批量傷員感染預(yù)防策略專家共識(2017)

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批量傷員感染預(yù)防策略專家共識(2017)

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無論是在戰(zhàn)時還是在平時的災(zāi)害現(xiàn)場,短時間內(nèi)均可能產(chǎn)生大批傷員。其高效救治一直是衛(wèi)生應(yīng)急、野戰(zhàn)外科學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急癥醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷外科學(xué)領(lǐng)域的研究熱點。感染為創(chuàng)傷后的常見并發(fā)癥，已被證實為批量傷員第三死亡高峰的主要原因。盡管其防治措施的相關(guān)研究不斷取得進(jìn)展,但創(chuàng)傷后感染的發(fā)生率及病死率仍然居高不下。為有效降低批量傷員感染的發(fā)生率,筆者根據(jù)國內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜业慕ㄗh及臨床救治經(jīng)驗,結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道,特制定本專家共識。

一、創(chuàng)傷感染的定義

感染(infection)是指微生物侵入機體后引起的炎癥反應(yīng)。

(一)外科感染(surgical infection)

是指需要外科治療的感染,包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)等并發(fā)的感染[1]。

(二)創(chuàng)傷感染(infection after trauma,trauma-related infection)

是指創(chuàng)傷后傷口/創(chuàng)面因細(xì)菌污染所致的后續(xù)感染或傷后機體抵抗力下降所致的內(nèi)源性/外源性感染。

(三)外源性感染(exogenous infection)

創(chuàng)傷時由致傷器械、投射物等帶入,以及隨之經(jīng)衣物、泥土和其他污物帶入,是致病菌的主要入侵途徑,此類感染稱為外源性感染。

(四)內(nèi)源性感染[2-4](endogenous infection)

人體本身的常駐菌主要分布在皮膚的汗腺、毛囊、口咽部、呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道。在生理條件下,這些菌群并不致病,而是與人體構(gòu)成一種共生互利的生態(tài)平衡。當(dāng)皮膚和體腔受傷破損時,細(xì)菌可隨之入侵,即使未破損但皮膚、黏膜防御屏障功能降低也可使這些常駐菌穿過皮膚、黏膜進(jìn)入深部組織造成感染,此類感染稱為自家感染或內(nèi)源性感染。

(五)膿毒癥(sepsis)

曾被定義為由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征[5-7](systemic inflammatory response syndrome,SIRS),現(xiàn)被定義為針對感染的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙[8-10]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為感染與序貫性器官功能衰竭評分(sequential organ failure assessment,SOFA)≥2分并存[8]。

二、創(chuàng)傷感染的病理時程特點

所有開放性傷口在損傷即刻便可造成細(xì)菌污染。污染物包括衣服碎片、塵土、其他有機物(泥、草、樹葉等)和被炸毀建筑物的玻璃碎片等。其病理改變可分為4期：污染期、感染期、膿毒癥期和衰竭期。各期臨床識別及病理時程要點如下：

(一)污染期

從傷口形成的一瞬間開始,機體首先出現(xiàn)的反應(yīng)是自身的止血過程,這一過程包括一些非常復(fù)雜的生物學(xué)反應(yīng)。首先,傷口周圍的小血管、毛細(xì)血管等反應(yīng)性收縮使局部血流量減少；繼之而來的是暴露的膠原纖維吸引血小板聚集形成血凝塊。隨后，血小板釋放血管活性物質(zhì)(如5-羥色胺、前列腺素等),使血管進(jìn)一步收縮,血流減慢,同時釋放的磷脂和二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)將吸引更多的血小板聚集。最后,內(nèi)源性及外源性凝血過程被啟動。

這一時期包括傷口形成后的2～3 d,其中6 h之內(nèi)的炎癥反應(yīng)對后續(xù)感染的發(fā)生極為重要。局部血管收縮致局部組織缺血,引起組織胺和其他血管活性物質(zhì)的釋放,使創(chuàng)面局部的血管擴張。這一急性反應(yīng)期一般在傷后3 h內(nèi)發(fā)生,因局部的充血反應(yīng)有利于抗菌藥物的彌散并發(fā)揮其抑菌或殺菌作用,故被認(rèn)為是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的“黃金時間”。而在受傷3 h后,傷口周圍外滲的纖維蛋白能夠包繞入侵的細(xì)菌并且形成一種抗菌藥物難以穿越的屏障,故延遲使用抗菌藥物將明顯增加感染的風(fēng)險。此外,傷后6 h內(nèi)的污染創(chuàng)面一旦發(fā)生感染,細(xì)菌將以107～1015/d的速度迅速增長。傷口部位壞死組織、異物以及污染細(xì)菌的存在,可引發(fā)機體的防御反應(yīng)(炎癥反應(yīng)),表現(xiàn)為免疫細(xì)胞(如,粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞)向創(chuàng)面移動和募集：一方面,粒細(xì)胞防止或吞噬入侵的細(xì)菌；另一方面,巨噬細(xì)胞吞噬消化壞死的組織細(xì)胞碎片；同時,組織細(xì)胞破壞后釋放出來的自身蛋白溶酶也可以消化溶解壞死的組織細(xì)胞碎片,使創(chuàng)面清潔,以便啟動組織的修復(fù)過程。但對于嚴(yán)重污染且供血不良的傷口,低下的機體局部免疫反應(yīng)將致粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬致病菌的能力受限,細(xì)菌在壞死組織中以指數(shù)形式不斷增殖,進(jìn)而侵襲健康組織。該過程常在傷后6 h內(nèi)發(fā)生,如果在該時間段采用積極的外科處理并使用抗生素輔助治療,則可暫時抑制細(xì)菌生長,限制其局部侵襲。接受有效治療的時間超過6 h將極大地增加創(chuàng)傷后感染的風(fēng)險[11]。

(二)感染期

未實施早期清創(chuàng)且未合理使用抗菌藥物的傷口可于傷后約1～3 d發(fā)生傷口感染。淺表傷口感染往往會出現(xiàn)疼痛、壓痛、局部腫脹、發(fā)紅發(fā)熱等癥狀；較深的傷口則會出現(xiàn)膿性分泌物,部分患者出現(xiàn)發(fā)燒的癥狀。若早期感染未得到及時控制,細(xì)菌擴散,感染加重,傷口部位可出現(xiàn)潰瘍甚至壞疽,嚴(yán)重者出現(xiàn)高熱、昏迷等全身性中毒癥狀[12]。

(三)膿毒癥期

病原微生物及其毒素是傷后機體進(jìn)入膿毒癥期的觸發(fā)因素。這一時期一般出現(xiàn)在傷后中晚期的嚴(yán)重感染基礎(chǔ)上,與創(chuàng)傷后機體防御功能降低、入侵細(xì)菌及其釋放的內(nèi)毒素和外毒素有關(guān)。機體進(jìn)入膿毒癥期后,主要表現(xiàn)為血液中細(xì)菌大量增殖致全身性感染,嚴(yán)重者出現(xiàn)膿毒性休克。

處于創(chuàng)傷后感染的膿毒癥期時,參與機體炎癥反應(yīng)的介質(zhì)大致可以分為兩類：(1)具有直接細(xì)胞毒性,可直接殺傷靶細(xì)胞的介質(zhì)：溶酶體酶、彈性蛋白酶、髓過氧化物酶、陽離子蛋白、氧自由基等。(2)細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-1(interleukin,IL-1)、IL-6、IL-8、γ-干擾素(interferon-γ,IFN-γ)、血小板活化因子(platelet activating factor,PAF)、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte macrophage colony stimulating factor,GM-CSF)、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。上述炎性介質(zhì)對機體可產(chǎn)生不利影響,主要表現(xiàn)為：“高排低阻”的高動力型循環(huán)障礙、心肌抑制、內(nèi)皮損傷及血管通透性增加、血液高凝狀態(tài)及微血栓形成、強制性和“自噬”性高代謝,這些改變可進(jìn)一步引起多器官功能的損害[13]。

(四)衰竭期

創(chuàng)傷后機體進(jìn)入衰竭期,除直接創(chuàng)傷打擊外,膿毒性休克引起的重要臟器缺血再灌注損傷是造成臟器功能損害的重要因素。此階段,由創(chuàng)傷嚴(yán)重感染誘發(fā)失控的全身炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致機體出現(xiàn)2個或2個以上的器官或系統(tǒng)功能障礙乃至衰竭的臨床綜合征。衰竭期標(biāo)志機體多部位感染已形成,病情兇險,進(jìn)展迅速,死亡率高[14]。

三、創(chuàng)傷感染的預(yù)防策略

(一)應(yīng)遵循“分級救治”與“時效救治”原則

1.分級救治

當(dāng)面臨醫(yī)療條件差、大批傷員待處理的特殊情況時,必須要采取特殊的組織方法進(jìn)行救治,即分級救治(echelon)和傷員后送。在平時,傷員被送入醫(yī)院后,救治工作自始至終由單一醫(yī)療機構(gòu)完成；而在戰(zhàn)時或災(zāi)害發(fā)生時,不得不把一名傷員的全部治療過程從時間、距離上分開,將救治環(huán)節(jié)分別配置到多個醫(yī)療機構(gòu)來分工實施，共同完成。傷員最初由靠近前方的救治機構(gòu)進(jìn)行救命性手術(shù)(損傷控制外科)或其他必要的救治；然后后送,在后送途中和各階梯中進(jìn)行相應(yīng)的治療,從而完成治療的全過程。創(chuàng)傷感染的防控措施(包括早期清創(chuàng)、延期縫合、早期應(yīng)用抗生素等)也是在各救治階梯分級實施的[15]。

戰(zhàn)傷的分級救治規(guī)律對災(zāi)害發(fā)生后批量傷員的救治具有參考價值。對于大型災(zāi)害來說,大體可分為“三級救治”階梯：(1)第一級為現(xiàn)場搶救,相當(dāng)于戰(zhàn)時連/營搶救組。救援人員力求在災(zāi)害發(fā)生后第一時間獲得信息、第一時間到達(dá)現(xiàn)場、第一時間采取急救措施。即在傷后第一黃金時間(10 min)內(nèi)發(fā)現(xiàn)傷員,并給予快速、準(zhǔn)確、有效的初級救護(hù)。(2)第二級為早期救治,相當(dāng)于戰(zhàn)時團/師救護(hù)所。(3)第三級為專科治療,相當(dāng)于戰(zhàn)區(qū)基地醫(yī)院或后方醫(yī)院。

從各級救治范圍可知,災(zāi)后傷員抗感染措施分別為包扎、口服或注射廣譜抗菌藥物、全身性抗感染。但災(zāi)害現(xiàn)場畢竟不同于戰(zhàn)場,故在具體運用中應(yīng)當(dāng)既遵循分級救治的一般性規(guī)律和要求,又結(jié)合具體救治情況。若災(zāi)害搶救現(xiàn)場附近設(shè)有?？浦委熱t(yī)院,應(yīng)當(dāng)立即送往就近醫(yī)院進(jìn)行專科治療,不必受到“分級救治”的約束,即在配備充足的快速后送運輸工具的情況下,可采用現(xiàn)場搶救和?？浦委煹亩壘戎坞A梯(即越過早期救治階梯)[16]。

2.時效救治

盡管外軍和我軍在批量傷員分級救治的各階梯規(guī)定了抗感染措施,但對抗感染的救治時限未作硬性規(guī)定。實際上,傷員救治存在著最佳救治時間段,在黃金時段采取救治措施所取得的救治效果最佳。根據(jù)批量傷員感染的發(fā)生規(guī)律,應(yīng)在合適的時間段實施合理的抗感染處置方法,即采取“時效救治”。以西南邊境自衛(wèi)反擊作戰(zhàn)及“兩山”作戰(zhàn)為例,即可看出時效救治的效果：1979年西南邊境自衛(wèi)反擊作戰(zhàn),傷員3 d內(nèi)到達(dá)確定性救治機構(gòu)者只占重傷員總數(shù)的7.9% ；而“兩山”作戰(zhàn)(1984～1986年)期間, 3 d內(nèi)到達(dá)確定性醫(yī)療機構(gòu)的重傷員達(dá)63.2%,傷死率比1979年下降16%,傷口感染率下降88%,骨髓炎從7.6%下降為0,化膿性關(guān)節(jié)炎從5.0%下降為2.5%[17]。

由于災(zāi)害的種類、發(fā)生的地域和規(guī)模以及衛(wèi)勤力量的部署上均存在差別,因此對批量傷員分級救治各階梯的具體救治時限不宜作出硬性規(guī)定。對大批傷員組織救護(hù)的原則是：在最適當(dāng)?shù)臅r間和地點對為數(shù)最多的傷員施行最好的救護(hù)。

目前有關(guān)批量傷員感染的時效救治策略正引起學(xué)術(shù)界的高度重視[18]。其針對性預(yù)防措施的時效規(guī)劃如下(表1)。

表1 戰(zhàn)創(chuàng)傷感染預(yù)防措施時效規(guī)劃表

注：特殊部位傷是指頭、面、手、外陰部傷以及顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔的穿透傷

基于上述抗感染預(yù)防措施的時效規(guī)劃,對批量傷員的檢傷分類應(yīng)包含以下幾組：(1)對于受傷后一直未進(jìn)行清創(chuàng)的傷員應(yīng)第一優(yōu)先送入手術(shù)室,立即進(jìn)行手術(shù)。(2)受傷后清創(chuàng)不徹底或誤做初期縫合的傷員,按第二優(yōu)先順序手術(shù)。(3)對于特殊部位(如頭、面、手、外陰部)傷口的清創(chuàng)與初期縫合或定位縫合,以及顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔穿透傷后硬腦膜、胸腹膜和關(guān)節(jié)囊的清創(chuàng)與縫合,可優(yōu)先后送到有條件的?？漆t(yī)院救治。

對批量傷員后送時機的選擇,從感染預(yù)防的角度應(yīng)包括以下兩類：(1)對于特殊部位(如頭、面、手、外陰部)傷口的清創(chuàng)與初期縫合或定位縫合,以及顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔穿透傷后硬腦膜、胸腹膜和關(guān)節(jié)囊的清創(chuàng)與縫合,應(yīng)在傷后12 h內(nèi)后送到有條件的專科醫(yī)院救治,最晚不宜超過72 h。(2)對于其他部位傷口已經(jīng)實施清創(chuàng)手術(shù)的傷員,是否后送應(yīng)視具體傷情、傷勢而定。

(二)在遵循“早期清創(chuàng)、延期縫合”原則時,需強調(diào)“動態(tài)監(jiān)測”與“綜合防治”

1.早期清創(chuàng)：戰(zhàn)傷感染的防治主要依靠有效的早期外科處理,抗菌藥物只起到輔助作用。因此,負(fù)傷后應(yīng)盡早實施清創(chuàng)手術(shù)：一般于傷后6 h內(nèi)進(jìn)行,最晚不宜超過72 h。早期清創(chuàng)時應(yīng)遵循4C原則(肌肉顏色、組織相容性、收縮情況、循環(huán)功能)判斷肌肉組織活性[19]、準(zhǔn)確識別壞死組織的清創(chuàng)界限,盡量避免正常組織被過度清除。

沖洗傷口的灌洗液可用等滲鹽水或沒有添加劑的無菌水,無法獲取無菌水的情況下,可使用飲用水沖洗傷口,不推薦使用添加抗生素的液體進(jìn)行傷口灌洗。一般認(rèn)為低壓清洗(0.5 psi,1 psi=6.89 kPa)用于清潔傷口,高壓清洗(7 psi,1 psi=6.89 kPa)應(yīng)考慮用于嚴(yán)重污染傷口[20]。

負(fù)壓傷口療法(negative pressure wound therapy,NPWT)在美國已廣泛應(yīng)用于骨創(chuàng)傷,處于-200～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的負(fù)壓可有效減少感染的發(fā)生,其原理包括穩(wěn)定傷口環(huán)境、減輕傷口水腫、提高組織灌注量、刺激傷口表皮生長[21]。將NPWT與傳統(tǒng)引流技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用于創(chuàng)傷患者,能較好地控制傷口深部感染且無潰瘍、皮膚壞死形成[22]。

2.延期縫合：傷口清創(chuàng)后,特殊部位,如頭、面、手、外陰部,應(yīng)做初期縫合或定位縫合；顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔的穿透傷,必須縫合胸腹膜、硬腦膜和關(guān)節(jié)囊；其他部位傷口清創(chuàng)后僅做無菌敷料的包扎或覆蓋,禁做初期縫合。創(chuàng)面清潔、肉芽新鮮且整齊、無膿性分泌物、創(chuàng)緣無紅腫和壓痛者,一般在清創(chuàng)后4～7 d 延期縫合傷口；因傷口感染或錯過延期縫合時機的,待感染控制后,創(chuàng)面清潔、肉芽組織健康時,一般在清創(chuàng)后8～14 d進(jìn)行Ⅱ期縫合。

3.動態(tài)監(jiān)測：“早期清創(chuàng)、延期縫合”是預(yù)防各種戰(zhàn)創(chuàng)傷感染的最有效措施,但抗感染是一個連續(xù)過程,并不可因后送轉(zhuǎn)運而中斷,故對戰(zhàn)傷感染防治措施的不間斷實施,有賴于對污染傷口進(jìn)行動態(tài)的監(jiān)測。動態(tài)監(jiān)測的目的包括及時發(fā)現(xiàn)污染傷口是否向感染轉(zhuǎn)變和局部感染是否向全身性感染(膿毒癥)演變。目前,主要有常規(guī)臨床指標(biāo)及評分系統(tǒng)、免疫功能指標(biāo)、血清生物標(biāo)志物如降鈣素原(procalcitonin,PCT)可用于監(jiān)測并預(yù)警傷后膿毒癥的發(fā)生[23]。

4.綜合防治：進(jìn)行綜合防治時,既要預(yù)防傷后感染的發(fā)生,還應(yīng)阻遏感染后因膿毒癥所致的器官功能損害[24]。主要干預(yù)措施有：(1)一級干預(yù)：灌洗、清創(chuàng)、引流、抗微生物治療、包扎傷口、穩(wěn)定骨折斷端等。(2)二級干預(yù)：皮膚清潔護(hù)理(如2%洗必泰溶液擦拭皮膚)、控制出血、降低高血糖、提供充分的氧療、減少輸血、避免低體溫、免疫調(diào)節(jié)治療(如免疫球蛋白、IFN-γ、葡聚糖、腸內(nèi)免疫營養(yǎng)、氫化可的松等)[25-26]、改善組織缺血缺氧(如臨時性血管分流術(shù))[27]、興奮迷走神經(jīng)(如針刺ST-36與PC-6 穴位)[28]。(3)其他輔助措施：對醫(yī)院設(shè)施進(jìn)行適當(dāng)?shù)那鍧?、消毒與殺菌；定期更換病房內(nèi)的輔料；醫(yī)務(wù)人員保持良好的手衛(wèi)生習(xí)慣；對感染傷員進(jìn)行隔離；在專用的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)等[29]。

5.應(yīng)用創(chuàng)傷急救新裝備、新療法[30]：(1)增加了救命性手術(shù)功能和自動心肺復(fù)蘇系統(tǒng)功能的“流動便攜式ICU”急救車,可確保傷員即使在交通阻塞的情況下也能在車上得到有效的救治,將救命性處理等前伸到創(chuàng)傷事故現(xiàn)場,降低創(chuàng)傷危重傷員的病死率和傷殘率。(2)應(yīng)用AutopulseTM MODEL100型自動心肺復(fù)蘇系統(tǒng)、腹部提壓心肺復(fù)蘇儀等[31-32]搶救心跳呼吸驟?；颊?能取得良好效果,同時節(jié)省醫(yī)療人力資源消耗,提升急救尤其是大批量傷員的急救效率。(3)應(yīng)用便攜式“瞬鋒急救切割器”能在幾秒鐘內(nèi)完成對傷員衣物快速切割的操作,達(dá)到輕便快速、省力省時、傷員無痛苦的目的,為大批傷員的傷驗傷爭取到寶貴時間,減少了創(chuàng)傷凝血病的發(fā)生率[33]。(4)給創(chuàng)傷現(xiàn)場急救醫(yī)師配置高速公路急救箱(急救包)、便攜式急救包及急救箱,對創(chuàng)傷現(xiàn)場危重傷員實施快速醫(yī)療救護(hù)十分有利。(5)創(chuàng)傷現(xiàn)場急救新療法。已獲美國(US 8,952,040 B2)、歐盟(EP10855546.7)及國家授權(quán)發(fā)明專利(ZL20101 0248451.9)的“維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復(fù)方氨基酸)”新療法應(yīng)用于難治性ATC/TIC患者能獲得顯著療效[34]。維生素B6是人體各種氨基酸代謝的唯一輔酶,也是肝臟中幾十種酶的重要輔酶,其促進(jìn)人體酶代謝啟動閾值在3～5 g,只有大劑量維生素B6參與,人體的生命代謝活動才能被激活。但由于維生素B6在人體內(nèi)代謝半衰期短,所以能很快被排出體外[35]。自2007年發(fā)明以來,已應(yīng)用于全國20多萬例各種危重傷員的治療,沒有發(fā)生1例過量事件。豐諾安所含氨基酸譜與人體基本一致,輸入后能提供機體代謝底物及強勁的動能,并將機體有害物質(zhì)及氨通過鳥氨酸循環(huán)排出體外,使肝內(nèi)酶代謝快速恢復(fù),凝血因子得以產(chǎn)生,迅速恢復(fù)內(nèi)源性凝血途徑,達(dá)到有效阻止大出血持續(xù)及進(jìn)展的效果[36]。

豐諾安及維生素B6都是人體生命活動不可缺少的物質(zhì),兩者合用有促進(jìn)機體酶代謝、止血、利尿、解毒、保護(hù)大腦及神經(jīng)系統(tǒng)功能、改善肝功能、提高機體凝血功能及機體營養(yǎng)狀況的功效[37-38]。維生素B6與豐諾安的巧妙搭配在人體新陳代謝中發(fā)揮著十分重要的作用[39]。動物實驗證實[40-41]新療法能顯著縮短纖維蛋白凝塊形成的時間,還可通過促進(jìn)肝臟代謝,恢復(fù)凝血因子合成,明顯改善創(chuàng)傷大鼠模型的凝血功能。利用實時熒光定量PCR法檢測發(fā)現(xiàn)新療法能夠顯著提高肝臟凝血因子基因mRNA表達(dá)水平,促進(jìn)凝血因子在肝臟中的合成,從分子水平探索了新療法改善凝血功能的作用機制[42]。維生素B6聯(lián)用20AA復(fù)方氨基酸(豐諾安)的新療法處方見表2。

表2 維生素B6聯(lián)用20AA復(fù)方氨基酸 (豐諾安)的新療法具體用法

注：在急診室以ISS評分9～15分為輕度,16～25分為中度,大于26分為重度。入院后行APACHE評分。Ivgtt為靜脈滴注，Bid為2次/d，Qd為1次/d。

使用維生素B6的依據(jù)：維生素B6每天用量可達(dá)10 g已批準(zhǔn)為國家軍用標(biāo)準(zhǔn)GJB-FL5340,2009年12月16日審查通過,已經(jīng)正式公布實施。解放軍總后勤部衛(wèi)生部出版的“戰(zhàn)傷救治手冊”第94頁第129條規(guī)定,首劑使用維生素B61～5 g,可重復(fù)使用,1 d總量不超過10～15 g[43]。由解放軍第三○六醫(yī)院研制、石家莊四藥生產(chǎn),每袋 250 mL中含有2.5 g的維生素B6,已批準(zhǔn)軍藥準(zhǔn)字科2011001號,在臨床使用。美國現(xiàn)口服的市場上銷售的維生素B6比我國的劑量大50倍,每片為500 mg。

(三)抗菌藥物的使用

1.使用時機：越早越好。即使延遲,也應(yīng)在傷后3 h內(nèi)使用抗生素。使用抗菌藥物的延遲越久,創(chuàng)傷后感染的發(fā)生率越高[44]。

2.給藥途徑：靜脈輸注為首選,其次是肌肉注射與口服。

3.用藥療程：國際紅十字委員會推薦：在迅速疏散、可實施早期院前急救和具備足夠衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的條件下,通常選擇單劑量抗生素或?qū)⒖股仡A(yù)防使用時間限制在24 h以內(nèi)；在醫(yī)療資源有限且后送延遲的情況下,通常給予5 d抗生素,直至延遲縫合[17]。

4.抗菌藥物種類：美軍戰(zhàn)傷感染預(yù)防指南提議至少對于無法快速接受手術(shù)治療的傷員應(yīng)使用廣譜抗生素(如頭孢菌素類)[18]。但由于廣譜抗生素易繼發(fā)耐藥菌感染,故應(yīng)避免過度使用。批量傷員面臨的主要感染性威脅是氣性壞疽、破傷風(fēng)和侵襲性鏈球菌感染,對于此類特異性感染應(yīng)用相對窄譜的抗生素即可。按國際紅十字委員會推薦,青霉素和甲硝唑是首選藥物,如有化膿性感染的全身癥狀,應(yīng)添加慶大霉素(表3)。

表3 國際紅十字委員會抗生素使用協(xié)議

備注：MIU為百萬國際單位，該協(xié)議于2002年在瑞士日內(nèi)瓦舉行的國際紅十字委員會外科醫(yī)師研討會上建立

四、感染預(yù)防措施的臨床操作流程

我軍2006年頒布的《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》中對戰(zhàn)傷后感染預(yù)防措施進(jìn)行了描述[45]。但存在以下不足：(1)不具備可操作性,同時實施3種預(yù)防措施易致疏漏或顧此失彼。(2)未涵蓋其他幾類致命性感染的預(yù)防,對于批量傷員的感染預(yù)防措施應(yīng)盡可能涵蓋幾種常見的感染(特別是致命性的感染,如破傷風(fēng)、氣性壞疽、侵襲性鏈球菌感染和壞死性筋膜炎)。現(xiàn)總結(jié)出一套批量傷員的感染預(yù)防措施：

1.盡早徹底清創(chuàng)。

2.傷口清創(chuàng)后,頭、面、手、外陰部等特殊部位應(yīng)做初期縫合；顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔的穿透傷,必須縫合胸腹膜、硬腦膜和關(guān)節(jié)囊；其他部位傷口清創(chuàng)后禁做初期縫合,僅包扎或覆蓋無菌敷料。

3.避免不必要的更換敷料。

4.必要時實施負(fù)壓傷口治療。

5.首選青霉素和甲硝唑抗感染藥物。

6.已獲得破傷風(fēng)自動免疫的傷員,在遭受開放傷后,應(yīng)注射破傷風(fēng)類毒素0.5 mL；未接受過破傷風(fēng)自動免疫者,傷后注射破傷風(fēng)抗毒血清和破傷風(fēng)類毒素[46-47]。

7.必要時實施免疫調(diào)節(jié)治療。

8.根據(jù)各救治階梯的實際情況,應(yīng)采取相應(yīng)的綜合防治措施。

五、結(jié)語

本專家共識的制定是基于目前對“批量傷員感染預(yù)防策略專家共識2017”的理解與現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)完成的。而“批量傷員感染預(yù)防策略”的臨床治療比較復(fù)雜,遵循專家共識能夠改善批量傷員感染的救治效果。但需要注意的是,本專家共識不能完全覆蓋患者所有的臨床情況,在具體臨床實踐中需因病施治和因地(環(huán)境條件)施治,根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗進(jìn)行診斷、治療和預(yù)防。

專家組成員名單(按姓氏漢語拼音為序)：

白俊清,卞曉星,崔 彥,曹 佳,曹廣文,常李榮,陳 東,陳 力,陳建榮,陳 彥,陳浩波,楚 鷹,都定元,董謝平,付 研,付守芝,顧建文,關(guān)永東,何春來,何 梅,何 東,何忠杰,黃 毅,黃彤舸,黃琴梅,黃文杰,胡培陽,何清源,花海明,姜成華,菅向東,景懷琦,賈群林,蔣龍元,劉明華,劉 寧,劉保池,劉國棟,劉 斌,劉志禮,李奇林,李 靜,李 瑛,李國民,李小兵,林紹彬,林涌超,廖皓磊,路曉光,梁華平,黎清成,米玉紅,秦國良,芮慶林,史 紅,申 捷,孫志輝,司少艷,譚杜勛,武巧元,衛(wèi)俊才,王立祥,王 彬,王祉武,王福利,王 醒,許 鐵,徐春生,徐燕杰,夏錫儀,肖烈輝,岳茂興,陰赪宏,尹志勇,楊曉峰,楊曉蘭,姚元章,岳 健,燕重遠(yuǎn),周培根,周飛虎,張海濤,張 謙,張成崗,張文武,張 紅,張 泓,張超先,張勁松,張福林,張思森,張在其,趙朝陽,趙 楓,趙自更,趙容順,周 寧,鄒小明,鄭道新,朱曉瓞

執(zhí)筆人：梁華平(400042 重慶,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所,創(chuàng)傷燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室)；岳茂興(100101 北京,解放軍第三〇六醫(yī)院特種醫(yī)學(xué)中心)

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10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.02.001

軍隊十二五重點項目(BWS11J038)；軍隊特需藥品保密專項(2014ZX09J14107-08C)；國家自然科學(xué)基金面上項目 (81671906)

梁華平,Email：13638356728@163.com

2017-03-28)

楚鷹)

中國研究型醫(yī)院學(xué)會衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專業(yè)委員會,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.批量傷員感染預(yù)防策略專家共識(2017)[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(2):65-71.