十二指腸異位胰腺合并溝槽狀胰腺炎磁共振成像表現(xiàn)一例

樊文萍，許 歡，劉夢(mèng)琦，2，云 捷，陳志曄，2

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院放射科，海南三亞 572013 2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853

·病例報(bào)告·

十二指腸異位胰腺合并溝槽狀胰腺炎磁共振成像表現(xiàn)一例

樊文萍1，許 歡1，劉夢(mèng)琦1，2，云 捷1，陳志曄1，2

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院放射科，海南三亞 5720132中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853

異位胰腺；溝槽狀胰腺炎；磁共振成像；診斷

溝槽狀胰腺炎是一種慢性局限性胰腺炎[1]。發(fā)生于溝槽區(qū)域[2]，即胰頭上部、十二指腸降部和膽總管下段之間的潛在解剖間隙[1，3]。長(zhǎng)期酗酒、布氏腺增生、異位胰腺及腹側(cè)胰管功能性阻塞是溝槽狀胰腺炎的可能原因。異位胰腺導(dǎo)致的溝槽狀胰腺炎發(fā)病率低，目前文獻(xiàn)報(bào)道少，同時(shí)由于患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均缺乏特異性，術(shù)前常易誤診。T2加權(quán)成像(T2 weighted imaging，T2WI)、T1加權(quán)成像(T1 weighted imaging，T1WI)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像對(duì)于該病的診斷及鑒別診斷具有重要意義?，F(xiàn)報(bào)道本院病理學(xué)確診的十二指腸異位胰腺合并溝槽狀胰腺炎1例。

臨床資料

對(duì)象患者，男，43歲，反復(fù)右上腹疼痛2年余。患者于2015年9月出現(xiàn)上腹部疼痛，呈鈍痛，當(dāng)?shù)卦\所予抗感染、護(hù)胃、解痙治療后癥狀可在2 d內(nèi)緩解，平均2個(gè)月發(fā)作1次，癥狀反復(fù)。2016年3月右上腹疼痛較前明顯加重，呈絞痛，疼痛持續(xù)不緩解，伴出冷汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“胰腺炎”，給予抗感染、抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療，經(jīng)治療10 d后患者癥狀逐漸緩解，但上腹部疼痛癥狀仍反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療來(lái)本院。?？撇轶w陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查血清脂肪酶83.2 U/L，血清癌胚抗原6.1 μg/L，余檢驗(yàn)陰性。飲酒史20年。

方法磁共振成像采用GE SIGNA HDxT 3.0T 磁共振掃描儀進(jìn)行成像，采集線圈采用8通道體部線圈。掃描序列包括常規(guī)橫軸位T1WI、T2WI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1加權(quán)成像掃描。

磁共振成像表現(xiàn)病變位于十二指腸、胰頭及兩者之間的溝槽區(qū)域，T2WI呈稍低/稍高信號(hào)，T1WI呈等/低信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像呈稍高信號(hào)、表觀擴(kuò)散系數(shù)呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，病變邊界不清(圖1)。鄰近十二指腸降部腸壁增厚，病變部分向十二指腸腔內(nèi)突出，腸腔變窄，十二指腸內(nèi)膜信號(hào)尚連續(xù)；十二指腸壁內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)囊性病灶。胰腺鉤突形態(tài)良好，胰腺體尾部萎縮，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常強(qiáng)化，胰管全程擴(kuò)張。膽總管未見(jiàn)擴(kuò)張及異常強(qiáng)化。

手術(shù)記錄胰腺質(zhì)軟，腫瘤主要位于胰頭區(qū)，質(zhì)硬，大小直徑約2 cm。腹壁、大網(wǎng)膜、腸系膜根部和盆腔未捫及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。游離胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺表面，游離胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈，門靜脈前壁與胰腺后方疏松無(wú)黏連，順利貫通，考慮腫瘤可以切除，遂按照術(shù)前計(jì)劃實(shí)施胰十二指腸根治性切除術(shù)。游離胰腺鉤突部，結(jié)扎和切斷軟組織，切除腫大淋巴結(jié)組織，切開(kāi)Treiz韌帶，將空腸上段拉至橫結(jié)腸上區(qū)，處理空腸系膜，于距離Treiz韌帶約5 cm處橫斷空腸，移去切除的膽囊、膽總管、半胃、十二指腸、胰頭、鉤突和上段空腸，改良胰管—空腸端側(cè)黏膜對(duì)黏膜吻合。

病理學(xué)表現(xiàn)十二指腸乳頭及膽總管壺腹周圍腸壁肌層顯著增生、變厚，其內(nèi)見(jiàn)異位胰腺實(shí)質(zhì)，導(dǎo)管擴(kuò)張并不規(guī)則分布，部分與增生的Brunner腺混合存在，病變總范圍2.8 cm×2.5 cm×1.5 cm。腸壁內(nèi)小囊腫形成，伴周圍纖維組織增生及急、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。胰腺周圍、胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維組織顯著增生，部分胰腺小導(dǎo)管增生，間質(zhì)少量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。組織充分取材未見(jiàn)明確惡性成分。胰周及胃大彎側(cè)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。以上所見(jiàn)符合溝槽狀胰腺炎。

A.橫軸位T1加權(quán)成像；B.橫軸位T2加權(quán)成像；C.彌散加權(quán)成像；D.表觀彌散系數(shù)；E. T1加權(quán)成像增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期；F. T1加權(quán)成像增強(qiáng)掃描靜脈期；G. T1加權(quán)成像增強(qiáng)掃描延遲期；H.冠狀位T1加權(quán)成像增強(qiáng)掃描；I.冠狀位T1加權(quán)成像增強(qiáng)掃描

圖1病變位于胰頭與十二指腸之間的溝槽區(qū)域，T2加權(quán)成像呈稍低/稍高信號(hào)，T1加權(quán)成像呈等/低信號(hào)，彌散加權(quán)成像呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，十二指腸壁增厚，病變向十二指腸腔內(nèi)突出，腸腔變窄，可見(jiàn)小囊變，胰管擴(kuò)張，膽總管未見(jiàn)擴(kuò)張

討 論

溝槽狀胰腺炎是慢性局限性炎癥，各種原因所致的十二指腸小乳頭功能障礙或發(fā)育不全引起胰液經(jīng)副胰管排出不暢均可以導(dǎo)致該病的發(fā)生[1]。溝槽狀胰腺炎病理改變是一種纖維化瘢痕形成為主的病變，其可導(dǎo)致Brunner腺體增生和廣泛的纖維化，從而使十二指腸黏膜下層增厚，十二指腸降部狹窄并出現(xiàn)囊性變?yōu)槠涮卣餍员憩F(xiàn)[3- 5]。根據(jù)其累及范圍分為單純性胰腺炎和節(jié)段性胰腺炎[4]。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性[6]，多表現(xiàn)為腹部隱痛、反復(fù)嘔吐及波動(dòng)性黃疸。肝功能及腫瘤標(biāo)志物多正常，血清淀粉酶可輕度升高[3- 4]。多數(shù)為40～50歲男性[4]，長(zhǎng)期飲酒與本病有一定相關(guān)性，有人認(rèn)為異位胰腺是溝槽狀慢性胰腺炎發(fā)生的重要因素。CT和磁共振成像表現(xiàn)為溝槽區(qū)域出現(xiàn)片狀腫物，T1WI呈等/低信號(hào)，T2WI可呈低/中等/高信號(hào)(與病變區(qū)組織學(xué)改變有關(guān))，增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為延遲、漸進(jìn)性、不均勻強(qiáng)化。

病例病變累及十二指腸、胰頭及兩者之間的溝槽區(qū)域，胰頭上部實(shí)質(zhì)有受累，但胰腺鉤突形態(tài)及信號(hào)均未見(jiàn)異常，提示病變主體位于胰腺外，其累及范圍符合節(jié)段性溝槽狀胰腺炎表現(xiàn)。十二指腸腸壁增厚并見(jiàn)小囊腫，此為溝槽狀胰腺炎特征性表現(xiàn)[7]。溝槽部病變T1WI呈等/低信號(hào)，T2WI呈稍低/稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，提示病變以纖維化為主；膽總管不擴(kuò)張，結(jié)合以上幾點(diǎn)可排除胰腺癌診斷。

異位胰腺是正常胰腺本身以外生長(zhǎng)的孤立胰腺組織，與正常胰腺之間無(wú)任何解剖、血管關(guān)系[6]，可發(fā)生于任何內(nèi)臟，以消化道為主，其中胃和十二指腸最為常見(jiàn)[5，8]。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為1%～13%[9]。組織學(xué)與正常胰腺相似，所以正常胰腺可發(fā)生的疾病其均可發(fā)生，如急慢性胰腺炎、胰腺囊腫、腺瘤、腺癌等，同時(shí)發(fā)生異位胰腺的部位還可出現(xiàn)潰瘍、出血、梗阻等[10]。

本病例病理證實(shí)在十二指腸乳頭及膽總管壺腹區(qū)可見(jiàn)異位胰腺實(shí)質(zhì)；在異位胰腺發(fā)生的病理基礎(chǔ)上，患者長(zhǎng)期飲酒，在酒精等物質(zhì)的刺激作用下異位胰腺出現(xiàn)慢性炎癥[5]，影響十二指腸小乳頭功能，使胰液排出不暢，從而導(dǎo)致溝槽狀胰腺炎的發(fā)生[1，3，7]。異位胰腺典型磁共振成像信號(hào)特點(diǎn)為T1WI為高信號(hào)，信號(hào)特點(diǎn)與強(qiáng)化方式均與正常胰腺基本一致，但由于其發(fā)生溝槽狀胰腺炎，引起纖維化改變，使得T1WI信號(hào)減低，從而掩蓋其本身信號(hào)特點(diǎn)。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)于異位胰腺合并溝槽狀胰腺炎報(bào)道甚少，發(fā)病部位特殊，患者臨床癥狀不典型，術(shù)前極易誤診為胰腺惡性腫瘤[2]。在了解異位胰腺導(dǎo)致胰腺炎發(fā)病原因的基礎(chǔ)上，結(jié)合磁共振成像增強(qiáng)檢查確定病變發(fā)生部位、與周圍組織的關(guān)系及強(qiáng)化方式，對(duì)于診斷異位胰腺合并溝槽狀胰腺炎具有一定的提示意義。

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