人工腦膜在開顱去骨瓣減壓術(shù)減張縫合中的價(jià)值

楊學(xué)　張雪梅　陳勁草

[摘 要] 目的：探究人工腦膜在開顱去骨瓣減壓術(shù)減張縫合中價(jià)值。方法：158例顱腦損傷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組各79例，對(duì)照組實(shí)施去骨瓣減壓自體組織減張縫合，觀察組人工腦膜減壓減張縫合，比較兩組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后質(zhì)量。結(jié)果：觀察組術(shù)后遲發(fā)性血腫、腦膨出、外傷性癲癇、硬膜下或皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組3例、對(duì)照組6例于術(shù)后5 d內(nèi)死亡。其余149例患者均于術(shù)后3～6個(gè)月接受顱骨修補(bǔ)術(shù)，觀察組二期顱骨修補(bǔ)術(shù)硬膜分離時(shí)間、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1年觀察組預(yù)后良好率為81.01%，高于對(duì)照組的60.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在常規(guī)開顱去骨瓣減壓術(shù)中采用人工腦膜減張縫合能夠降低一期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及二期手術(shù)操作難度，促進(jìn)患者預(yù)后質(zhì)量改善。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；人工腦膜；自體組織；開顱去骨瓣減壓術(shù)；減張縫合

中圖分類號(hào)：R742 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）05-053-03

DOI：10.11876/mimt201705022

開顱去骨瓣減壓術(shù)對(duì)于重型顱腦損傷、腦血管意外所致顱腦內(nèi)部壓力急劇升高可取得顯著效果，但術(shù)中減壓、腦腫脹及血腫清除操作均可造成硬腦膜嚴(yán)重缺損[1]。人工腦膜是一種硬腦膜替代補(bǔ)片[2]，其優(yōu)勢(shì)在于可根據(jù)缺損面積裁剪，整體大小可控、組織相容性佳且能夠滿足減張縫合需求，從而有效維持腦組織解剖完整性、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究選取2014年1月至2016年1月158例患者進(jìn)行了前瞻性對(duì)照分析，以明確人工腦膜的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床研究已征得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書?；颊呔忻鞔_顱腦外傷史，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[4]≤8分；排除合并癲癇、出血傾向、其他器質(zhì)性疾病及已發(fā)生雙側(cè)瞳孔持續(xù)散大者。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將158例患者分為觀察組、對(duì)照組，各79例。兩組患者年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、血腫量、中線移位程度等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

1.2 治療方案與預(yù)后評(píng)價(jià)

兩組均接受急診開顱去骨瓣減壓術(shù)。對(duì)照組取自體顳肌筋膜、帽狀腱膜及骨膜，與硬腦膜行常規(guī)嚴(yán)密間斷減張縫合[5]。觀察組根據(jù)硬膜缺損范圍修剪人工腦膜補(bǔ)片（德國貝朗公司），人工腦膜需略大于硬膜缺損面積，于顳筋膜下與硬腦膜減張縫合[6]。術(shù)后均按照顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南行常規(guī)降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染等綜合治療[7]，存活者于術(shù)后3～6個(gè)月接受顱骨修補(bǔ)術(shù)。

于術(shù)后1年參照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）進(jìn)行預(yù)后質(zhì)量評(píng)價(jià)[8]： 預(yù)后良好：GOS評(píng)分5分，可正常生活工作或僅存在輕微持久性遺患；中殘：GOS評(píng)分4分，殘疾但可獨(dú)立生活，工作需在保護(hù)下完成；重殘：GOS評(píng)分3分，嚴(yán)重殘疾，日常生活需他人照顧但意識(shí)清醒；植物生存：GOS評(píng)分2分，去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，長(zhǎng)期昏迷，可有睜眼、吸吮與局部運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；死亡：GOS評(píng)分1分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，并發(fā)癥發(fā)生情況、預(yù)后質(zhì)量等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，χ2檢驗(yàn)，GCS評(píng)分、手術(shù)情況等計(jì)量資料以（x±s）表示，t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后遲發(fā)性血腫、腦膨出、外傷性癲癇、硬膜下或皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 二期手術(shù)情況

觀察組3例患者于術(shù)后5 d內(nèi)死亡，對(duì)照組6例患者于術(shù)后5 d內(nèi)死亡，患者死亡原因均為多器官衰竭。其余149例患者均于術(shù)后3～6個(gè)月接受顱骨修補(bǔ)術(shù)。觀察組硬膜分離時(shí)間（28.19±3.57）min、術(shù)中出血量（105.29±28.41）mL均低于對(duì)照組（44.26±3.59） min和（162.95±33.58）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 預(yù)后質(zhì)量

患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間12～27個(gè)月，平均（14.81±2.95）個(gè)月。術(shù)后1年，觀察組預(yù)后良好率為81.01%，高于對(duì)照組的60.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

開顱去骨瓣減壓是處理急性期顱內(nèi)血腫的關(guān)鍵技術(shù)[9]。然而，雖然術(shù)中腦組織膨向減壓窗部位能夠緩解腦組織受壓、降低患者死亡率，但患者較高的顱內(nèi)壓往往導(dǎo)致去骨瓣減壓后硬腦膜無法縫合，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。

在本次研究中，對(duì)照組患者使用自體組織行硬腦膜減張縫合，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率整體偏高，安全性不夠理想，其原因主要為：1）自體組織取材時(shí)對(duì)患者造成的二次創(chuàng)傷不僅使手術(shù)時(shí)間、出血量增加，局限的取材來源可能造成減張縫合效果受限，腦組織的解剖學(xué)完整性重建效果不佳[11]；

2）由于自體組織相容性較高，手術(shù)創(chuàng)面或滲血可直接通過自體組織侵入腦室系統(tǒng)或腦池，引發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連、腦脊液循環(huán)受限、腦積水，造成各類并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12]；3）顱腦創(chuàng)傷、開顱手術(shù)所致機(jī)體受損往往導(dǎo)致患者一般情況較差，此時(shí)切口愈合速度較慢但應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，而自體組織可能與原有腦組織產(chǎn)生粘連，引發(fā)腦膨出、顱內(nèi)壓上升，進(jìn)而導(dǎo)致切口極易裂開、感染，影響患者恢復(fù)質(zhì)量。

人工硬膜修補(bǔ)術(shù)借助其加固頭皮切口的特性，可進(jìn)一步保證顱內(nèi)充分減壓、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[13]。但既往文獻(xiàn)指出，人工硬膜修補(bǔ)可能因異物反應(yīng)導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)升高[14]。隨著人工硬腦膜補(bǔ)片的發(fā)展其主要成分已演變?yōu)榫埘ツ蛲槔w維，組織相容性較好且不會(huì)引發(fā)細(xì)胞性、免疫性排斥反應(yīng)[15]，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，新型人工腦膜補(bǔ)片的無紡纖維結(jié)構(gòu)能夠在避免液體滲漏的前提下，促使結(jié)締細(xì)胞組織迅速滲透，且抗縫線拖拽性佳，利于減張縫合[16]。本研究觀察組患者二期顱骨修補(bǔ)術(shù)中硬膜分離時(shí)間、出血量均低于后者，說明人工腦膜覆蓋能夠保證二期修補(bǔ)術(shù)硬膜外解剖層次的清晰分離，術(shù)中頭皮皮瓣肌層組織分離難度更低，安全性也得到了有效提高[17]。endprint

較自體膜而言，人工腦膜的應(yīng)用使患者預(yù)后良好率得到了顯著提升，其優(yōu)勢(shì)在于：人工腦膜可與硬腦膜復(fù)合形成上皮，不易與腦組織產(chǎn)生粘連且可逐漸被自身組織蠶食、降解與替代，最終達(dá)到人工腦膜自體化，促進(jìn)腦皮層解剖結(jié)構(gòu)、生理功能的恢復(fù)[18]?？傊?，人工腦膜在重度顱腦損傷的外科治療中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

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