顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)前抗血小板治療方案的選擇

高星

[摘 要] 目的：探討顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)前抗血小板治療方案的選擇原則。方法：以我院2014年3月至2016年9月147例擬行顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)的患者為研究對(duì)象，按照患者既往阿司匹林用藥史，將其分為有服藥史組（n=81）、無(wú)服藥史組（n=66），組內(nèi)按照患者病變類型分為高劑量亞組（腦供血?jiǎng)用}狹窄）、低劑量亞組（未破裂寬頸動(dòng)脈瘤），高劑量亞組患者阿司匹林、氯吡格雷劑量分別為300 mg、75 mg，低劑量亞組患者阿司匹林、氯吡格雷劑量分別為100 mg、75 mg。記錄各組患者用藥后血小板抑制率及藥物低反應(yīng)性比例，探討抗血小板治療方案中阿司匹林劑量選擇。結(jié)果：無(wú)服藥史組內(nèi)高劑量、低劑量亞組用藥3 d后AA、ADP均較用藥1 d后升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；有服藥史組內(nèi)高劑量、低劑量亞組用藥3 d后AA、ADP與用藥1 d后相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組患者相同時(shí)點(diǎn)阿司匹林、氯吡格雷藥物低反應(yīng)性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組患者用藥期間均未見(jiàn)出血并發(fā)癥發(fā)生，用藥結(jié)束后順利完成手術(shù)，術(shù)后亦未見(jiàn)出血、支架內(nèi)血栓形成等不良事件。結(jié)論：在針對(duì)病因選擇阿司匹林劑量的基礎(chǔ)上，適當(dāng)延長(zhǎng)既往無(wú)阿司匹林用藥史患者抗血小板治療時(shí)間，對(duì)于保證血小板聚集抑制效果具有積極作用。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)；抗血小板治療；血栓彈力圖；藥物低反應(yīng)性

中圖分類號(hào)：R651 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）05-058-03

DOI：10.11876/mimt201705024

顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)是治療癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的有效手段，為防止患者圍術(shù)期血栓形成，各國(guó)指南均明確推薦術(shù)前給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療[1]。當(dāng)前臨床關(guān)于抗血小板治療方案中給藥時(shí)間、給藥劑量尚無(wú)明確規(guī)范，盲目抗血小板治療極有可能增加患者術(shù)后急性缺血事件或支架內(nèi)再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。此外，由于阿司匹林抵抗與氯吡格雷抵抗的存在，部分患者抗血小板治療起效差、血小板抑制效果不佳，因此，抗血小板治療效果監(jiān)測(cè)與治療方案選擇與同樣重要[3]。此次研究借助血栓彈力圖（TEG），就顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)前不同抗血小板治療方案的效果與安全性進(jìn)行了對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組

2014年3月至2016年9月147例擬行顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)患者。患者均經(jīng)DSA明確腦供血?jiǎng)用}狹窄或未破裂寬頸動(dòng)脈瘤[4]，符合顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)適應(yīng)證，排除合并凝血功能障礙、出血傾向者，以及合并抗血小板藥物禁忌證者。按照患者既往阿司匹林用藥史，將入組前連續(xù)服用阿司匹林≥7 d者（100 mg/d）納入有服藥史組（n=81），將入組前1個(gè)月內(nèi)無(wú)阿司匹林使用史者納入無(wú)服藥史組（n=66）。

按照患者病變類型分亞組，將未破裂寬頸動(dòng)脈瘤者納入低劑量亞組，100 mg阿司匹林+75 mg氯吡格雷口服，每日1次[5]。將腦供血?jiǎng)用}狹窄者納入高劑量亞組，300 mg阿司匹林+75 mg氯吡格雷口服，每日1次。各組患者治療均持續(xù)3 d以上，根據(jù)血小板抑制率、凝血功能變化選擇停藥時(shí)點(diǎn)[6]。

1.2 觀察指標(biāo)

應(yīng)用TEG檢測(cè)各組患者用藥1 d后、用藥3 d血小板抑制率變化[7]，并據(jù)此計(jì)算其藥物低反應(yīng)性比例。藥物低反應(yīng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：阿司匹林藥物低反應(yīng)性：AA<50%；氯吡格雷藥物低反應(yīng)性：ADP<30%。記錄各組患者抗血小板治療期間并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t法檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者血小板抑制率變化

無(wú)服藥史組內(nèi)高劑量、低劑量亞組用藥3 d后AA、ADP均較用藥1 d后升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；有服藥史組內(nèi)高劑量、低劑量亞組用藥3 d后AA、ADP與用藥1 d后相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 各組患者藥物低反應(yīng)性變化

各組患者相同時(shí)點(diǎn)阿司匹林、氯吡格雷藥物低反應(yīng)性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

各組患者用藥期間均未見(jiàn)出血并發(fā)癥發(fā)生，用藥結(jié)束后順利完成手術(shù)，術(shù)后亦未見(jiàn)出血、支架內(nèi)血栓形成等不良事件。

3 討論

腦血管病介入技術(shù)是繼冠脈介入治療后新興的治療技術(shù)，在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的臨床治療中顯現(xiàn)出了良好的效果[9]。

雖然術(shù)前抗血小板治療能夠有效降低圍術(shù)期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但也有部分患者規(guī)律服用阿司匹林和氯吡格雷后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。作為顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，支架內(nèi)再狹窄意味著血管彈性回縮、內(nèi)膜過(guò)度增生，常引發(fā)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作，甚至導(dǎo)致患者死亡[10-11]。因此，選擇合適的抗血小板治療方案，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)抗血小板聚集治療效果有著重要意義。

TEG有效解決了傳統(tǒng)比濁法操作復(fù)雜、誤差大、可重復(fù)性不佳、影響因素繁多等弊端，通過(guò)全血檢測(cè)，30 min內(nèi)即可準(zhǔn)確判斷患者凝血功能，并為血液凝固及全過(guò)程的評(píng)估分析提供數(shù)據(jù)參考[12]。阿司匹林抑制血小板的機(jī)制為阻斷環(huán)氧化酶減少血栓素A2生成途徑，氯吡格雷抑制血小板的機(jī)制為抑制ADP受體，而TEG可同時(shí)獲得血栓素A2、ADP受體濃度變化，故能夠準(zhǔn)確顯示阿司匹林、氯吡格雷對(duì)血小板聚集抑制率的影響[13]。此次研究借助TEG，對(duì)不同抗血小板治療方案對(duì)比結(jié)果表明，無(wú)論患者是否有阿司匹林服藥史，根據(jù)其病因用藥均可獲得良好的藥物反應(yīng)性。其阿司匹林低反應(yīng)性發(fā)生率較低，與過(guò)往報(bào)道一致[14]，通過(guò)適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間或增加使用劑量即可有效避免藥物低反應(yīng)性的發(fā)生；氯吡格雷低反應(yīng)性發(fā)生率較高，147例患者中，用藥1 d后，48例（32.65%）患者發(fā)生氯吡格雷低反應(yīng)性，考慮與氯吡格雷為前提藥物，進(jìn)入體內(nèi)后需經(jīng)生物轉(zhuǎn)化方可發(fā)揮抑制血小板作用有關(guān)[15-16]，但這一數(shù)字在用藥3 d后降至25.85%，說(shuō)明用藥時(shí)間的延長(zhǎng)亦可提高氯吡格雷的抗血小板聚集功效。endprint

需要注意的是，在患者血小板抑制率變化的分析中，可以發(fā)現(xiàn)，既往無(wú)阿司匹林服藥史者更易出現(xiàn)藥物低反應(yīng)性，從而影響藥物治療效果。因此，對(duì)于該類患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗血小板治療時(shí)長(zhǎng)。有學(xué)者認(rèn)為，大劑量阿司匹林長(zhǎng)期應(yīng)用可能對(duì)氯吡格雷藥效造成不良影響[17-18]，但本研究并未觀察到這一結(jié)論，考慮與本研究樣本量有限且隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

總而言之，顱內(nèi)外動(dòng)脈支架置入術(shù)前抗血小板治療方案的選擇首先應(yīng)根據(jù)患者病因擬定給藥劑量，在此基礎(chǔ)上，按照患者既往是否有阿司匹林用藥史選擇合適的給藥時(shí)間，并注重治療期間抗血小板藥物療效監(jiān)測(cè)，有望取得藥效與安全性的平衡，取得理想的治療效果。

參 考 文 獻(xiàn)

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