經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合創(chuàng)傷早期方治療胸腰椎體爆裂骨折的臨床研究

楊 林，張文財，汪盛玉

(1. 廣東省廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510140；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510240；3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合創(chuàng)傷早期方治療胸腰椎體爆裂骨折的臨床研究

楊 林1，張文財2，汪盛玉3

(1. 廣東省廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510140；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510240；3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

目的觀察比較單純經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療和經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合中藥治療胸腰椎體爆裂骨折的臨床療效。方法選取無神經(jīng)癥狀的爆裂性胸腰單椎體骨折患者32例，將患者分為2組，實驗組16例行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合中藥治療，對照組16例行單純經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定。比較2組骨折椎體術(shù)前和術(shù)后前緣高度百分比、后凸Cobb角，并對2組疼痛視覺模擬評分(VAS)及術(shù)后腹脹、便秘緩解效果進行比較。結(jié)果32例患者均順利完成手術(shù)。2組術(shù)前及術(shù)中后凸Cobb角、椎體前緣高度百分比比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而2組術(shù)后3個月及術(shù)后1年后凸Cobb角、椎體前緣高度百分比以及末次隨訪丟失量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，2組術(shù)前1 d和術(shù)后3 d、7 d VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，而術(shù)后3個月及1年組間疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；實驗組腹脹、便秘緩解有效率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折術(shù)前和術(shù)后結(jié)合中醫(yī)辨證治療臨床療效更加顯著，值得運用。

胸腰椎爆裂性骨折；經(jīng)皮椎弓根螺釘；中醫(yī)辨證

近年來，胸腰椎壓縮骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，逐漸地成為了脊柱外科的多發(fā)病、常見病[1]。隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)在脊柱病變領(lǐng)域廣泛流行,主要原因是避免了不必要的肌肉剝離和組織破壞[2-3]，轉(zhuǎn)化而來的是更快恢復(fù)、減少失血、減少并發(fā)癥及較短的住院治療時間等。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療各種胸腰椎骨折的一種新選擇，越來越受到脊柱外科醫(yī)師的青睞[4]。但骨折愈合過程中理想復(fù)位的椎體隨著時間推移其高度會有不同程度的丟失，此外術(shù)前、術(shù)后患者腹脹、便秘等胃腸道不適癥狀是該治療方案不可回避的難題。本研究對經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合中醫(yī)辨證治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效進行分析，旨在探討該方案的臨床價值。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年9月—2015年9月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱骨科接受治療的胸腰椎爆裂骨折患者32例，均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合Vaccaro等[5]提出的用以評價胸腰椎損傷的TLICS評分≥4分的爆裂骨折分型標(biāo)準(zhǔn)；②爆裂骨折不伴隨神經(jīng)損傷癥狀；③MRI檢查明確為單節(jié)段的新鮮爆裂骨折；④骨折椎體前緣高度百分比丟失≥30%(不穩(wěn)定骨折)；⑤患者均伴腹脹、便秘，愿意配合中藥治療；⑥均為擇期行手術(shù)治療者；⑦年齡≤60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①爆裂骨折伴隨神經(jīng)損傷癥狀者；②既往中藥過敏史者；③胸腰椎爆裂陳舊骨折者；④骨折椎體前緣高度百分比丟失<30%(穩(wěn)定性骨折)者；⑤胸腰椎椎體骨密度檢測T值≤-2.50者；⑥非擇期手術(shù)治療者。32例患者中男25例，女7例；年齡18～55歲；單節(jié)段爆裂骨折分布：T11段5例，T12節(jié)段12例，L1節(jié)段12例，L2節(jié)段3例。術(shù)前向患者講述中藥治療優(yōu)缺點及預(yù)后，由患者及家屬自愿選擇治療方案，根據(jù)治療方案不同分為實驗組和對照組各16例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

1.2方法

表1 2組一般資料比較

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者均為擇期手術(shù)治療，除手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備之外，實驗組結(jié)合中醫(yī)四診進行中醫(yī)辨證，以創(chuàng)傷早期方桃紅四物湯(桃仁、紅花、川斷、赤芍、生地、牛膝、枳殼、丹皮、丹參、桑枝、田七末)加芒硝10 g、枳實10 g及厚樸10 g為主方加減化裁，1劑/d水煎，分2次溫服；對照組給予口服酚酞片1片/次，1次/d。

1.2.2手術(shù)方法 手術(shù)體位及麻醉方法：俯臥位下行氣管插管全麻。手術(shù)過程：①體表定位，在C臂X射線透視下，確定傷椎相鄰兩椎體椎弓根位置并做標(biāo)記。②進針、建立釘?shù)?。常?guī)消毒、鋪巾，分別在體表標(biāo)記點切開2 cm小口，分別用穿刺針在C臂監(jiān)視下，通過傷椎相鄰兩椎體椎弓根置入椎體。移除穿刺針針芯，從穿刺針針管置入導(dǎo)引針，移除穿刺針針管，在引導(dǎo)針引導(dǎo)下，依次旋轉(zhuǎn)插入雙重擴張?zhí)坠埽缅N子將引導(dǎo)針敲至椎體前2/3，取出擴張?zhí)坠軆?nèi)芯。在引導(dǎo)針引導(dǎo)下再用攻絲擴張釘?shù)?，取出擴張?zhí)坠?。③?nèi)固定和復(fù)位。在導(dǎo)針引導(dǎo)下通過雙側(cè)釘?shù)?，分別在傷椎相鄰兩椎體椎弓根置入4枚合適大小的5°萬向椎弓根空心螺釘，經(jīng)C臂機透視椎弓根位置滿意后，再經(jīng)雙側(cè)釘?shù)腊惭b相應(yīng)弧度的連接棒及螺母，安裝連接撐開器，雙側(cè)交替撐開復(fù)位；C臂機透視傷椎椎體高度及脊柱生理曲度恢復(fù)滿意后，旋緊螺母。④沖洗縫合并包扎傷口。

1.2.3術(shù)后調(diào)理 術(shù)后1～2 d 2組均靜滴營養(yǎng)骨質(zhì)的藥物；實驗組繼續(xù)給予中藥口服。2組術(shù)后1周囑患者帶支具床邊站立在醫(yī)生的輔助下床邊小范圍行走；術(shù)后3～4周帶支具勿過度負(fù)重；術(shù)后3個月及1年復(fù)查DR片，視具體情況指導(dǎo)患者行功能鍛煉。

1.3觀察項目 術(shù)前、術(shù)中復(fù)位后在C臂機下測量椎體前緣高度百分比、后凸Cobb角；術(shù)后3個月及1年通過復(fù)查DR片測量椎體前緣高度百分比、后凸Cobb角及末次隨訪丟失量。采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評價術(shù)前1 d和術(shù)后3 d、7 d、3個月、1年的疼痛程度，計分0～10分，無痛為0分。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定療效標(biāo)準(zhǔn)評價腹痛、便秘等胃腸道不適癥狀緩解的效果。顯效:用藥后8 h內(nèi)即出現(xiàn)排氣排便,腹脹便秘減輕,食欲增加, 精神癥狀隨之好轉(zhuǎn)；有效:用藥后8～16 h出現(xiàn)排氣排便,腹脹便秘減輕；無效:用藥后16 h后仍無排氣排便,腹脹不適。

2 結(jié) 果

2.12組椎體前緣高度百分比、后凸Cobb角及末次隨訪丟失量比較 2組術(shù)前、術(shù)中椎體前緣高度百分比、后凸Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組術(shù)后3個月、1年后凸Cobb角、椎體前緣高度百分比及末次隨訪丟失量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2及表3。

2.22組術(shù)前1 d和術(shù)后3 d、7 d、3個月、1年VAS評分比較 實驗組術(shù)前1 d和術(shù)后3 d、7 d疼痛程度評分均明顯低于對照組(P均<0.05)，2組術(shù)后3個月及術(shù)后1年疼痛程度評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表2 2組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個月及1年椎體前緣高度百分比及末次隨訪丟失量比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3 2組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個月及1年后凸Cobb角及末次隨訪丟失量比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

表4 2組術(shù)前1 d和術(shù)后3 d、7 d、3個月、1年VAS評分比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組癥狀緩解療效比較 實驗組顯效9例，有效5例，無效2例，有效率為87.5%；對照組顯效3例，有效5例，無效8例，有效率為50.0%；實驗組有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折能夠獲得椎體高度及Cobb角的理想恢復(fù)得益于兩點：①患者全麻后俯臥位因自身體位改變及體位墊作用使壓縮椎體獲得一定程度復(fù)位；②手術(shù)器械選用5°萬向角度椎弓根空心螺釘，雙側(cè)運用撐開器撐開后，使得壓縮椎體復(fù)位更加理想。但經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折也有其不可回避的缺點：①手術(shù)操作過程中在C臂下透視的次數(shù)和時間與術(shù)者手術(shù)操作的熟練程度密切相關(guān)，會對患者及操作者造成一定的輻射；②經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折的手術(shù)費用較一般開放性手術(shù)要高；③對術(shù)者操作要求也比較高，操作者技術(shù)原因，如重復(fù)多次穿刺會引起椎弓根空洞導(dǎo)致置釘松動、脫落等不良事件；④穿刺部位出現(xiàn)局部血腫，導(dǎo)致切口不愈合等并發(fā)癥(可在切口部位放置引流片或引流條引流)；⑤椎體復(fù)位理想后，隨著時間推移，椎體高度會出現(xiàn)不同程度丟失。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，無脊髓損傷的胸腰椎壓縮骨折，局部出血形成血腫，刺激竇椎神經(jīng)或背根神經(jīng)，出現(xiàn)疼痛；刺激附近交感周圍神經(jīng)節(jié)，使其節(jié)后纖維調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)對胃腸壁肌運動的控制功能紊亂，造成胃腸道收縮、蠕動、推動功能減弱，即消化道動力降低，致使胃腸道內(nèi)容物潴留、積液、積氣、腹脹、腹痛;另外在解剖學(xué)上，胸腰段腹膜后血腫可致其前方的Treitz韌帶上提，壓迫十二指腸，從而導(dǎo)致腸道壅積而發(fā)生腹脹、便秘[8-9]。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，脊柱骨折后瘀血停留腹中，致氣滯血瘀，從而導(dǎo)致清濁不分、升降失調(diào)。濁氣停滯中焦則致脾胃失于運化而致食不下；穢氣凝結(jié)于胃腸則腑氣不通而致便秘[10]。胸腰椎骨折患者前期(術(shù)前)多屬于氣滯血瘀型，故本研究實驗組以創(chuàng)傷早期方為主方治療，方中運用桃仁、紅花以活血化瘀、消腫止痛，赤芍、生地、丹皮、丹參以清熱涼血、和營生新，田七以化瘀止血，再配以川斷、桑枝接骨續(xù)筋，通絡(luò)止痛，枳殼以破氣消積導(dǎo)滯，牛膝既可活血又可引藥下行，達(dá)到利水消腫之功。諸藥合用，使水濕濁氣自除，腫脹自消，疼痛乃除[11]。方藥中酌情給予大黃、枳實、厚樸(小承湯)瀉熱通腑、理氣散結(jié)，從而改善患者臨床癥狀；此外大黃還具有逐瘀通絡(luò)作用。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂骨折術(shù)前和術(shù)后結(jié)合中醫(yī)辨證治療對于維持椎體高度、緩解患者術(shù)前及術(shù)后疼痛及緩解患者臨床相應(yīng)癥狀效果顯著，針對骨折后腹脹、便秘等胃腸道反應(yīng)給予中藥加減化裁便于制定個性化和針對性治療方案。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘結(jié)合中醫(yī)辨證施治治療胸腰椎爆裂骨折能取得良好的臨床療效。施術(shù)前應(yīng)熟練掌握手術(shù)技巧、明確術(shù)前診斷及靈活把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，靈活運用中醫(yī)辨證施治及隨證加減，才能取得預(yù)期的效果。

[1] 付清格,李明. 胸腰椎骨折的外科治療進展[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)外科，2010,3(4):336-337

[2] Kim DY,Lee SH,Chung SK,et al. Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength:percutaneous versus open pedicle screw fixation[J]. Spine，2005，30(1):123-129

[3] Parker SL,Lerner J,McGirt MJ. Effect of minimally invasive technique on return to work and narcotic use following transforaminal lumbar inter-body fusion:a review[J]. Prof Case Manag，2012，17(5):229-235

[4] Nader S Dahdaleh MD,Zachary A Smith MD,Patrick W Hitchon MD. Percutaneous Pedicle Screw Fixation for Thoracolumbar Fractures[J]. Neurosurg Clin North Am，2014，25(2):337-346

[5] Vaccaro AR,Lehman RA Jr,Hurlbert RJ,et al. A new classification of thoracolumbar injurics:importance of injury morphology integrity of the posterior ligamentous complex,and neurologic status[J]. Spine,2005,30(20):2325-2333

[6] 蔡云仙,胡柏松. 冷熱序貫療法治療閉合性踝關(guān)節(jié)骨折早期軟組織腫脹療效觀察[J]. 中醫(yī)正骨,2014,26(2):58-59

[7] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]. 南京：南京大學(xué)出版社，1994：11

[8] 韋興，侯樹勛，史亞民. 661例胸腰椎骨折患者的流行病學(xué)分析[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2004,14(7):403-405

[9] Sommer M，de R ke JM，Van Kleef M，et al. The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients[J]. Eur J Anaesthesiol，2008，25(4):267-274

[10] 王天宇，孫波，李瓦里. 胸腰椎壓縮性骨折后腹脹便秘中醫(yī)治法探究[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011,19(3)：62-64

[11] 羅毅文，李安，錢偉宏. 創(chuàng)傷早期方配合手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的療效觀察[J]. 陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013,36(3):59-68

Clinicalstudyontheeffectofpercutaneouspediclescrewinternalfixationplusearlydamagedecoctiononthoracolumbarburstfracture

YANG Lin1, ZHANG Wencai2, WANG Shengyu1

(1. Orthopedic hospital of Liwan District, Guangzhou 510140, Guangdong, China; 2. The Third Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510240, Guangdong, China；3. The Third Clinical Medical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510405, Guangdong, China)

ObjectiveIt is to compare the curative effects between simple percutaneous pedicle screw internal fixation and percutaneous pedicle screw internal fixation plus early damage decoction in the treatment of thoracolumbar burst fracture.Methods32 patients with disruptive thoracic lumbar single vertebral fractures without neurological symptoms were selected and divided into experimental group (n=16) treated with percutaneous pedicle screw internal fixation plus early damage decoction and control group (n=16) treated with percutaneous pedicle screw internal fixation only. The percentage of heights of anterior vertebral body, posterior convex Cobb angle before and after surgery, pain scores of visual analogue scale (VAS), relieving effect on abdominal distension and constipation after surgery between the two groups were compared.ResultsThe operation of 32 patients were all successfully completed. There was no significant difference in percentage of heights of anterior vertebral body, posterior convex Cobb angle before surgery and during surgery between the two groups (P>0.05), but the differences in the angles, percentage in 3 months and one year after surgery and loss quantity of the last follow-up were significant between the two groups(P<0.05). The VAS scores before surgery and in 3, 7 days after surgery in the experiment group were significantly higher than those in the control group (P<0.05), but there was no significant difference in the pain degree in 3 months and one year after surgery between the two groups (P>0.05). The relieving effective rates of abdominal distension and constipation in the experimental group was higher than that in the control group(P<0.05).ConclusionPercutaneous pedicle screw internal fixation plus TCM syndrome differentiation and treatment has better clinical curative effect on thoracolumbar burst fracture.

thoracolumbar burst fracture; percutaneous pedicle screw internal fixation; syndrome differentiation

10.3969/j.issn.1008-8849.2018.01.008

R683.2

A

1008-8849(2018)01-0031-04

楊林，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事骨科相關(guān)疾病診療工作。

張文財，E-mail：mtzhongyiyl@126.com

2016-12-15