急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)急性胰腺炎的高危因素分析

張艷敏 鄒憲寶 于中鍇 曲愛君 孫寶泉

·論著·

急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)急性胰腺炎的高危因素分析

張艷敏 鄒憲寶 于中鍇 曲愛君 孫寶泉

目的探討急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)并發(fā)急性胰腺炎(AP)的高危因素。方法通過對山東省聊城市人民醫(yī)院急診科2013年1月至2016年6月收治的AOPP患者(共225例，其中男性104例，女性121例，平均年齡(38.2±8.5)歲的臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)患者的農(nóng)藥中毒劑量(是否≥50 mL)、中毒至洗胃時間(是否≥ 3 h)、中毒前飲酒和飲食情況的差異分組，分別統(tǒng)計AOPP患者的AP發(fā)生率，分析AOPP患者并發(fā)AP的高危因素。結(jié)果口服有機磷農(nóng)藥量≥50 mL者的AP發(fā)生率[62.5%(40/64)]明顯高于口服量﹤50 mL者[1.86%(3/161)]；口服農(nóng)藥至洗胃時間≥3 h者的AP發(fā)生率[23.31%(40/163)]明顯高于洗胃時間<3 h者[8.06%(5/62)]；飲酒者的AP發(fā)生率[28%(18/64)]明顯高于非飲酒者[15%(25/162)]；但空腹與飯后服毒兩組AOPP患者AP發(fā)生率間的差異[20%(9/44)vs 19%(34/181)]無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論AOPP并發(fā)AP與患者口服農(nóng)藥劑量、洗胃時間及飲酒密切相關(guān)。

有機磷中毒； 胰腺炎； 危險因素

急性有機磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticides poisoning，AOPP)是較為常見的急癥，常引起多種嚴重并發(fā)癥。其中并發(fā)的呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)損害已引起廣泛重視，而部分患者還可出現(xiàn)反復(fù)惡心、嘔吐的癥狀，甚至血清淀粉酶升高，繼而并發(fā)的急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)則往往未被充分認識，易導(dǎo)致誤診和漏診，從而延誤治療甚至危及患者生命。本研究通過對山東省聊城市人民醫(yī)院急診科2013年1月至2016年6月收治的急性有機磷農(nóng)藥中毒患者的臨床資料進行回顧性分析，分析AOPP患者并發(fā)AP的高危因素，從而提高此類患者的診斷準確率。

資料與方法

一、一般資料

對聊城市人民醫(yī)院急診科2013年1月至2016年6月收治的225例AOPP中毒患者進行回顧性分析，其中男性104例，女性121例；年齡15～72歲，平均年齡(38.2±8.5)歲。納入標準：均為口服有機磷農(nóng)藥中毒。排除標準：(1)排除混合農(nóng)藥中毒患者。(2)排除合并其他中毒患者(比如鎮(zhèn)靜藥物)。(3)排除既往及患有胰腺炎、腮腺炎、膽道疾病患者。

二、研究方法

(一)AOPP的診斷分級

所有患者均為口服有機磷農(nóng)藥(敵敵畏、氧化樂果、甲拌磷或毒死蜱)中毒，口服農(nóng)藥量約10～200 mL。根據(jù)GBZ8- 2002《急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標準》[1]將為225例AOPP患者進行診斷分級，其中包括輕度中毒60例，中度中毒112例，重度中毒53例。

(二)AOPP并發(fā)AP的診斷標準

根據(jù)既往病史和口服農(nóng)藥史、臨床表現(xiàn)(患者有惡心、嘔吐，口鼻分泌物增多，皮膚濕冷，大汗，瞳孔縮小或出現(xiàn)肌肉震顫，伴發(fā)或不伴發(fā)腹痛、腹脹、腹肌緊張、呼吸衰竭等)及輔助檢查(血清淀粉酶均≥390 U/L，胰腺彩超示胰腺體積腫大、模糊，盆腹腔積液，胰腺CT示胰腺體積增大，密度欠均，胰周見斑片狀液性密度影)診斷為AOPP并發(fā)AP[2]。225例AOPP患者中，并發(fā)AP 43(19.1%)例，其中男18例，女25例，年齡15～60歲，平均年齡(35.0±8.0)歲。輕度AOPP患者無并發(fā)AP患者；中度AOPP患者并發(fā)AP 9(8.04%)例；重度AOPP患者并發(fā)AP 34(64.15%)例。40例患者治愈出院，3例患者因多臟器功能衰竭自動出院后死亡。

(三)分組

根據(jù)是否并發(fā)AP將患者分為單純AOPP組和AOPP并發(fā)AP組。

三、觀察指標

觀察單純AOPP組患者和AOPP并發(fā)AP組患者的臨床癥狀和體征差異，分別統(tǒng)計兩組患者的農(nóng)藥中毒劑量、中毒至洗胃的時間、中毒前的飲酒和飲食情況，對比分析AOPP患者并發(fā)AP的高危因素。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以n(%)表示，兩個樣本率的比較采χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、AOPP并發(fā)AP患者的臨床表現(xiàn)

43例AOPP并發(fā)AP患者均有明顯的惡心、嘔吐，口、鼻分泌物增多，皮膚濕冷，大汗，瞳孔縮小或出現(xiàn)肌顫等癥狀。40例患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，常規(guī)解痙止痛藥效果欠佳，出現(xiàn)腹肌緊張5例，出現(xiàn)呼吸衰竭10例。

二、AOPP并發(fā)AP患者的輔助檢查結(jié)果

43例AOPP并發(fā)AP患者的血清淀粉酶活力均超過正常上限值的3倍(本院血清淀粉酶正常值為<130 U/L)，其中13例患者的血清淀粉酶為500～1000 U/L，5例患者的血清淀粉酶>1000 U/L。 腹部B超檢查示胰腺腫大9例，胰腺周圍滲出2例，伴腹盆腔積液2例。腹部CT檢查5例，提示胰腺體積增大，密度欠均，胰周見斑片狀液性密度影。

三、AOPP患者并發(fā)AP的高危因素分析

43例AOPP并發(fā)AP患者的中毒劑量、中毒至洗胃時間和中毒前飲酒、進食情況統(tǒng)計見表1～4?？诜袡C磷農(nóng)藥劑量≥50 mL的患者AP并發(fā)率為62.5%(40/64)，高于口服有機磷農(nóng)藥劑量<50 mL的患者[1.86%(3/161)](P<0.05)。中毒至洗胃時間>3 h的患者AP并發(fā)率為23.31%(40/163)，高于中毒至洗胃時間<3 h的患者[8.06%(5/62)]，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。飲酒后口服有機磷農(nóng)藥64例，其中并發(fā)AP患者18例，并發(fā)AP發(fā)生率28%(18/64)，非飲酒者AP發(fā)生率為15%(25/162)(P<0.05)。飯后口服有機磷農(nóng)藥者AP發(fā)生率為19%(34/181)，空腹口服農(nóng)藥者AP發(fā)生率為20%(9/44)(P>0.05)。

表1 AOPP患者并發(fā)AP的高危因素分析[n(%)，例]

注：AOPP為急性有機磷農(nóng)藥中毒，AP為急性胰腺炎。

討 論

AOPP患者常合并AP損傷[4- 5],其可能機制為[6- 8]：(1)有機磷農(nóng)藥中毒可促進胰液分泌，奧狄括約肌痙攣，胰管內(nèi)壓力增加，胰液外溢。(2)口服有機磷農(nóng)藥后可能直接造成胃腸道物理損傷，胃腸功能紊亂，黏膜缺血損傷可致胃腸道細菌及內(nèi)毒素移位，細菌返流入胰管同時激活胰酶，破壞胰腺。(3)有機磷農(nóng)藥可直接損傷胰腺血管，使其血流量減少，導(dǎo)致胰腺缺氧，胰腺組織出血、壞死。(4)農(nóng)藥吸收后引起機體迷走神經(jīng)興奮，促進胰腺分泌亢進，誘發(fā)胰腺炎。張慶龍等[9]研究發(fā)現(xiàn)，AOPP可引起大鼠胰腺炎，且農(nóng)藥濃度越高胰腺炎癥改變越重。張秀文等[3]研究發(fā)現(xiàn)，患者口服農(nóng)藥量越大，病情越重，血清淀粉酶升高越明顯。本研究結(jié)果顯示，AOPP患者口服農(nóng)藥劑量>50 mL時，并發(fā)AP的發(fā)生率為62.5%(40/64)，同樣證實AOPP并發(fā)AP與患者口服農(nóng)藥劑量密切相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，AOPP合并AP的治療方面，應(yīng)盡早洗胃、導(dǎo)瀉、清潔皮膚，洗胃務(wù)必要徹底，入院后仍需反復(fù)洗胃，重視導(dǎo)瀉和清潔皮膚，盡可能減少農(nóng)藥吸收[10]。本研究中，中毒至洗胃時間超過3 h者，并發(fā)AP的發(fā)生率高達88%(38/43)，同樣證實，洗胃時間越晚，AP發(fā)生率越高，AOPP并發(fā)AP與患者洗胃時間早晚密切相關(guān)。然而AOPP患者常伴有惡心、嘔吐等可引起體液丟失的癥狀，洗胃和導(dǎo)瀉則可加重機體脫水，使血液黏稠度增高，阻塞胰管。重度中毒時還可引起患者血流動力學(xué)改變、微循環(huán)障礙，導(dǎo)致酸中毒，加之自由基及細胞因子的釋放，可激活胰酶，進而引起胰腺損傷[11]?；颊哌€可能因反復(fù)嘔吐引起十二指腸腔內(nèi)壓力增高，致壺腹部括約肌松弛，從而誘發(fā)AP。因此，早洗胃的AOPP患者也有可能并發(fā)AP。本研究中有3 h內(nèi)洗胃者也有12%(5/43)的AP發(fā)生率。

飲酒及飽餐后口服農(nóng)藥可能是AOPP并發(fā)AP的重要因素之一。分析其可能機制[1]：(1)乙醇可通過刺激胃酸分泌促進胰泌素與縮膽囊素分泌，使胰腺外分泌增加。(2)飲酒和飽餐后，大量食糜進入十二指腸，引起十二指腸乳頭水腫和奧狄括約肌痙攣，同時刺激胰液與膽汁大量分泌，使胰液排出受阻引起胰管內(nèi)壓增高，從而引發(fā)AP。本研究結(jié)果顯示，飲酒后AOPP患者并發(fā)AP的發(fā)生率明顯高于非飲酒患者，兩者相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但本研究中，空腹及飽餐后相比較，AOPP患者并發(fā)AP的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與空腹口服有機磷農(nóng)藥者胃腸道對農(nóng)藥吸收率更高，致使農(nóng)藥對機體損傷更重有關(guān)。但也不排除本研究并發(fā)AP組患者數(shù)偏少有關(guān)，需加大樣本量進一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，AOPP并發(fā)AP與患者口服農(nóng)藥劑量、洗胃時間及飲酒密切相關(guān)，口服農(nóng)藥量大、洗胃時間晚及口服農(nóng)藥前飲酒為AOPP并發(fā)AP的高危因素。但本研究樣本量偏小，未發(fā)現(xiàn)飽餐對AOPP并發(fā)AP的影響。在臨床工作中，對AOPP患者應(yīng)高度重視各種并發(fā)癥，尤其AP，臨床報道較少。詳細了解AOPP患者口服農(nóng)藥的劑量、接受洗胃治療時間、中毒時的飲酒及飲食情況，有助于降低并發(fā)AP的誤診、漏診率，有利于評估病情和判斷預(yù)后。明確AOPP并發(fā)AP的高危因素，盡早給予患者有效治療，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵措施。

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Highriskfactorsforacuteorganophosphoruspesticidepoisoningcombinedwithacutepancreatitis

ZhangYanmin,ZouXianbao,YuZhongkai,QuAijun,SunBaoquan.

EmergencyDepartment,LiaochengPeople’sHospital,Liaocheng252000,China

ZouXianbao,Email:274958252@qq.com

ObjectiveTo discuss the high risk factors for acute organophosphorus pesticide poisoning (AOPP) combined with acute pancreatitis(AP).MethodsA retrospective analysis was done on the clinical data of 225 patients with AOPP admitted in emergency department of Liaocheng people’s hospital from January 2013 to June 2016. There were 104 males and 121 females, with average age of (38.2±8.5)years. The patients were divided into two groups according to difference in pesticide poisoning dosage, time from poisoning to gastric lavage, and whether drinking or eating before poisoning. By comparing incidence rate of AP in the two groups, we analyzed the risk factors for AOPP combined with AP.ResultsThe incidence rate of AP in high poisoning dosage group was significantly higher than that in low poisoning dosage group. The incidence rate of AP in long poisoning time group was significantly higher than that in short poisoning time group. The incidence rate of AP in drinker group was significantly higher than that in non-drinker group, but there was no significant difference between empty stomach group and after meal group.ConclusionAOPP combined with AP is associated with pesticide poisoning dosage, time from poisoning to gastric lavage, and poisoning before drinking.

Acute organophosphorus pesticide poisoning; Acute pancreatitis; Risk factors

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.02.008

252000 山東省聊城市人民醫(yī)院急診科

鄒憲寶,Email:274958252@qq.com

2017- 02- 20)

徐冰心)

張艷敏,鄒憲寶,于中鍇,等.急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)急性胰腺炎的高危因素分析[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(2):104-106.