后越好。過去在腦腫脹的治療過程中，去骨瓣減壓手術(shù)均存在手術(shù)時機(jī)較晚的因素，多在患者已經(jīng)處于深昏迷并且單側(cè)瞳孔甚至雙側(cè)瞳孔散大才進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)，固然預(yù)后較差。李歡等[6]認(rèn)為可接受的顱內(nèi)壓上限為20 mmHg，持續(xù)高于20 mmHg，且對常規(guī)降顱壓治療效果不明顯即可行去骨瓣減壓術(shù)；若顱內(nèi)壓超過40 mmHg，即使時間很短暫，也可造成不可逆性腦損傷。一般認(rèn)為，在傷后24 h之內(nèi)行去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后效果更佳。筆者結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)了雙額大骨瓣開顱減壓術(shù)的適應(yīng)證：①臨床表現(xiàn)加重，出現(xiàn)意識障礙或神經(jīng)功能的損傷表現(xiàn)；②雙側(cè)額葉腦挫裂傷灶或者挫裂傷灶、水腫、血腫之和>50 mL；③脫水治療后顱內(nèi)壓持續(xù)20 min>20 mmHg或腦灌注壓<65 mmHg[7]；④經(jīng)甘露醇等脫水治療無效；⑤有單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大、腦疝征象者。

本研究觀察組手術(shù)方式均采用劉佰運(yùn)等[8]所描述的雙額大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)如下：①應(yīng)嚴(yán)格掌握雙額大骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，此術(shù)式適應(yīng)于彌漫性腦腫脹，腦室受壓環(huán)池縮小或消失的患者，對于單側(cè)或局限性腦腫脹不宜采用。②骨瓣要足夠大，骨窗范圍向下至眉弓上緣，向上近冠狀縫，向下經(jīng)翼點(diǎn)至顴弓。去除骨瓣的范圍大約在24 cm×10 cm。鉆骨孔和開骨窗時避免開放額竇，保留額竇附近的骨島。③推薦性雙額整塊骨瓣去除，中線處不保留骨橋，這樣可以充分減壓。保留中線處骨橋的術(shù)式雖可簡化手術(shù)操作并利于術(shù)后顱骨修補(bǔ)，但常常無法做到充分減壓。往往術(shù)中看似腦組織充分減壓，術(shù)后腦水腫高峰期時再次出現(xiàn)腦組織嵌頓受壓現(xiàn)象。④應(yīng)結(jié)扎上矢狀竇并剪開大腦鐮，使減壓更充分，避免因兩側(cè)的腦組織壓力差所導(dǎo)致的鐮下疝，出現(xiàn)腦組織嵌頓情況。⑤硬膜采用前端“+”字過矢狀竇切開方式，剪開的范圍接近骨窗大小，充分減壓并有利于行硬膜減張成形縫合。⑥硬膜減張并不等于硬膜敞開，術(shù)畢應(yīng)取自體骨膜、筋膜或人工硬膜進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成形縫合，應(yīng)盡可能嚴(yán)密縫合，避免腦脊液漏和皮下積液發(fā)生。術(shù)中去除骨瓣前應(yīng)用明膠棉片潛行分離矢狀竇，移除骨瓣后明膠海綿、棉片迅速壓迫止血，這樣可避免矢狀竇損傷，控制蛛網(wǎng)膜顆粒出血。去骨瓣時額竇處留有保護(hù)性骨島，若額竇開放，需予以電灼額竇黏膜，碘酒消毒，慶大霉素明膠海綿填塞，骨蠟嚴(yán)密封閉。術(shù)中離斷大腦鐮前端，避免減壓術(shù)后因腫脹腦組織向前移位導(dǎo)致大腦前動脈、前交通動脈嵌頓形成廣泛性缺血或梗死[9]。本研究觀察組術(shù)中應(yīng)用了夏詠本等[10]介紹的矢狀竇結(jié)扎和大腦鐮切開技術(shù)：由于彌漫性腦腫脹或雙額葉損傷為主引起腦水腫的頑固性高顱壓患者，雙側(cè)壓力不平衡，大腦鐮卡壓前額葉血管，因此這類病例均行矢狀竇結(jié)扎，切開雞冠處大腦鐮附著處，剪開大腦鐮；兩側(cè)內(nèi)減壓不對稱，術(shù)畢腦壓高者均行矢狀竇結(jié)扎+大腦鐮切開。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中結(jié)扎矢狀竇，同時電凝處理被阻矢狀竇的回流橋靜脈，可以避免術(shù)后腦組織腫脹引起的回流橋靜脈牽拉損傷；剪開大腦鐮，可避免鐮下疝的發(fā)生，利于腦腫脹向前方減壓。在近中線處的動脈血管不要輕易電凝，用棉片壓迫止血，以免誤傷大腦前動脈及其分支。

本研究結(jié)果顯示，對照組入院治療16 h后顱內(nèi)壓較入院時無明顯變化，觀察組患者術(shù)后顱內(nèi)壓較術(shù)前顯著下降，且術(shù)后觀察組患者顱內(nèi)壓明顯低于對照組；觀察組患者入院24 h后環(huán)池受壓好轉(zhuǎn)率顯著高于對照組；根據(jù)GOS預(yù)后評分，觀察組患者預(yù)后良好率顯著高于對照組患者；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，其中硬膜下積液1例，保守治療后吸收；腦積水1例，于術(shù)后2個月行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，康復(fù)出院。

雙額大骨瓣減壓術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥有硬膜下積液、腦積水、腦膨出、腦脊液漏及顱內(nèi)感染等[11]，徐春林等[12]認(rèn)為以硬膜下積液及腦積水最為常見。硬膜下積液多可自行吸收，若吸收較慢可腰穿置管引流。文獻(xiàn)報道硬膜下積液發(fā)生時間平均為12.5 d[13]。其機(jī)制可能系外傷后蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜瓣樣裂口進(jìn)入硬膜下腔不能反流的原因，也可能與硬膜縫合欠嚴(yán)密有關(guān)。硬膜下積液經(jīng)保守治療多可治愈，尤其在減壓窗區(qū)。本研究對減壓窗區(qū)硬膜下積液采取彈力繃帶加壓包扎，取得良好的效果，大部分硬膜下積液自行吸收。腦積水與腦脊液紊亂有關(guān)，盡早行顱骨修補(bǔ)可減少發(fā)生[14]。張建斌等[15]同樣認(rèn)為，在去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的原因，在于流體動力學(xué)不穩(wěn)定，由于顱骨開放后，腦脊液搏動力受損，使得壓力依賴性的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液動力減低，從蛛網(wǎng)膜下腔-靜脈竇單向回流的腦脊液減少，進(jìn)而形成腦積水。對顱骨缺損后腦積水的根本治療應(yīng)是消除顱內(nèi)壓力失衡的病理基礎(chǔ)，即恢復(fù)顱骨穩(wěn)態(tài)，從而恢復(fù)顱內(nèi)壓力的穩(wěn)定。去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的分期手術(shù)治療應(yīng)先行顱骨修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，再評估側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。本研究觀察組1例去骨瓣術(shù)后腦積水者最終行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。本研究在使用人工硬腦膜減張縫合修補(bǔ)硬腦膜以來，未出現(xiàn)腦膨出、腦脊液傷口漏的并發(fā)癥，亦未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。另外患者術(shù)后的恢復(fù)與重癥監(jiān)護(hù)和綜合治療密切相關(guān)，預(yù)防呼吸道感染、保持呼吸道通暢、防止低氧血癥、控制腦水腫等處理可有效減少術(shù)后并發(fā)癥[16]。

綜上所述，雙額大骨瓣開顱減壓術(shù)對難治性彌漫性腦腫脹有較好的減壓效果，并且能夠明顯改善患者的預(yù)后，降低致殘率和病死率。

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Roleofbifrontaldecompressivecraniectomyinthemanagementofrefractorybrainswellingafterheadinjuries

HE Hongyu，LIU Huaxin，YU Shuai， QIU Yuanwei

(The 149th Hospital of PLA, Lianyungang 222042, Jiangsu, China)

ObjectiveIt is to analyze the effects of bifrontal decompressive craniectomy on refractory brain swelling after traumatic brain injuries.Methods80 patients with refractory brain swelling after severe head injuries were randomly divided into 2 groups: the observation group (n=40) treated with bifrontal decompressive craniectomy and the control group (n=40) treated with non-operative therapy. The Glasgow Outcome Scale(GOS) at the 6-months following-up was compared to evaluate treatment effectiveness and complications in both groups.ResultsThe intracranial pressure (ICP) at admission was (36.0±7.1)mmHg,which significantly fell to (16.7±4.8) mmHg after the operation in the observation group (P<0.05). The time from administration to the end of operation was 4-16(11.1±4.8)h. In the control group,ICP fell from (34.2±6.2)mmHg to (32.7±4.8) mmHg after 11.1 hours since admission. The difference in ICP between the observation group and the control group had statistical significance (P<0.05). The ambient cistern compression improvement rate was significantly higher in the observation group than that in the control group in 24 hours after admission (P<0.05). One patient had postoperative subdural effusion and one patient had postoperative hydrocephalus in the observation group. There was no obvious side effect in the control group. The results of following up in 6months after discharge showed that the prognosis of the observation group was better than that of the control group (P<0.05).ConclusionBifrontal decompressive craniectomy was a suitable measure to decrease the ICP in the patients with refractory brain swelling and ameliorate ambient cistern compression to reduce complications which could provide better outcome for these patients.

diffuse brain swelling; bilateral frontal bone flap decompression; traumatic brain injury

10.3969/j.issn.1008-8849.2018.01.009

R651.1

A

1008-8849(2018)01-0035-05

何洪雨，男，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床工作。

2016-12-01