探討心肺復(fù)蘇的黃金時(shí)間

何忠杰

·專(zhuān)家論壇·

探討心肺復(fù)蘇的黃金時(shí)間

何忠杰

急救理論和技術(shù)是專(zhuān)業(yè)的急救理論與技術(shù)的總和。核心急救理論和技術(shù)是社會(huì)化的急救理論與技術(shù)。社會(huì)化的急救理論和技術(shù)我們稱(chēng)為“白金10分鐘急救理論和技術(shù)”。他包含有這樣幾項(xiàng)：徒手心肺復(fù)蘇理論與技術(shù)、徒手解除氣道異物理念與技術(shù)、徒手止血理念與技術(shù)、自動(dòng)體外除顫(AED)理論與技術(shù)、誤服中毒早期催吐理念與技術(shù)等[1-5]。這些理論和技術(shù)在在挽救生命或避免死亡中是要求刻不容緩的。在心肺復(fù)蘇的前5 min，專(zhuān)業(yè)人員與掌握心肺復(fù)蘇的大眾是一個(gè)水平，這一結(jié)論足以支持 “把急救能力儲(chǔ)存在民間”的急救普及策略的科學(xué)性[6-8]。

心肺復(fù)蘇理論與技術(shù)是核心急救理論和技術(shù)，他必須社會(huì)化。目前，眾多的行業(yè)學(xué)會(huì)在推進(jìn)不同的項(xiàng)目，同行們也開(kāi)展著不同的推廣活動(dòng)，眾多公益組織也從行善立德在普及心肺復(fù)蘇技能。這些活動(dòng)的意義不僅是突破職業(yè)范圍為社會(huì)服務(wù)，還是踐行健康優(yōu)先的國(guó)家戰(zhàn)略，完成“健康中國(guó)2030”綱要，實(shí)現(xiàn)中國(guó)夢(mèng)的志愿表態(tài)。如果不發(fā)揮全國(guó)的積極力量，15年后，沒(méi)有哪個(gè)行業(yè)、組織能完成急救普及率達(dá)到與中國(guó)的世界地位相符的水平。

國(guó)家面臨如此巨大的挑戰(zhàn)，我們要積極投身于這樣一項(xiàng)偉大的全民工程，有責(zé)任進(jìn)一步研究完善心肺復(fù)蘇的時(shí)效性規(guī)律和理論，用急救成果去指導(dǎo)這一前無(wú)古人的中國(guó)實(shí)踐。

時(shí)效性規(guī)律是醫(yī)療救治的核心規(guī)律[5，9]，從理論上講，在一段時(shí)效內(nèi)處置一類(lèi)、一種傷或病有存活的可能，這段時(shí)間叫時(shí)效窗(時(shí)效窗外，即沒(méi)有搶救存活的可能性)。在時(shí)效窗內(nèi)，獲得最好效果的一段最佳時(shí)間稱(chēng)為“黃金時(shí)間”，而“黃金時(shí)間”在我們心中是何等重要！隨著專(zhuān)業(yè)的發(fā)展和社會(huì)的需要，原有的觀點(diǎn)會(huì)被新理論補(bǔ)充、完善、取代，這是自然規(guī)律。而急救的“黃金時(shí)間”目前仍然是人云亦云應(yīng)用在廣大民眾普及之中。在如此背景下，把握并正確尋找和確定急救的“黃金時(shí)間”比引經(jīng)據(jù)典更重要，本文對(duì)此作出必要探討。

一、人們判斷救治“黃金時(shí)間”的幾種方法

(一)從基礎(chǔ)研究結(jié)果出發(fā)尋找

1.心肺復(fù)蘇的黃金時(shí)間：如腦細(xì)胞在常溫常壓下如果缺血缺氧，細(xì)胞內(nèi)ATP會(huì)被消耗掉，延續(xù)到4 min左右，ATP被耗盡，細(xì)胞膜泵衰竭，細(xì)胞功能損害直至細(xì)胞壞死。而心肺復(fù)蘇就是為了有好的腦功能，由此，4 min就被前人稱(chēng)為心肺復(fù)蘇的“黃金4 min”。既往的結(jié)論還告訴我們，在這個(gè)時(shí)間內(nèi)搶救，將獲得50%左右的成功率[10-11]。

從基礎(chǔ)研究結(jié)果出發(fā)尋找救治的黃金時(shí)間，具有依據(jù)可靠，揭示機(jī)制，接近本質(zhì)等特點(diǎn)，使人們堅(jiān)信結(jié)論的科學(xué)可靠。這種思維和研究方法往往容易獲得一類(lèi)問(wèn)題研究的早期結(jié)論，影響長(zhǎng)遠(yuǎn)。其不足是用單一因素去解釋多因素的綜合結(jié)果，一定存在不全面、不完整的科學(xué)缺失。

存在問(wèn)題：(1)如果后人不滿(mǎn)足50%的成功率，希望獲得60%、70%、80%、90%以上的成功率，那心肺復(fù)蘇的黃金時(shí)間又是幾分鐘呢？(2)“黃金4分鐘”一定是心肺復(fù)蘇史上的里程碑，后人一定會(huì)跨越他，而你將在什么時(shí)候完成這次跨越呢？

(二)以曲線(xiàn)平臺(tái)段尋找黃金時(shí)間、黃金段、黃金點(diǎn)

1.在搶救時(shí)效關(guān)系曲線(xiàn)上尋找：即以不同的搶救時(shí)間與之效果之間的關(guān)系進(jìn)行分析。如越戰(zhàn)時(shí)美軍重傷死亡率與開(kāi)始接受確定性救治的時(shí)效關(guān)系曲線(xiàn)[12](圖1)顯示，1～3 h為平臺(tái)段，死亡率差別小，是搶救的黃金時(shí)期，在10%～12%。3～8 h為陡直段，反映的時(shí)效規(guī)律是線(xiàn)性關(guān)系，即“越快越好”。8～10 h，平臺(tái)段，反映失去了最好的搶救時(shí)機(jī)，但它仍在搶救的時(shí)效窗內(nèi)。

不難看出，3 h為折點(diǎn)，為黃金點(diǎn)，3 h以?xún)?nèi)的時(shí)間為越戰(zhàn)美軍重傷死亡率與開(kāi)始接受確定性救治的黃金時(shí)階段，3 h是它的黃金時(shí)間。

圖1 越戰(zhàn)美軍重傷病死率與開(kāi)始接受確定性救治的時(shí)效關(guān)系

從實(shí)際救治結(jié)果出發(fā)尋找救治的黃金時(shí)間，這種方法集中了多因素的綜合結(jié)果，是全面、客觀的評(píng)價(jià)?？朔藛我灰蛩厝ソ忉屢欢ù嬖诓蝗妗⒉煌暾目茖W(xué)缺失。隨著綜合措施的進(jìn)步，黃金時(shí)間會(huì)不斷改進(jìn)。

(三)以平臺(tái)曲線(xiàn)尋找黃金段和黃金點(diǎn)

1.出現(xiàn)平臺(tái)曲線(xiàn)折點(diǎn)尋找黃金折點(diǎn)：如血氧離曲線(xiàn)或氧合血紅蛋白解離曲線(xiàn)是表示PO2與Hb 氧結(jié)合量或Hb氧飽和度關(guān)系的曲線(xiàn)(圖2)。該曲線(xiàn)既表示不同PO2時(shí)O2與Hb 的結(jié)合情況。曲線(xiàn)三段的意義：(1)上段：PO2在60～100 mmHg(1mmHg=0.133KPa)水平，這段曲線(xiàn)較平坦，表明PO2的變化對(duì)Hb氧飽和度影響不大。只要PO2≤60 mmHg，Hb氧飽和度仍能保持在90%以上，血液仍可攜帶足夠量的O2，不致發(fā)生明顯的低血氧癥。(2)中段：PO2在40～60 mmHg，該段曲線(xiàn)較陡，是HbO2釋放O2的階段。每100 mL血液流過(guò)組織時(shí)釋放了5 mLO2。以心輸出量5 L計(jì)算，安靜狀態(tài)下人體每分耗O2量約為250 mL。(3)下段：PO2在15～40 mmHg，是曲線(xiàn)最陡的一段，PO2稍降，HbO2就可大大下降。在PO2降15 mmHg，每100 mL血液能供給組織15 mL O2，O2的利用系數(shù)高到75%，是安靜時(shí)的3倍。該段曲線(xiàn)代表O2貯備。

圖中可以找到曲線(xiàn)由平臺(tái)到陡直過(guò)程的折點(diǎn)：PO2在60 mmHg時(shí)，曲線(xiàn)呈現(xiàn)折點(diǎn)，折點(diǎn)右側(cè)為平臺(tái)段，是血氧飽和度的安全段。這個(gè)折點(diǎn)叫“黃金點(diǎn)”，黃金點(diǎn)之后的平臺(tái)稱(chēng)為“黃金段”。

平臺(tái)黃金段，雖然不是時(shí)效目標(biāo)，但也是急救中我們追求的預(yù)期目標(biāo)，與追救黃金目標(biāo)有相似之處。

(四)除顫及心肺復(fù)蘇的時(shí)效曲線(xiàn)

以臨床的搶救結(jié)果與時(shí)間的時(shí)效性曲線(xiàn)關(guān)系尋找最佳時(shí)間。這種時(shí)效曲線(xiàn)反映了人體綜合因素對(duì)干預(yù)在時(shí)間緯度上的變化，是所有綜合因素的凈結(jié)果,實(shí)踐指導(dǎo)意見(jiàn)最強(qiáng)。曲線(xiàn)尋找黃金點(diǎn)和黃金時(shí)間關(guān)鍵要呈現(xiàn)“S”型并出現(xiàn)黃金段，如果沒(méi)有平臺(tái)，則沒(méi)有黃金段。

圖2 氧解離曲線(xiàn)

1. 心臟室顫電除顫的時(shí)效曲線(xiàn)：心室纖顫與時(shí)效的關(guān)系是每延遲1 min，復(fù)蘇成功率下降7%～10%[13-14]。我們?nèi)∶糠昼娤陆?%(圖3)，心室顫動(dòng)時(shí)電除顫時(shí)效曲線(xiàn)呈線(xiàn)性關(guān)系。沒(méi)有出現(xiàn)一個(gè)平臺(tái)曲線(xiàn)段。在這種關(guān)系中，沒(méi)有黃金時(shí)間，只有時(shí)效窗內(nèi)“越快越好”。

問(wèn)題：針對(duì)室顫的研究發(fā)現(xiàn)，有學(xué)者提出存在電時(shí)相期5 min左右，在這期間除顫最重要。 但實(shí)際時(shí)效曲線(xiàn)并沒(méi)有支持這一觀點(diǎn)的結(jié)論。

圖3 心臟電除顫的時(shí)效曲線(xiàn)

2.心肺復(fù)蘇的時(shí)效曲線(xiàn)：課題組進(jìn)行了中國(guó)院前心肺復(fù)蘇的Meta分析研究，得到院前心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)的時(shí)效關(guān)系曲線(xiàn)(圖4)[6]。

在其他的時(shí)效結(jié)論：搶救每延遲1 min，成功率下降3%(從100%下降到0需要多長(zhǎng)時(shí)間，這個(gè)時(shí)效窗太大了，因此這個(gè)觀點(diǎn)不準(zhǔn)確)或呈現(xiàn)一條凹陷曲線(xiàn)。

有學(xué)者給出了近似直線(xiàn)，但沒(méi)有注明出處。我們沒(méi)有看到哪位學(xué)者研究的心肺復(fù)蘇時(shí)效關(guān)系曲線(xiàn)呈現(xiàn)出黃金段。

實(shí)際心肺復(fù)蘇過(guò)程時(shí)效曲線(xiàn)是心肺復(fù)蘇過(guò)程的綜合結(jié)果，包含心臟、肺功能、腦功能等多個(gè)系統(tǒng)和臟器；還體現(xiàn)出缺血缺氧損傷、再灌注損傷等復(fù)雜的病理生理過(guò)程。

圖4 心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)率的時(shí)效關(guān)系

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，心肺復(fù)蘇心跳、室顫的除顫恢復(fù)時(shí)效曲線(xiàn)都不存在一個(gè)黃金段。這就失掉了尋找到黃金段和黃金點(diǎn)的基礎(chǔ)。

二、時(shí)效曲線(xiàn)特點(diǎn)及其策略

1.急救時(shí)效曲線(xiàn)呈現(xiàn)“S”型：有折點(diǎn)或黃金點(diǎn)，對(duì)應(yīng)的時(shí)間是黃金時(shí)間，折點(diǎn)(黃金點(diǎn))之前有黃金段，對(duì)應(yīng)的時(shí)間就是黃金段時(shí)間，這段時(shí)間是處置這類(lèi)問(wèn)題最佳的機(jī)會(huì)。

2.急救時(shí)效曲線(xiàn)呈現(xiàn)“線(xiàn)”型、“凹拋物線(xiàn)”型：在早期無(wú)黃金點(diǎn)、不出現(xiàn)黃金段，沒(méi)有黃金時(shí)間，理論上不存在處置這類(lèi)問(wèn)題最佳的機(jī)會(huì)。我們只能把“越快越好”作為這類(lèi)問(wèn)題的時(shí)效原則。

3.呈現(xiàn)“S”型的其他曲線(xiàn)：有折點(diǎn)或黃金點(diǎn)，對(duì)應(yīng)的指標(biāo)數(shù)值是折點(diǎn)(黃金點(diǎn))數(shù)值，之前或之后的平臺(tái)，是這類(lèi)問(wèn)題的指標(biāo)區(qū)間?？捎膳R床依據(jù)來(lái)定。

三、心肺復(fù)蘇的黃金時(shí)間不能僅由單一的腦細(xì)胞缺血缺氧代謝理論確定

心肺復(fù)蘇的目標(biāo)是保護(hù)和恢復(fù)腦功能，但這不代表心肺復(fù)蘇的影響因素被一個(gè)腦細(xì)胞及其ATP耗竭因素決定。他是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，影響心肺復(fù)蘇成功的因素諸如年齡、原發(fā)疾病及身體狀況、心肺復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)間及自主循環(huán)是否恢復(fù)并持續(xù)好的循環(huán)狀態(tài)、呼吸功能保障氧合過(guò)程中的狀況、缺血和缺血-再灌注損傷過(guò)程的影響強(qiáng)度及干預(yù)效果、腦微循環(huán)狀況(腦組織損害及恢復(fù)狀況)及其他臟器的功能狀況等。其中核心是干預(yù)時(shí)間與循環(huán)恢復(fù)時(shí)間、缺血和缺血-再灌注損傷過(guò)程、腦自體微循環(huán)代償狀況等。因引，以腦細(xì)胞ATP耗竭時(shí)間來(lái)確定心肺復(fù)蘇的黃金時(shí)間是不夠準(zhǔn)確、全面、科學(xué)的。

四、社會(huì)化心肺復(fù)蘇的方案

對(duì)于不呈現(xiàn)“S”型時(shí)效表現(xiàn)的心肺復(fù)蘇、除顫臨床過(guò)程，我們建議不再使用原有的提法，而使用“方案”表述，如公眾心肺復(fù)蘇方案：1 min內(nèi)有胸外按壓，7 min后做到專(zhuān)業(yè)人員到達(dá)或使用自動(dòng)體外除顫器(automatic external defibrillator,AED)技術(shù)；后續(xù)再進(jìn)一步高級(jí)生命支持。其成功率可在某些人群組可達(dá)到95%以上，并且不留下腦損害[15]。為把握時(shí)效搶救，社會(huì)化心肺復(fù)蘇的院前急救應(yīng)該貫徹。

1.白金十分鐘預(yù)案：時(shí)效性要求在1 min內(nèi)開(kāi)始胸外按壓；7 min內(nèi)有后續(xù)(AED)或?qū)I(yè)性搶救措施；搶救過(guò)程不以轉(zhuǎn)運(yùn)為目的。立即開(kāi)始現(xiàn)場(chǎng)搶救，迅速啟動(dòng)、銜接“120”專(zhuān)業(yè)搶救。

2初期搶救后的轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)：(1)“120”專(zhuān)業(yè)搶救至自主循環(huán)恢復(fù)或循環(huán)支持下達(dá)到預(yù)期的腦灌注血壓。(2)自主呼吸或良好的呼吸支持使氧合、通氣功能達(dá)到預(yù)期指標(biāo)。(3)搶救30～40 min無(wú)效后無(wú)自主循環(huán)恢復(fù)，再考慮以適應(yīng)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院或就地處置。

五、總結(jié)與展望

研究時(shí)效性規(guī)律，探索更好的時(shí)效目標(biāo)，吸納全國(guó)同行研究成果，為大眾科普宣傳提出科學(xué)的目標(biāo)，更準(zhǔn)確、更科學(xué)的業(yè)內(nèi)和群眾傳播急救理論和理念，早日形成專(zhuān)業(yè)和社會(huì)共識(shí)，最終達(dá)到提高公眾猝死的搶救成功率，是“白金10分鐘全國(guó)自救互救志愿服務(wù)聯(lián)盟”專(zhuān)家們努力的方向[16-19]。

由時(shí)效曲線(xiàn)去尋找黃金時(shí)間的方法，是目前可以讓我們更歷史、客觀、綜合、全面地獲得急救的黃金時(shí)間，由此去指導(dǎo)制定搶救方案，促進(jìn)形成專(zhuān)業(yè)共識(shí)，進(jìn)而推動(dòng)形成全民共識(shí)有著重大意義，也是心肺復(fù)蘇科學(xué)發(fā)展的必然要求和客觀過(guò)程。沒(méi)有科學(xué)和廣泛共識(shí)的理論實(shí)踐成果是難以在社會(huì)層面進(jìn)行持續(xù)科學(xué)推廣普及的。

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2017-02-12)

徐冰心)

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