部分半椎板與半椎板入路顯微切除椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的療效比較

蘇 星， 張 宇， 施 煒， 陳 建， 陳建國(guó)

南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南通 226001

部分半椎板與半椎板入路顯微切除椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的療效比較

蘇 星， 張 宇， 施 煒， 陳 建， 陳建國(guó)*

南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南通 226001

目的比較經(jīng)部分半椎板入路與半椎板入路治療椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的臨床療效及安全性。方法選擇24例經(jīng)部分半椎板入路顯微手術(shù)治療的椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者，以及同期采用半椎板入路治療的30例椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥及脊柱穩(wěn)定性、住院時(shí)間及費(fèi)用的差異。結(jié)果兩組患者腫瘤均獲全切除，患者癥狀和體征術(shù)后均明顯改善。與半椎板入路組相比，部分半椎板入路組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后均無(wú)明顯并發(fā)癥與脊柱畸形發(fā)生，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論經(jīng)部分半椎板入路較半椎板入路創(chuàng)傷更小，不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，用于治療椎板節(jié)段間椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤安全而有效。

部分半椎板；半椎板；神經(jīng)鞘瘤；顯微手術(shù)

神經(jīng)鞘瘤是椎管內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤，約占椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤的25%[1]。神經(jīng)鞘瘤對(duì)放化療均不敏感，手術(shù)治療是目前臨床上最有效的方法。傳統(tǒng)的全椎板入路會(huì)損傷脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，影響了脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后往往造成患者脊柱畸形。近年來(lái)，為減少手術(shù)創(chuàng)傷，半椎板入路被廣泛應(yīng)用于椎管內(nèi)腫瘤的治療并取得滿意的療效[2-3]。但是，半椎板入路仍可對(duì)單節(jié)椎板的連續(xù)性造成破壞。因此，本院近年來(lái)采用經(jīng)部分半椎板入路顯微手術(shù)切除神經(jīng)鞘瘤。本研究探討了經(jīng)部分半椎板入路治療神經(jīng)鞘瘤的療效及安全性，并與半椎板入路相比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月至2016年2月本院神經(jīng)外科收治的椎管內(nèi)54例神經(jīng)鞘瘤患者，所有患者均具有不同程度的脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀與體征。54例患者中，經(jīng)部分半椎板入路手術(shù)治療者24例，作為觀察組；經(jīng)半椎板入路治療者30例，作為對(duì)照組。觀察組中，男性15例，女性9例；年齡28～72歲，平均(45.9±4.7)歲；腫瘤部位：頸段5例，胸段10例，腰段9例。對(duì)照組中，男性17例，女性13例；年齡23～69歲，平均(43.2±6.3)歲；腫瘤部位：頸段6例，胸段13例，腰段11例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤位于相鄰椎板間，髓外膜內(nèi)呈偏側(cè)生長(zhǎng)，頸段腫瘤長(zhǎng)徑不超過(guò)2 cm，胸腰段腫瘤長(zhǎng)徑不超過(guò)2.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤位于腹側(cè)中線部位；術(shù)前診斷為髓內(nèi)腫瘤者。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置及大小等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后均取俯臥位。腫瘤位于頸段則行Mayfield三釘頭架固定頭顱。術(shù)中兩組常規(guī)行“C”形臂X光機(jī)精確定位切口位置，取后正中縱行切口，骨膜下剝離患側(cè)椎旁肌，保留棘突和棘間/上韌帶，均采用單根椎板拉鉤牽開(kāi)椎旁肌，顯露并確認(rèn)腫瘤所在的椎板節(jié)段。半椎板入路組切口長(zhǎng)8～10 cm，采用椎板咬骨鉗或氣磨鉆去除相應(yīng)節(jié)段的椎板。部分半椎板入路組切口長(zhǎng)約5 cm，僅磨除腫瘤所涉及的上一節(jié)段椎板下緣和下一節(jié)段椎板上緣的椎板，以保留上、下椎板部分椎骨弓形結(jié)構(gòu)，不破壞椎板連續(xù)性(圖1)。術(shù)中可將棘突基底部骨質(zhì)向?qū)?cè)呈楔形磨除以及結(jié)合手術(shù)床的傾斜角度進(jìn)行調(diào)節(jié)，以獲得更佳的手術(shù)顯露。另外，局部腦脊液排放可為顯微手術(shù)提供更大的操作空間。顯微鏡下沿腫瘤與脊髓蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤。對(duì)于體積較小的腫瘤可在顯微鏡下整塊切除(圖2)；若腫瘤體積較大或質(zhì)地偏韌，則需要瘤內(nèi)先縮小腫瘤體積后分塊切除。腫瘤切除及創(chuàng)面止血徹底后予以5-0可吸收縫線嚴(yán)密縫合硬脊膜，硬脊膜表面使用生物膠局部噴敷，將剝離的椎旁肌嚴(yán)密縫合在棘間韌帶上，術(shù)中均無(wú)需放置硬脊膜外引流管。

圖1 半椎板與部分半椎板入路骨窗范圍示意圖

圖2 部分半椎板入路顯微切除C5～6神經(jīng)鞘瘤

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前均行椎管MRI平掃和增強(qiáng)掃描以明確腫瘤位置、大小范圍以及與周圍組織的關(guān)系，術(shù)后3 d、3～6個(gè)月復(fù)查椎管MRI平掃和增強(qiáng)掃描，并每年定期隨訪復(fù)查MRI，結(jié)合CT掃描加三維重建，以確定腫瘤切除、有無(wú)復(fù)發(fā)及脊柱穩(wěn)定性情況。手術(shù)節(jié)段脊柱正位曲度變化≥12°或側(cè)位曲度變化≥15°視為脊柱不穩(wěn)定。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間及費(fèi)用比較 結(jié)果(表1)表明：部分半椎板入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于半椎板入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間及費(fèi)用對(duì)比

*P<0.05與半椎板組相比

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及脊柱穩(wěn)定性比較 部分半椎板入路組術(shù)后MRI結(jié)合CT三維重建(圖3)顯示：所有患者腫瘤均獲得全切除，無(wú)患者出現(xiàn)脊柱畸形。半椎板入路組所有患者腫瘤亦獲得全切除，無(wú)脊柱畸形發(fā)生。部分半椎板入路組1例發(fā)生切口線結(jié)反應(yīng)而延遲愈合；半椎板入路組1例發(fā)生切口處皮下積液，經(jīng)局部加壓處理后吸收。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及脊柱穩(wěn)定性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 部分半椎板入路切除不同部位神經(jīng)鞘瘤術(shù)前與術(shù)后影像

A: C5～6神經(jīng)鞘瘤術(shù)前矢狀位MRI；B：C5～6神經(jīng)鞘瘤術(shù)后矢狀位MRI；C：C5～6神經(jīng)鞘瘤術(shù)前與術(shù)后軸位MRI；D：C5～6神經(jīng)鞘瘤術(shù)后CT三維重建；E：T11～12神經(jīng)鞘瘤術(shù)前矢狀位MRI；F：T11～12神經(jīng)鞘瘤術(shù)后矢狀位MRI；G：T11～12神經(jīng)鞘瘤術(shù)前與術(shù)后軸位MRI；H：L3～4神經(jīng)鞘瘤術(shù)前矢狀位MRI；I：L3～4神經(jīng)鞘瘤術(shù)后矢狀位MRI；J：術(shù)后CT軸位顯示L4部分半椎板保留；K：L3～4神經(jīng)鞘瘤術(shù)后CT三維重建；L：隨訪MRI顯示L3～4無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)與脊柱畸形

3 討 論

隨著神經(jīng)外科顯微技術(shù)的快速發(fā)展、高速氣磨鉆及顯微鏡等在手術(shù)過(guò)程中的廣泛應(yīng)用，椎管腫瘤手術(shù)的安全性得到很大提高。在盡可能減少脊髓損傷基礎(chǔ)上全切除腫瘤，維持脊柱穩(wěn)定性是手術(shù)治療追求的目標(biāo)。完整的中柱和后柱結(jié)構(gòu)對(duì)于維持脊柱穩(wěn)定性尤為關(guān)鍵[4]。椎管內(nèi)腫瘤傳統(tǒng)的手術(shù)入路為后正中全椎板入路，術(shù)中操作對(duì)脊柱骨性結(jié)構(gòu)或韌帶的損傷會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性，進(jìn)而影響患者的生活和工作[5]。有學(xué)者[6-7]采用全椎板+復(fù)位重建治療椎管內(nèi)腫瘤，雖然該術(shù)式減少了骨性結(jié)構(gòu)的丟失，有助于保證術(shù)后脊柱解剖結(jié)構(gòu)的完整和功能的穩(wěn)定，但椎管重建所需植入材料的使用增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)入路的選擇做了一些嘗試。Pompili等[2,8]采用半椎板入路切除椎管內(nèi)硬膜下腫瘤取得了良好的效果。國(guó)內(nèi)卞留貫等[9]經(jīng)半椎板開(kāi)窗治療椎管內(nèi)腫瘤，隨訪結(jié)果良好，無(wú)脊柱畸形與手術(shù)并發(fā)癥。

神經(jīng)鞘瘤多位于脊髓背側(cè)且常偏向一側(cè)，患側(cè)的椎板顯露已滿足顯微鏡下的顯微手術(shù)操作，過(guò)多的椎板去除往往無(wú)必要，且腫瘤與脊髓之間界面多清晰[10]。因此，本院嘗試采用部分半椎板入路切除椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，以進(jìn)一步減小脊柱骨性結(jié)構(gòu)的破壞。由于部分半椎板入路術(shù)中需要磨除的骨性結(jié)構(gòu)較半椎板入路更少、所以手術(shù)時(shí)間更短、失血量更少，同時(shí)避免了不必要的脊髓暴露，從而減少了脊髓損傷的機(jī)會(huì)。部分半椎板入路與半椎板入路相比，在保留了對(duì)側(cè)椎板、棘上韌帶、棘間韌帶及對(duì)側(cè)椎旁肌肉基礎(chǔ)之上盡可能的保留患側(cè)椎板的部分椎骨弓形結(jié)構(gòu)，能更好地維持脊柱骨性結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和完整性，更有利于術(shù)后脊柱力學(xué)穩(wěn)定的維持。本組隨訪均未發(fā)現(xiàn)脊柱畸形者，進(jìn)一步的評(píng)價(jià)有待于積累更多的病例和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

采用部分半椎板入路顯微切除椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤除術(shù)前需精確定位外，還需要注意以下幾點(diǎn)。(1)部分半椎板入路切除椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤并非適合所有的病例。本課題組認(rèn)為，利用椎間隙，再加上下部分椎板骨質(zhì)的磨除，在頸段可以獲得約2.0 cm×1.5 cm大小的骨窗，而在胸腰段可以獲得約2.5 cm×1.5 cm大小的骨窗。因此，該入路適用于頸段腫瘤長(zhǎng)徑不超過(guò)2 cm、胸腰段腫瘤長(zhǎng)徑不超過(guò)2.5 cm的患者；若腫瘤長(zhǎng)徑大于2.5 cm則不建議采用此入路。(2)該入路下可以獲得較好的手術(shù)視野與操作空間，如果術(shù)中通過(guò)打開(kāi)蛛網(wǎng)膜下腔而充分釋放腦脊液，同時(shí)調(diào)整手術(shù)床的傾斜角度，將有助于獲得更佳的手術(shù)顯露。(3)術(shù)者應(yīng)具備嫻熟的顯微外科手術(shù)操作技巧，操作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔，特別是當(dāng)腫瘤位于頸、胸椎管時(shí)應(yīng)行分塊切除，切忌強(qiáng)行整塊切除。此外，完備的手術(shù)器械及照明設(shè)備也很重要。

綜上所述，部分半椎板入路切除位于椎板節(jié)段間椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的方法安全可行，與半椎板入路相比較，不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，由于創(chuàng)傷更小，更有利于維持脊柱的長(zhǎng)久穩(wěn)定性。但是，該入路的應(yīng)用需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇合適的病例；若腫瘤位于脊髓腹側(cè)或與因與脊髓粘連緊密而難以分離時(shí)，建議改行全椎板入路切除腫瘤。

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Efficacy comparison of hemi-semi-laminectomy and hemilaminectomy approach for microsurgical treatment of spinal schwannomas

SU Xing, ZHANG Yu, SHI Wei, CHEN Jian, CHEN Jian-guo*

Department of Neurosurgery, the Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, Jiangsu, China

Objective： To compare the clinical effect between hemi-semi-laminectomy and hemilaminectomy approach for treatment of spinal schwannomas.MethodsClinical data of patients with spinal schwannomas who underwent microsurgical treatment were retrospectively analyzed, among them, 24 cases for hemi-semi-laminectomy approach and 30 cases for hemilaminectomy approach. The duration of operation, intraoperative blood loss, postoperative complications, spinal stability, stay time and costs of hospitalization were compared between two groups.ResultsThe tumors were totally removed, and the symptoms and signs were improved significantly after operation in both groups. Compared with hemilaminectomy approach group, hemi-semi-laminectomy approach group had shorter operation duration, less intraoperative blood loss, shorter hospitalization stay and lower costs (allP<0.05). However, there were no significant differences in incidences of complications or spinal deformity between two groups.ConclusionsHemi-semi-laminectomy approach can achieve a further reduction in iatrogenic trauma compared with hemilaminectomy approach without increasing surgical risk and incidences of complications, which is a safe and effective approach for microsurgical treatment of spinal schwannomas between two vertebral plates.

hemi-semi-laminectomy; hemilaminectomy; schwannomas; microsurgery

2017-10-13接受日期2017-11-17

江蘇省“六大人才高峰”項(xiàng)目(2014-WSW-028). Supported by “Six Major Human Resources” Project of Jiangsu Province(2014-WSW-028).

蘇 星，博士，副主任醫(yī)師. E-mail：suxing2627@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 0513-81160801, E-mail：ntchenjian9079@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170865

R 739.42

A

[本文編輯] 姬靜芳