顱咽管瘤惡性轉(zhuǎn)化1例

戴學(xué)軍 王國(guó)良 王蔚

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院: 1神經(jīng)外科; 2病理科，廣東 廣州 510010)

顱咽管瘤惡性轉(zhuǎn)化1例

戴學(xué)軍1*王國(guó)良1王蔚2

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院:1神經(jīng)外科;2病理科，廣東 廣州 510010)

顱咽管瘤; 惡性轉(zhuǎn)化; 放療

顱咽管瘤是鞍區(qū)常見(jiàn)腫瘤，臨床上主要表現(xiàn)為頭痛、視力缺損和內(nèi)分泌功能障礙等。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的分類(lèi)，顱咽管瘤屬于Ⅰ級(jí)良性腫瘤，其組織病理亞型為成釉質(zhì)細(xì)胞型和鱗狀乳頭型兩種。惡性顱咽管瘤非常罕見(jiàn)，鮮有報(bào)道，我院神經(jīng)外科治療手術(shù)及放療后發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的顱咽管瘤1例，報(bào)告如下。

圖1 腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)

A: 頭顱CT平掃示鞍區(qū)占位，鈣化明顯；B: MRI矢狀位T2像，鞍內(nèi)鞍上囊性為主占位性病變；C: MRI矢狀位增強(qiáng)掃描，腫瘤復(fù)發(fā)，實(shí)性為主，強(qiáng)化明顯；D: MRI冠狀位增強(qiáng)掃描，腫瘤明顯增大，侵犯下丘腦，出現(xiàn)腦積水(箭頭示病灶)

圖2 腫瘤病理結(jié)果

A: 腫瘤細(xì)胞柵欄樣緊密排列上皮細(xì)胞，無(wú)明顯異型性，未見(jiàn)病理核分裂像(HE, ×200)；B: 腫瘤細(xì)胞多形性，見(jiàn)病理性核分裂，侵襲性生長(zhǎng)，大片壞死(HE, ×200)；C，D: Ki67表達(dá)，腫瘤惡變后顯著增高(免疫組化, ×200)

患者，男，30歲。因漸進(jìn)性左眼視力下降1個(gè)月余于2011年3月8日入院。頭顱CT和MRI提示鞍內(nèi)鞍上囊實(shí)性占位伴鈣化，環(huán)狀強(qiáng)化(圖1A、1B)，診斷顱咽管瘤。3月15日行經(jīng)右側(cè)翼點(diǎn)入路腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤囊性為主，內(nèi)有草綠色囊液，部分為實(shí)性，鈣化明顯，腫瘤囊壁與左側(cè)視神經(jīng)粘連緊密。術(shù)后病理顯示瘤壁外圍柵欄樣緊密排列上皮細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞無(wú)明顯異型性，未見(jiàn)病理核分裂像，符合成釉質(zhì)細(xì)胞型顱咽管瘤特點(diǎn)(WHO I級(jí))(圖2A)。術(shù)后4個(gè)月復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘留，行伽瑪?shù)斗派渲委?。在第一次手術(shù)后1年半，患者因頭痛、視力下降及記憶力減退于2012年9月5日再次入院。MRI提示鞍上腫瘤復(fù)發(fā)，腫瘤呈實(shí)性，內(nèi)有灶狀壞死，強(qiáng)化明顯，視交叉及三腦室底受壓明顯(圖1C)。于9月16日行經(jīng)右側(cè)額瓣開(kāi)顱前縱裂入路切除腫瘤。術(shù)中見(jiàn)腫瘤實(shí)性為主，無(wú)明顯鈣化，由于瘤壁與右側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈粘連緊密，腫瘤次全切除。2個(gè)月后，患者出現(xiàn)噴射樣嘔吐及意識(shí)障礙于2012年12月第三次入院，MRI提示顱內(nèi)腦積水，鞍內(nèi)/鞍上腫瘤明顯增大(圖1D)。2013年1月14日經(jīng)前縱裂入路行第三次腫瘤切除。術(shù)中見(jiàn)腫瘤侵襲右側(cè)海綿竇，突入第三腦室，與下丘腦粘連緊密。腫瘤大部分切除，術(shù)后患者昏迷未醒，復(fù)查MRI提示下丘腦及腦干出現(xiàn)梗塞灶，第三次手術(shù)后3個(gè)月死于嚴(yán)重下丘腦反應(yīng)及腦干功能衰竭。第二、三次手術(shù)后腫瘤病理標(biāo)本相比第一次發(fā)生了顯著的變化。腫瘤組織更富于細(xì)胞，表現(xiàn)不同程度多形性，核增大深染，核漿比增加，核分裂像活躍(>15個(gè)/10高倍視野)，并見(jiàn)病理性核分裂、多灶壞死及血管內(nèi)皮增生，腫瘤細(xì)胞呈侵襲性生長(zhǎng)，部分破壞基底膜侵入周?chē)w維組織，濕化角蛋白顯著減少(圖2B)，符合惡變或間變性表現(xiàn)。免疫組化顯示兩次復(fù)發(fā)腫瘤細(xì)胞核陽(yáng)性表達(dá)較原發(fā)腫瘤明顯增高，第一、二、三次手術(shù)標(biāo)本p53表達(dá)率分別為17%、33%和49%；腫瘤細(xì)胞增殖指數(shù)(Ki67)單克隆抗體 (molecular immunology borstel number 1 antibody, MIB-1)表達(dá)分別為2%、29%和43%(圖2C、2D)。

討論：顱咽管瘤在兒童和成人腦腫瘤中的比例分別為5%～10%和1.2%～4.6%[1]。盡管其在病理分類(lèi)上屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，但是手術(shù)根治的困難使得術(shù)后易復(fù)發(fā)成為顱咽管瘤最大的特點(diǎn)，術(shù)后放射治療似乎成為控制殘余腫瘤復(fù)發(fā)的有效手段[2-3]。

惡性或間變性顱咽管瘤非常罕見(jiàn)，在目前中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級(jí)中尚未正式定義這一類(lèi)腫瘤。自從1987年Akachi等第一次報(bào)道后，全世界范圍內(nèi)共報(bào)道了20例[4]，其中2010年前總共13例，2010年至今報(bào)道的例數(shù)有增多趨勢(shì)，加上本例共8例，提示顱咽管瘤發(fā)生惡變的機(jī)率可能超出人們的認(rèn)識(shí)，需要神經(jīng)外科和病理學(xué)界對(duì)這類(lèi)腫瘤的性質(zhì)要進(jìn)一步關(guān)注。

顱咽管瘤惡性轉(zhuǎn)化的機(jī)制仍不清楚，是否與放療有關(guān)存在爭(zhēng)議。近期有研究認(rèn)為顱咽管瘤惡變與放療無(wú)直接關(guān)系[5]，Lee等[2]統(tǒng)計(jì)分析了近20年137例伽瑪?shù)吨委熃?jīng)驗(yàn)，認(rèn)為放射治療顱咽管瘤安全有效，但是越來(lái)越多的報(bào)道提示腫瘤惡變發(fā)生在放療之后，2007年發(fā)表的WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中也指出：“放療后顱咽管瘤可能向鱗癌惡性轉(zhuǎn)化?！本C合文獻(xiàn)，包括本例在內(nèi)的原發(fā)惡性顱咽管瘤4例，繼發(fā)惡性顱咽管瘤17例，有16例(94%)接受過(guò)不同劑量放射治療，本例是在放療后1年發(fā)生惡變，強(qiáng)烈提示放療可能是顱咽管瘤發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的誘因，因此我們需要進(jìn)一步研究放療前后的病理變化來(lái)證實(shí)這一判斷。另外，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤惡變后p53蛋白表達(dá)明顯高于初發(fā)腫瘤(49% ∶17%)，部分學(xué)者也報(bào)道了這一現(xiàn)象[6]，p53基因突變可能與顱咽管瘤惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)。從目前報(bào)道的情況看，大部分病例組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為成釉質(zhì)細(xì)胞型向鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)化，本例亦如此。

盡管目前對(duì)惡性顱咽管瘤沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的描述，歸納起來(lái)我們可以發(fā)現(xiàn)有如下特點(diǎn)：①細(xì)胞富集，核漿比增多；②核多形性，深染；③核分裂增多，增殖細(xì)胞核抗原表達(dá)增高；④凝固性壞死灶；⑤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，基底膜破壞，微血管增生等。之前的報(bào)道通常包括3個(gè)上述特點(diǎn)，特別是細(xì)胞多形性和核分裂活躍。本例病理組織學(xué)完全符合上述各項(xiàng)改變，可以診斷惡性顱咽管瘤，其短暫的復(fù)發(fā)和生存期也證實(shí)了惡性腫瘤侵襲性生物學(xué)行為。

由于迄今為止所發(fā)現(xiàn)的惡性顱咽管瘤例數(shù)有限，我們還缺乏對(duì)其生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)，在治療策略的選擇上難以形成共識(shí)。Kristopaitis等[6]認(rèn)為惡性顱咽管瘤術(shù)后輔助化療效果滿意，Negoto等[4]認(rèn)為手術(shù)切除加化療是目前的最佳治療選擇，但顱咽管瘤發(fā)生惡變后絕大多數(shù)生存時(shí)間不到1年，本例存活7個(gè)月，總體來(lái)說(shuō)預(yù)后很差。我們認(rèn)為對(duì)顱咽管瘤首次盡量全切腫瘤，術(shù)后放療應(yīng)慎重，腫瘤復(fù)發(fā)仍首選手術(shù)治療，可以嘗試不同的化療方案，需要進(jìn)一步開(kāi)展顱咽管瘤細(xì)胞生物學(xué)和分子病理研究。

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1671-2897(2017)16-274-02

戴學(xué)軍，副主任醫(yī)師，E-mail: dai_doc@163.com

*通訊作者：戴學(xué)軍，副主任醫(yī)師，E-mail: dai_doc@163.com

2015-08-27；

2015-10-30)