徒手淋巴引流對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療效果分析

曾敏華 柴潔

·護(hù)理園地·

徒手淋巴引流對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療效果分析

曾敏華 柴潔

目的探討徒手淋巴引流對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的臨床效果。方法回顧性分析2015年1月至2016年10月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院乳腺腫瘤中心接受乳腺癌改良根治術(shù)的80例女性患者的病歷資料，年齡28～82歲，平均年齡(53.4±4.6)歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理；觀察組患者在此基礎(chǔ)上接受徒手淋巴引流和健康教育等護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者術(shù)后1周、1、3、6及12個(gè)月時(shí)的淋巴水腫發(fā)生率、腋網(wǎng)綜合征(AWS)發(fā)生率和肩關(guān)節(jié)外展功能。結(jié)果兩組患者在術(shù)后1周時(shí)均未發(fā)生淋巴水腫，且術(shù)后1個(gè)月兩組患者淋巴水腫發(fā)生率間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組患者術(shù)后3、6和12個(gè)月的淋巴水腫發(fā)生率分別為2.5%(1/40)、5.0%(2/40)和7.5%(3/40)，低于同時(shí)間的對(duì)照組[7.5%(3/40)、12.5%(5/40)和20.0%(8/40)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)后3、6、12個(gè)月，觀察組患者的AWS發(fā)生率分別為2.5%、5.0%、7.5%，對(duì)照組為 12.5%、15.0%、20.0%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1周、1、3、6、12個(gè)月，關(guān)節(jié)外展度分別達(dá)到45°、90°、180°、180°、180°的觀察組患者例數(shù)為24例、27例、30例、40例及40例，對(duì)照組分別為20例、21例、25例及34例，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后患者進(jìn)行徒手淋巴引流預(yù)防淋巴結(jié)水腫能夠顯著降低腋網(wǎng)綜合征，利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

乳腺癌； 淋巴水腫； 徒手淋巴引流； 腋網(wǎng)綜合征

乳腺癌為女性常見(jiàn)高發(fā)惡性腫瘤之一，患者5年期生存率較低，目前的臨床治療方法以手術(shù)治療為主。我國(guó)乳腺癌手術(shù)治療以改良根治術(shù)為主，即在切除患側(cè)乳房的同時(shí)行單側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃。由于手術(shù)破壞淋巴系統(tǒng)網(wǎng)，約30%～50%患者術(shù)后出現(xiàn)上肢水腫、疼痛、腫脹、麻木等不良反應(yīng)，患者因而產(chǎn)生焦慮、抑郁甚至恐懼等不良情緒，對(duì)其生存極為不利[1]。目前，臨床大多對(duì)乳腺癌患者術(shù)后的功能鍛煉與復(fù)合護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)來(lái)達(dá)到預(yù)防淋巴水腫的效果。但效果有限。徒手淋巴引流按一定順序按摩區(qū)域淋巴，促進(jìn)回流，在術(shù)后預(yù)防淋巴水腫上具有重要的作用。本研究以中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院乳腺腫瘤中心接受改良根治術(shù)的80例乳腺癌患者為研究對(duì)象，探討徒手淋巴引流在治療患者術(shù)后淋巴水腫上的效果。

一、資料與方法

(一)一般資料

選取2015年1月至2016年10月中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院乳腺腫瘤中心接受改良根治術(shù)的乳腺癌患者80例為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究，納入患者均為女性，年齡28～82歲，平均年齡(53.4±4.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為非轉(zhuǎn)移性乳腺癌。(2)術(shù)后出現(xiàn)淋巴水腫。(3)經(jīng)分析均為手術(shù)導(dǎo)致的淋巴水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因?qū)е碌牧馨退[。(2)臨床資料不完整者。(3)不愿參與本研究者。

淋巴水腫評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕度水腫：水腫最明顯處的臂周徑與健側(cè)同部位臂周徑差值<3 cm，多限于上臂近端。(2)中度水腫：患側(cè)上肢水腫最明顯處的臂周徑與健側(cè)同部位臂周徑差值為3～6 cm，且水腫范圍累及上肢。(3)重度水腫：水腫最明顯處壁周徑與健側(cè)部位臂周徑差值>6 cm[4]。

所有患者均對(duì)診斷完全知情，自愿參與本次調(diào)查并簽屬知情同意。

(二)方法

1.分組：按照隨機(jī)數(shù)表法將80例患者分為觀察組年齡29～81歲，平均年齡(53.3±4.5)歲與對(duì)照組年齡28～82歲，平均年齡(53.5±4.6)歲，每組40例。入組前所有患者均未接受治療。兩組患者在年齡、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.護(hù)理干預(yù)：(1)健康教育：術(shù)前1 d、麻醉蘇醒后、術(shù)后1～3 d及出院當(dāng)天均由護(hù)理人員對(duì)所有患者進(jìn)行為時(shí)20～30 min的健康教育。術(shù)前教育：手術(shù)并發(fā)癥、護(hù)理方案、自我管理重要性。術(shù)后健康教育內(nèi)容：按全國(guó)護(hù)理聯(lián)合會(huì)(NLN)提出預(yù)防上肢淋巴結(jié)水腫指南制定的方法，介紹18條預(yù)防淋巴水腫的方法和自我管理措施[2]。(2)常規(guī)護(hù)理：對(duì)照組患者術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理，具體操作包括：由護(hù)士進(jìn)行引流操作，常規(guī)拆除手術(shù)縫合線，并給予抗感染治療，觀察傷口愈合情況[3]。(3)徒手淋巴引流：在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，觀察組患者由乳腺?？谱o(hù)士介紹并指導(dǎo)操作徒手淋巴引流，并在護(hù)理人員指導(dǎo)下，拆除手術(shù)縫合線。徒手淋巴引流操作頻率為3次/d，每次引流時(shí)間為10 min。具體操作方法為：(1)開(kāi)通淋巴通路：要求患者放松身心，指導(dǎo)患者及家屬用手掌大小魚際肌或合攏的食指、中指與無(wú)名指靜止旋轉(zhuǎn)撫摸淺表淋巴結(jié)，保持壓力25～28 kPa，依次旋轉(zhuǎn)撫摸頸部淋巴結(jié)區(qū)、鎖骨上下淋巴結(jié)區(qū)、腋窩淋巴結(jié)區(qū)。(2)舒緩瘢痕組織：沿手術(shù)切口上方按壓瘢痕、腋窩組織及胸部，逐步舒緩瘢痕組織、結(jié)締組織，避免因瘢痕攣縮而出現(xiàn)淋巴回流受阻、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力下降等。(3)淋巴引流：由護(hù)理人員指導(dǎo)患者于患側(cè)肢體由遠(yuǎn)心端向近心端沿淺表淋巴結(jié)行走按摩，采用旋轉(zhuǎn)、環(huán)狀、勺狀等手法撫摩，從胸部切口處開(kāi)始至上臂外側(cè)止。

(三)觀察指標(biāo)

采用中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院腫瘤醫(yī)學(xué)科自行設(shè)計(jì)的乳腺癌患者調(diào)查表收集資料，包括患者一般資料、手術(shù)時(shí)間、淋巴水腫情況等。

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后1周、1，3，6和12個(gè)月的淋巴水腫發(fā)生率。術(shù)后1周、1，3和6個(gè)月評(píng)估所有患者腋網(wǎng)綜合征(axillary web syndrome，AWS)并統(tǒng)計(jì)AWS發(fā)生率。評(píng)判、記錄并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前24 h、術(shù)后1周、1，3，6和12個(gè)月，肩關(guān)節(jié)最大外展度。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

二、結(jié)果

(一)兩組患者術(shù)后淋巴水腫發(fā)生情況

術(shù)后1周、1個(gè)月，兩組患者淋巴水腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者于術(shù)后3，6和12個(gè)月淋巴水腫發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率比較[例(%)]

(二)兩組患者AWS發(fā)生情況

術(shù)后1個(gè)月，兩組患者均未發(fā)生AWS。術(shù)后3，6和12個(gè)月，觀察組患者的AWS發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組乳腺癌患者術(shù)后AWS發(fā)生率比較[例(%)]

注：AWS為腋網(wǎng)綜合征

(三)兩組肩關(guān)節(jié)外展度比較

觀察組患者在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月關(guān)節(jié)外展度分別達(dá)到45°、90°、180°、180°的例數(shù)為24(60.0%)例、27(67.5%)例、30(75.0%)例及40(100.0%)例，多于對(duì)照組，分別為[20(50.0%)例、21(52.5%)例、25(62.5%)例及34(68.0%)例]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為10.234、8.152、7.294、8.915，P均<0.05)。

三、討論

當(dāng)前，我國(guó)乳腺癌的臨床治療方法以手術(shù)(改良根治術(shù))治療為主。但腋窩淋巴清掃會(huì)增加淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)。這不僅將降低患者的生存質(zhì)量，還會(huì)加重其家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-7]。術(shù)后兩年(一般是術(shù)后2年)，淋巴水腫的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，并且遷延難愈。早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療可延緩疾病進(jìn)程，所以及時(shí)干預(yù)和治療對(duì)于減少淋巴結(jié)水腫具有重要的意義[8-9]。參照國(guó)外提出 18條避免上肢淋巴結(jié)水腫的指南[10]，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院乳腺腫瘤中心制定了淋巴結(jié)患者預(yù)防淋巴水腫的自我護(hù)理方案和措施，與此同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)肢體功能鍛煉。研究發(fā)現(xiàn)，適度活動(dòng)和體育鍛煉對(duì)于改善淋巴循環(huán)具有重要意義，也能促使淋巴管內(nèi)淋巴液經(jīng)瓣膜作用逐步向心移動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)淋巴液回流。

淋巴水腫的實(shí)質(zhì)是高蛋白水腫，液體中含有高水平的蛋白質(zhì)，通過(guò)對(duì)腫脹肢體進(jìn)行按摩，有利于促進(jìn)靜脈回流與淋巴循環(huán)。手法引流通過(guò)進(jìn)行向心性按摩，能夠有效按壓淺表的淋巴管并對(duì)其進(jìn)行刺激，從而改善淋巴管的運(yùn)輸功能，促進(jìn)水腫的液體由遠(yuǎn)端向近端回流，改善了外周的血液循環(huán)及微循環(huán)，有效的改善了肢體的水腫情況。研究指出，手法引流不僅能夠使組織間隙內(nèi)的水腫液體排出，同時(shí)也加速的炎性物質(zhì)的吸收，大大減少了感染的發(fā)生情況，有利于組織纖維化的減少，利于形成良性的淋巴循環(huán)。引流完畢后采用低碳行繃帶包扎，不僅減少了患肢形成細(xì)胞外科，減少了組織中水腫液再次聚集，使淋巴管的輸送功能得到顯著改善，同時(shí)，加壓包扎還有利于肢體活動(dòng)時(shí)的靜脈功能、淋巴以及血液的循環(huán)。

本研究對(duì)納入的患者采用交談和示范的健康教育方式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，術(shù)后1周、1個(gè)月兩組患者淋巴水腫發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)照組患者的淋巴水腫發(fā)生率均高于觀察組。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月觀察組患者AWS發(fā)生率也低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)，觀察組患者的肩關(guān)節(jié)外展度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果證實(shí)，在常規(guī)護(hù)理和功能鍛煉基礎(chǔ)上，徒手淋巴引流可降低乳腺癌患者進(jìn)行改良根治術(shù)后的淋巴水腫發(fā)生率、AWS發(fā)生率并增加患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)于預(yù)防乳腺癌術(shù)后淋巴水腫、改善患者上肢功能預(yù)后的效果理想。

但本研究所選取的病例數(shù)較少，研究結(jié)果存在一定的局限性，因此，需要在今后的臨床工作中，不斷擴(kuò)大樣本數(shù)量，進(jìn)一步驗(yàn)證本方法的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，為臨床護(hù)理工作提供依據(jù)。

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Therapeuticeffectofmanuallymphaticdrainageonpostoperativelymphadenopathyfollowingbreastcancer

ZengMinhua,CaiJie.

DepartmentofBreastCancerCenter,SunYat-senMemorialHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510000,China

ZengMinhua,Email:minhuazeng2014@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical effect of manual lymphaticdrainage on postoperative lymphadenopathy after breast cancer.MethodsA review was done on data of 80 female patients at age of 28-82 years [(53.4±4.6) years] treated with radical mastectomy for breast cancer from January 2015 to October 2016. According to the random number table method, 80 patients were randomly divided into observation group and control group, 40 cases in each group. The patients in the control group were treated with routine nursing. The observation group

nursing care such as free lymphatic drainage and health education., AWS incidence and shoulder abduction were measured at 1 week, 1 month, 3 months, 6 months and 12 months after operation.ResultsThere was no significant difference in the incidence of lymph edema between the two groups (P>0.05). However, the incidence of lymphadenopathy between the two groups was not statistically significant (P> 0.05). But the incidence of lymph edema at 3, 6 and 12 months was 2.5% (1/40), 5.0% (2/40) and 7.5% (3/40), respectively, which was lower than that of the control group (7.5%, 12.5% and 20.0%). The difference was statistically significant(P<0.05). The incidence of AWS in the observation group was 2.5%, 5.0% and 7.5%, as compared with 12.5%, 15.0% and 20.0% in the control group at 3, 6 and 12 months respectively, with statistically significant difference (P<0.05). At 1 week, 1 month, 3 months, 6 months, 12 months, the degree of external surgery up to 45 °, 90 °, 180 °, 180 ° and 180 ° respectively was seen in 24, 27, 30, 40 and 40 patients respectively in the observation group but in 20, 21, 25 and 34 patients respectively in the control group, with statistically significant difference (P<0.05).ConclusionThe prevention of lymph node edema in patients with improved breast cancer after radical operation can significantly reduce the axillary network syndrome, which is beneficial to the recovery of joint function and is worthy of popularization and application.

Breast cancer; Lymph edema; Manual lymphatic drainage; Axillary network syndrome

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.02.013

510000 廣州,中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院乳腺腫瘤中心四區(qū)

曾敏華,Email:minhuazeng2014@163.com

2017-02-16)

徐冰心)

曾敏華,柴潔.徒手淋巴引流對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療效果分析[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(2):125-128.