隱源性卒中患者檢出陣發(fā)性心房顫動的危險因素分析

戴曉蓉， 王 浩， 代 玲， 張 瑞， 劉建平， 王 銳， 魏 青*

1.云南省玉溪市人民醫(yī)院神內二科，玉溪 653100 2.云南省玉溪市人民醫(yī)院科教科，玉溪 653100 3.云南省玉溪市人民醫(yī)院心內科，玉溪 653100

隱源性卒中患者檢出陣發(fā)性心房顫動的危險因素分析

戴曉蓉1， 王 浩1， 代 玲1， 張 瑞1， 劉建平2， 王 銳3， 魏 青1*

1.云南省玉溪市人民醫(yī)院神內二科，玉溪 653100 2.云南省玉溪市人民醫(yī)院科教科，玉溪 653100 3.云南省玉溪市人民醫(yī)院心內科，玉溪 653100

目的探討陣發(fā)性心房顫動(paroxysmal atrial fibrillation，PxAF)在隱源性卒中(cryptogenic stroke，CS)患者中檢出的危險因素。方法選擇2015年3月至2017年2月住院治療的缺血性卒中患者340例，完善心臟、血管超聲，血常規(guī)、凝血常規(guī)、血脂、血糖、頭顱CT、頭顱磁共振成像(MRI)+磁共振擴散加權成像(DWI)、頭頸磁共振血管成像(MRA)和(或)頭頸CT血管成像(CTA)等檢查，并根據既往病史、入院時12導聯心電圖、入院7 d內完成24 h動態(tài)心電圖(Holter)或72 h Holter。將患者分為CS 組、PxAF相關性卒中組、持續(xù)性AF(permanent atrial fibrillation，PermAF)相關性卒中組，進而分析PxAF相關性卒中的臨床特點及CS患者伴發(fā)PxAF的危險因素。結果340例患者中，CS 251例、PxAF相關性卒中45例、PermAF相關性卒中44例。PxAF相關卒中與PermAF相關卒中組患者出院3～6個月后的改良Rankin量表評分(mRS)及病死率差異無統(tǒng)計學意義。多因素Logistic分析顯示，年齡大(OR=1.142，95%CI 0.017～1.065)、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)評分高(OR=1.351，95%CI 1.035～1.763)、AF鑒別評分(STAF)高(OR=3.945，95%CI 1.650～9.431)、伴頻發(fā)房性早搏(OR=8.034，95%CI1.014～63.646)、左房直徑增大(OR=1.452，95%CI 1.109～1.901)、梗死灶數目多(OR=2.317，95%CI 1.289～4.163)、梗死累及左右側(OR=10.362，95%CI 1.389～77.301)是CS患者檢出PxAF的獨立危險因素(P<0.05)。結論對于年齡大、入院NIHSS評分高、STAF評分高、伴頻發(fā)房性早搏、左房直徑增大、梗死灶數目多、梗死累及左右側的CS患者，應延長心電監(jiān)測時間，及時發(fā)現PxAF。

陣發(fā)性心房顫動；隱源性卒中；危險因素

腦栓塞是心房顫動(atrial fibrillation， AF)患者最常見的血栓性疾病。研究[1]表明，AF是缺血性卒中的獨立危險因素，約10%的缺血性卒中以及50%的心源性栓塞與AF有關。AF所致的腦卒中較大動脈粥樣硬化型腦梗死及穿支動脈型腦梗死預后更差、復發(fā)風險更高，病死率較后兩者約增加60%[1]。但目前缺血性卒中伴AF的診斷率遠低于實際發(fā)病率[2-3]。其原因是陣發(fā)性AF(paroxysmal atrial fibrillation，PxAF)常無臨床癥狀，發(fā)作時間短，可自行終止，且常規(guī)心電檢測手段難以發(fā)現。有研究[4]顯示，對于卒中高危風險的患者，抗凝治療較抗血小板聚集治療能明顯降低AF相關卒中的再發(fā)風險。因此，及時發(fā)現PxAF對缺血性卒中的二級預防非常重要。本研究通過探討PxAF相關性卒中的診斷方法、臨床特點及PxAF在隱源性卒中(CS)患者中檢出的危險因素，以幫助臨床提高PxAF相關性卒中診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年3月至2017年2月在云南省玉溪市人民醫(yī)院就診且起病72 h內住院的缺血性卒中患者340例。340例患者均經頭顱CT和MRI證實。按照《心房顫動：目前的認識和治療建議-2012》中的分類標準[5]：PxAF指AF持續(xù)時間≥30 s，≤7 d(≤2 d常見)；持續(xù)性AF(permanent atrial fibrillation，PermAF)指AF持續(xù)時間>7 d；頻發(fā)房性早搏指早搏每24 h≥70次。入選標準：發(fā)病72 h內入院，臨床和影像學診斷為腦梗死。排除標準：(1)拒絕參加本項研究者；(2)因各種原因造成主要觀察指標不全者；(3)出血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、瘤卒中、腦靜脈系統(tǒng)血栓等患者。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 患者分組 CS組：經多項檢查未明確病因；PxAF相關性卒中組：行常規(guī)12導聯心電圖、24 h Holter或72 h Holter發(fā)現陣發(fā)性AF，且頭頸磁共振血管成像(MRA)和(或)頭頸CT血管成像(CTA)、血液檢查等未發(fā)現其他卒中病因；PermAF相關性卒中組：常規(guī)12導聯心電圖、24 h 動態(tài)心電圖(Holter)或72 h Holter發(fā)現AF，持續(xù)時間>7 d，且MRA和(或)CTA、血液檢查等未發(fā)現其他卒中病因。

1.3 觀察指標 記錄患者的年齡、性別，既往心肌梗死、腦梗死、既往卒中遺留改良Rankin(mRS)評分、高血壓病、糖尿病病史，神經系統(tǒng)癥狀體征有無迅速緩解，發(fā)病前2010 版ESC房顫血栓危險度評分(CHA2DS2-VASC)，入院時進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中評分(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)及格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分，住院期間行AF鑒別評分(score for the targeting of atrial fibrillation，STAF)；出院時行改良Rankin評分(modified Rankin scale，mRS)及Barthel指數(BI)評分，出院后3～6個月的mRS評分及病死人數。

入選時患者均行頭顱CT、頭顱磁共振成像(MRI)+擴散加權成像(DWI)、頭頸磁共振血管成像(MRA)和(或)頭頸CT血管成像(CTA)、心臟、血管超聲；入院當天行常規(guī)12導聯心電圖，住院期間根據患者病情及醫(yī)師心臟聽診情況適時復查；入院次日檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、N末端-B型鈉尿肽前體、抗核抗體譜、抗磷脂抗體譜、人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒抗體；入院7 d內完成24 h Holter或72 h Holter。記錄N末端-B型鈉尿肽前體值、頭MRI梗死病灶大小、部位、累及范圍，心臟彩超顯示的左房內徑，動態(tài)心電圖有無頻發(fā)房性早搏。

2 結 果

2.1 心電圖檢查情況 入選的340例患者均于入院當天完成12導聯心電圖；入院7 d內完成24 h Holter 153例、72 h Holter 173例。340例患者中診斷為PermAF 44例；余296例中19例有既往病史，并經12導聯心電圖或24 h Holter證實為PxAF，277例按簡單隨機化分組分為24 h Holter組和72 h Holter組，24 h Holter組和72 h Holter組分別檢出9例、17例PxAF，檢出率分別為7.7%(9/117)、10.6%(17/160)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.542)。

2.2 各組患者基本情況及疾病特征比較 PxAF組與CS組性別比例、年齡差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。PxAF組與CS組梗死灶直徑、梗死累及皮質、梗死累及前后循環(huán)、梗死累及左右側、合并梗死后出血、頻發(fā)房性早博、出院3～6個月死亡人數、心臟病、N末端-B型鈉尿肽前體、GCS評分、入院NIHSS評分、出院mRS評分、出院BI指數、STAF評分、梗死灶數目、左房直徑、出院3～6個月mRS評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PxAF組與PermAF組梗死灶直徑、心臟病患病率、出院mRS評分、左房直徑差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表1 3組患者基線資料比較

*P<0.05與 PxAF組相比

表2 3組患者疾病特征比較

CHADS2：房顫患者卒中風險評分.*P<0.05與PxAF組相比

2.3 CS患者檢出PxAF的危險因素分析 將上述差異有統(tǒng)計學意義的相關指標納入多因素Logistic逐步回歸分析，結果(表3 )顯示：年齡大、入院NIHSS評分高、STAF評分高、梗死灶數目多、伴頻發(fā)房性早搏、左房直徑增大、梗死累及左右側是CS患者檢出PxAF的獨立危險因素(P<0.05)。

表3 CS患者檢出PxAF危險因素的多因素Logistic逐步回歸分析

3 討 論

AF相關性卒中與其他類型卒中相比，病情更危重，且致殘率、死亡率、復發(fā)率均更高[6]。既往人們對AF與缺血性卒中的相關性研究多集中于PermAF，近年對PxAF的研究逐漸增多。研究[7]發(fā)現，PxAF在缺血性卒中患者中的檢出率高于PermAF；PxAF患者發(fā)生卒中的風險與PermAF相似。然而，由于PxAF大多無臨床癥狀、持續(xù)時間短，可自行終止，使其檢出困難。

CS是指經過常規(guī)檢查后仍不能明確病因的卒中。近年來，CS已成為國內外研究的熱點。多項研究提示，PxAF可能與CS密切相關。Sposato等[3]研究表明，住院期間接受連續(xù)心電監(jiān)護的CS患者PxAF的檢出率為18.2%，而未接受者的檢出率為2.2%。Miller等[8]在門診采用移動心臟遙測系統(tǒng)對CS患者進行21 d的心電監(jiān)測，發(fā)現PxAF的檢出率在監(jiān)測48 h時為4%，到第21天增至19.5%，隨時間延長逐漸升高。在另一項研究[9]中，植入式循環(huán)記錄儀結合對AF敏感度較高的心電處理程序對CS患者隱匿性PxAF的檢出率可達25.5%。Tayal等[10]使用移動式心臟門診遙測裝置對CS患者進行檢測，平均記錄21 d，PxAF診斷率達23%。歐洲CRYSTAL AF研究[11]是目前心電監(jiān)測時程最長的試驗。該研究納入了441例年齡44歲以上CS患者，在卒中發(fā)生的90 d內使用植入性心律檢測裝置連續(xù)記錄3年；對照組在卒中發(fā)生的90 d內進行24 h Holter。結果顯示，植入檢測裝置的患者PxAF診斷率高于對照組(監(jiān)測6個月：8.9%vs1.4%；監(jiān)測12個月：12.4%vs2.0%；監(jiān)測3年：30.0%vs3.0%；P=0.0001)。另一項研究[12]納入了572例年齡55歲以上無AF的CS和TIA，在卒中后6個月內進行30 d干電極遙測心電監(jiān)測，與24 h Holter相比，AF的檢出率升高(3.2%vs16.1%)。Rizos等[13]使用連續(xù)床旁心電監(jiān)護，結果提示卒中發(fā)生后盡早開始心電監(jiān)測可提高PxAF的診斷率。

本研究顯示，在CS患者卒中發(fā)生10 d內，72 h Holter對PxAF的檢出率為10.6%(17/160)，24 h Holter對PxAF的檢出率為7.7%(9/117)，但差異無統(tǒng)計學意義。PxAF檢出率的差異可能與監(jiān)測的開始時間、時長、設備等有關。盡管本研究中該結果差異無統(tǒng)計學意義，但72 h Holter較24 h Holter對PxAF檢出率有升高趨勢，結合目前相關研究，仍認為延長心電檢測時間、卒中后盡早開始檢測能提高PxAF診斷率。然而，由于監(jiān)測設備不能普及、醫(yī)療成本高、檢查造成患者不適等原因，長程心電檢測得不到廣泛開展，因此應盡量把有限的醫(yī)療資源應用于AF高危人群。

高齡、女性及存在冠心病、心力衰竭等心臟基礎疾病等一直被認為是AF危險因素。Sutamnartpong等[14]的研究提示，高齡、心臟病與AF檢出有關。EMBRACE相關研究[15]顯示，年齡，左心房擴大是CS患者發(fā)生PxAF的獨立危險因素。本研究顯示：年齡大、入院NIHSS評分高、STAF評分高、伴頻發(fā)房性早搏、左房直徑增大、梗死灶數目多、梗死累及左右側是CS患者發(fā)生PxAF的獨立危險因素(P<0.05)。

研究[5]表明，AF發(fā)病率隨年齡增長而增高；Thijs等[16]對CRYSTAL AF研究中的CS患者進行研究，也發(fā)現年齡增加是其中檢出PxAF的預測因素。Jabaudon等[17]研究證實，合并AF的卒中患者急性期NIHSS>10分的發(fā)生率更高。但Thijs等[16]的研究并未提示卒中的嚴重程度與檢出PxAF有關。STAF評分是Suissa等[18]2009年提出的篩查AF的評分系統(tǒng)，并在進一步研究[19]中被證實了對缺血性卒中患者AF風險評估的可靠性。研究[19]顯示，STAF評分在卒中二級預防中預測PxAF的發(fā)生率與永久性AF差異無統(tǒng)計學意義，應用STAF評分≥5分預測PxAF的敏感度為91%、特異度為77%。我國有研究[20]表明，STAF評分≥5分診斷AF的敏感度、特異度分別為97%、71%。本研究也顯示，STAF評分高是CS患者發(fā)生PxAF的預測因素，且其在PxAF組及PermAF組差異無統(tǒng)計學意義。但也有研究[21]表明，STAF評分診斷AF的敏感度僅為79% 、特異度為74% 。

Weber-Krüger等[22]發(fā)現，在每小時房性早搏大于4次的卒中患者中，長程心電監(jiān)測更易發(fā)現PxAF。Seet等[23]研究結果顯示，頻發(fā)房性早搏和房性心動過速可能與PxAF有關。Gladstone等[15]研究顯示，在CS和TIA患者中，24 h Holter房性早搏的數量與PxAF的診斷率呈“劑量-效應”關系，房性早搏數量增多是檢出PxAF強有力的預測因子。Wallmann等[24]的回歸分析顯示，頻發(fā)房性早搏是發(fā)生PxAF的獨立危險因素。此外，Stahrenberg等[25]對193例缺血性卒中患者應用經胸壁超聲心動圖評估左房大小，結果顯示PxAF組左房直徑大于無AF組。Vaziri等[26]研究指出，左心房內徑每增加5 mm，AF風險提高39%。

Sposato等[3]研究表明，合并PxAF的卒中患者梗死灶直徑>15 mm的發(fā)生率明顯高于無PxAF組，回歸分析結果顯示梗死灶直徑>15 mm是預測PxAF的獨立危險因素。Rizos等[7]也發(fā)現AF所致的卒中患者常發(fā)生皮質-皮質下病變(>15 mm)，病變范圍可同時累及多循環(huán)區(qū)域，且易發(fā)生出血轉化。Alhadramy等[27]研究表明，CT顯示的陳舊性梗死灶數目及CT或MRI顯示的新發(fā)皮質梗死灶數目是預測卒中患者合并PxAF的獨立危險因素。Bernstein等[28]對212例參加CRYSTAL AF試驗患者的頭顱影像學資料進行分析，顯示共存慢性和急性腦梗死的患者具有更高的AF檢測率，但未發(fā)現特定的腦梗死模式與CS患者AF發(fā)生率之間有聯系的證據。本研究結果顯示，梗死灶累及左右側及梗死灶數目是CS患者檢出PxAF的獨立危險因素，與以往研究差異可能與研究病例、方法及樣本量有關。

本研究顯示，PxFA組與PermAF組出院mRS評分、左房直徑、梗死灶直徑>15 mm及伴有心臟病的患者比例差異有統(tǒng)計學意義，而出院后3～6個月的死亡率及mRS評分差異無統(tǒng)計學意義，說明兩者的臨床結局是一樣的，兩者可能是同一疾病的不同階段，對PxAF相關卒中的二級預防應使用抗凝藥物。

綜上所述，CS患者可能伴發(fā)PxAF，對此類患者要積極進行監(jiān)測。對年齡大、入院NIHSS評分高、STAF評分高、伴有頻發(fā)房早、左房直徑增大，梗死灶累及左右側、梗死灶數目多的CS患者，應延長心電監(jiān)測時間，提高PxAF的檢出率，以降低CS患者的復發(fā)率、致死率和致殘率。

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Risk factors of paroxysmal atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke

DAI Xiao-rong1, WANG Hao1, DAI Ling1, ZHANG Rui1, LIU Jian-ping2, WANG Rui3, WEI Qing1*

1. Department of Neurology Ⅱ, the People’s Hospital of Yuxi City, Yuxi 653100, Yunnan, China 2. Department of Science and Education, the People’s Hospital of Yuxi City, Yuxi 653100, Yunnan, China 3. Department of Cardiology, the People’s Hospital of Yuxi City, Yuxi 653100, Yunnan, China

Objective： To explore the risk factors of paroxysmal atrial fibrillation (PxAF) in patients with cryptogenic stroke (CS).MethodsTotally 340 cases of inpatients with ischemic stroke from March 2015 to February 2017 underwent cardiac and vascular ultrasound, blood routine examination, conventional coagulation examination, detection of blood lipid, and blood glucose, head CT, head MRI+DWI, head and neck MRA and (or) CTA,etc. These patients were divided into CS group, PxAF related stroke group, and permanent atrial fibrillation (PermAF) related stroke group, based on the past medical history, 12-channel electrocardiogram in admission and 24 or 72 h Holter in the first 7 days of admission. The clinical features of PxAF related stroke and the risk factors of PxAF in CS patient were analyzed.ResultsThere were 251 of CS, 45 of PxAF related stroke, and 44 of PermAF related stroke in total 340 cases; the modified Ranking Scale/score (mRS) and the death rate 3-6 months after discharge had no statistical significance between PxAF related stroke group and PermAF related stroke. Multi-factor Logistic analysis showed that the age (OR=1.142, 95%CI 0.017-1.065), National Institute of Health stroke scale (NIHSS) on admission (OR=1.351, 95%CI 1.035-1.763), score for the targeting of atrial fibrillation (STAF) (OR=3.945, 95%CI 1.650-9.431), frequent atrial premature beats (OR=8.034, 95%CI 1.014-63.646), left atrial dimension (OR=1.452, 95%CI 1.109-1.901), infarct number, left and right side both being involved were the independent risk factors of PxAF in CS patients (P<0.05).ConclusionsFor CS patients with older age, higher NIHSS score on admission, higher STAF score, frequent atrial premature beats, larger left atrial dimension, more infarctions, left and right side both being involved, ECG detection time should be prolonged so as to detect PxAF timely.

paroxysmal atrial fibrillation; cryptogenic stroke; risk factors

2017-07-18接受日期2017-11-08

戴曉蓉，主任醫(yī)師. E-mail：1544107008@qq.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 0877-2023870, E-mail: 1187857449@qq.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170598

R 541.7+5

A

[本文編輯] 姬靜芳