手法淋巴引流的臨床運用研究進展①

蔡珍珍，毛宇星，姜嫚，朱燕

手法淋巴引流的臨床運用研究進展①

蔡珍珍1，毛宇星1，姜嫚2，朱燕1

本文介紹手法淋巴引流(MLD)技術(shù)的歷史與發(fā)展、作用機制以及水腫的分類和鑒別，并重點闡述MLD的適應(yīng)癥與禁忌癥，以及在臨床各領(lǐng)域包括癌癥術(shù)后、感染亞臨床狀態(tài)以及外科中的應(yīng)用。

手法淋巴引流；水腫；機制；綜述

手法淋巴引流(manual lymph drainage,MLD)是一種既古老又年輕的手法治療，在國外不同領(lǐng)域已有較為廣泛的應(yīng)用，近年來在國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的運用越來越廣。本文對MLD的臨床運用進展進行綜述。

1 歷史與發(fā)展

MLD是法國物理治療師Emil和Esirtd Vodder通過深入研究淋巴系統(tǒng)解剖、結(jié)合臨床水腫病例，最終總結(jié)發(fā)明出的一套用來提高淋巴管內(nèi)液體回流速度，以達到減輕水腫目的的手法[1]。二人經(jīng)過不斷的臨床總結(jié)和改進，制定相應(yīng)的操作方法，并于1932年正式將這種技術(shù)命名為人工淋巴引流術(shù)(manual lymph drainage Vodder,MLDV)，該方法因其良好的耐受性受到患者的歡迎[1]。后來他們建立了Dr.Vodder Center學(xué)校，并開始在歐洲傳播這種技術(shù)。此后他們的學(xué)生又在奧地利建立分校，并逐漸將這一技術(shù)在北美傳播，有物理治療學(xué)校將該技術(shù)綜合引進，用來治療淋巴水腫以及外傷或術(shù)后肢體腫脹的患者[2]。后又得到其他學(xué)者發(fā)展運用，通過結(jié)合繃帶包扎、康復(fù)鍛煉和皮膚護理等稱為淋巴水腫綜合消腫治療(complex decongestion therapy,CDT)[3]，并于臨床廣泛推廣使用。20世紀(jì)80年代后，Dr.Vodder Center學(xué)校已經(jīng)成為全北美傳播“手法淋巴引流術(shù)”這一技術(shù)的權(quán)威機構(gòu)。

2 作用機制

2.1 淋巴系統(tǒng)的作用

淋巴系統(tǒng)是人體的重要防衛(wèi)體系，也是人體脈管系統(tǒng)的一個組成部分。淋巴液來源于人體的組織液，沿各級淋巴管向心臟流動，經(jīng)過淋巴結(jié)的濾過，匯入靜脈，所以淋巴系統(tǒng)可以視為靜脈系統(tǒng)的輔助結(jié)構(gòu)。淋巴器官和淋巴組織具有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞、過濾淋巴液的功能，對人體的免疫過程有極大的作用，是免疫系統(tǒng)的重要組成部分。淋巴液回流速度相對緩慢，對平衡組織液的生成和重吸收起著重要作用。淋巴液可以將組織液中的蛋白質(zhì)分子帶回至血液中，同時可以清除組織液中的紅細(xì)胞、細(xì)菌以及不能被毛細(xì)血管重吸收的大分子[4]，所以淋巴系統(tǒng)可以說是人體的“清道夫”[5]。血液循環(huán)接受來自心臟的沖動，淋巴系統(tǒng)與血液循環(huán)相反，它并不直接與心泵相連，它起于組織，是疏散大分子物質(zhì)的唯一通道。淋巴液是一種大質(zhì)量液體，富含蛋白質(zhì)和水分，在淋巴結(jié)中納入淋巴細(xì)胞，并且能在淋巴管內(nèi)抗重力向上流動，從肢體遠端向頸靜脈窩流動。

2.2 MLD的原理

MLD是以淋巴系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，作用于特定的淋巴管和淋巴腺體，沿著一定的方向在皮膚上移動的一種治療技術(shù)。淋巴液的流動取決于淋巴管的“舒縮性”，因為不與心泵相連，需要肌肉收縮、器官蠕動、橫膈的運動等提供流動的動力，動脈和肌肉的張縮對淋巴液施加向前的壓力，呼吸作用利用橫膈在胸導(dǎo)管內(nèi)造成負(fù)壓，使淋巴液向上流而回到血液中去[6]。此外，與所有的平滑肌相似，它們的運動有賴于自主神經(jīng)系統(tǒng)的良好平衡，尤其是副交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，MLD提供的壓力可以有效刺激副交感神經(jīng)系統(tǒng)，直接作用于迷走神經(jīng)[7]。MLD的作用不僅僅是軟化皮膚，而是在壓力方面“將其正?；盵8]。操作時，首先刺激淋巴結(jié)，然后沿淋巴管方向施加適當(dāng)壓力，增加淋巴管與淋巴結(jié)的重吸收功能，將水腫及其周圍組織中多余的液體通過“泵”的作用排出[9]，從而促進消除組織中滯留的水分，其目的是改善體液的流速加速淋巴回流，排空組織，同時建立新的淋巴引流途徑(人類淋巴再生發(fā)生在損傷后2～4周[10])，清除瘀滯的體液。

2.3 MLD的操作原則

①淋巴引流技術(shù)在操作時手法要輕柔平滑，避免破壞皮膚下易碎的細(xì)絲。適當(dāng)?shù)牟僮髁Χ犬a(chǎn)生的引流效果不同于傳統(tǒng)手法中大強度的按摩[11]，作用后可以軟化組織，更新組織周圍淋巴管的淋巴液，使得流入物不僅滿足日常營養(yǎng)的需要，還能促進組織再生。②推動皮膚時不應(yīng)出現(xiàn)褶皺，影響淋巴管內(nèi)液體回流。③手法操作的方向要與淋巴流動的方向一致。④操作手法呈螺旋式前進，以便提供最大的牽張力，提高淋巴回流效率。⑤要不間斷有節(jié)律地抓握，要與淋巴管的收縮時間相符合。⑥按壓處如有淋巴結(jié)，應(yīng)適當(dāng)增加手法操作時的壓力。MLD是全方位、有效的再生方法，尤其是將其與呼吸放松訓(xùn)練[12-13]、壓力治療[14]、飲食和其他適宜的醫(yī)療方法相結(jié)合時，療效更為顯著。

3 臨床水腫的分類及鑒別

周圍水腫是由于液體在血管、淋巴和組織間隙之間的平衡失調(diào)所致，主要原因有毛細(xì)血管靜水壓增加、毛細(xì)血管通透性增加、血漿滲透壓下降和淋巴系統(tǒng)阻塞[15-16]。臨床水腫的分類和鑒別方法見表1[17-18]。

4 臨床應(yīng)用

4.1 適應(yīng)癥與禁忌癥

4.1.1適應(yīng)癥

Michael F?ldi教授在1988年圖盧茲所舉行的一場會議上闡明MLD的適應(yīng)癥，包括淋巴水腫、脂肪水腫、脂肪-淋巴水腫、深靜脈血栓后淋巴滯留性肢體水腫、脂肪-淋巴滯留性肢體水腫、特發(fā)性循環(huán)水腫、運動器官疾病、風(fēng)濕性疾病、硬皮病、外傷性水腫和血腫、Sudect病、淋巴滯留性腦病。除此之外，根據(jù)血液檢查、腦動電流描記波形模式的記錄和分析以及皮膚阻抗測試確定的MLD還對腦卒中、偏頭痛、耳鳴、面癱、三叉神經(jīng)痛、慢性鼻竇炎、自身免疫疾病等有不同療效[19]。近年來也有學(xué)者證實，MLD可以緩解成人心理壓力[20]，提高慢性靜脈性疾病患者的生活質(zhì)量[21]。

4.1.2禁忌癥

所有急性炎癥均為MLD的絕對禁忌癥。因為進行MLD操作時，大分子的細(xì)菌和病毒會被擠壓進入淋巴系統(tǒng)，若機體免疫防御能力減弱，那么細(xì)菌和病毒就會進入血流，從而擴散至全身。除此之外還有很多疾病為MLD的相對禁忌癥，如甲亢、心功能不全、支氣管哮喘、低血壓、器官移植后及血栓形成，在這類患者中MLD有加重患者病情的傾向，應(yīng)避免將過多的體液引流至受累的器官或部位。

4.2 在不同疾病中應(yīng)用

臨床上水腫的發(fā)生通常是混合性的，因此在不同的病因造成肢體腫脹時，首先應(yīng)確定水腫的類型，排除各種禁忌癥，再根據(jù)患者的病情選擇不同的治療方法。在進行MLD治療時，治療的部位、治療時手法的力度、不同部位治療的頻率以及治療的療程都應(yīng)視患者的病情而定。

4.2.1癌癥術(shù)后

近年來越來越多的學(xué)者將目光放在解決乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者的水腫癥狀上，而MLD因其手法輕柔，操作壓力小于40 mmHg，亦不會增加乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險[22]，被大家推崇。上肢淋巴水腫是癌癥術(shù)后最常見的水腫之一，在乳腺癌術(shù)后發(fā)生率約為30%，多于術(shù)后半年發(fā)生[23]。乳腺癌患者由于腋窩淋巴結(jié)清掃等手術(shù)操作損傷淋巴管，導(dǎo)致淋巴回流受阻，進而發(fā)生上肢水腫[24-25]。

Gradalski等[9]觀察乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者60例，其中共51例分兩組，第一組共26例使用繃帶加壓治療，第二組25例使用CDT治療，兩組均進行2周強化治療階段和后續(xù)6個月的維持治療階段；研究結(jié)果顯示，在強化治療階段加壓治療組47.2%的患者水腫有明顯消退，而CDT治療組47.4%患者水腫有明顯消退，在“維持治療階段”兩組療效均保持，但CDT治療組可以顯著減少治療時間，節(jié)約治療成本。

表1 不同水腫的分類[17]和鑒別[18]

殷萍[26]觀察87例乳腺癌術(shù)后2年內(nèi)患肢水腫患者應(yīng)用加壓治療與MLD治療，對比后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后9個月內(nèi)加壓治療效果好，12個月后MLD效果好。分析原因為9個月內(nèi)加壓治療的實質(zhì)是靠外力壓迫患側(cè)上肢淋巴管內(nèi)和組織間淤積的淋巴液，使這部分液體被吸收和引流至血管或淋巴管內(nèi)，但反復(fù)的加壓加重淋巴管的物理損傷，使皮下組織發(fā)生明顯纖維化[27]，影響后續(xù)加壓效果。9個月后壓迫治療加重淋巴管的負(fù)擔(dān)，造成淋巴管的二次損傷，導(dǎo)致患肢形成重度的纖維化性腫脹[28]。與加壓治療相比，MLD可以在不造成淋巴管損傷的前提下疏導(dǎo)淋巴液的引流，同時能夠通過增加蛋白質(zhì)的重吸收來預(yù)防纖維化增生。

除了在乳腺癌術(shù)后的應(yīng)用，MLD同樣適用于其他癌癥術(shù)后的消腫治療，如婦科惡性腫瘤術(shù)后引起的下肢淋巴水腫[29]，治療時根據(jù)患者病情要求配合使用彈性繃帶及適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以保持MLD療效，促進水腫的消退[30]。

4.2.2感染亞臨床狀態(tài)

臨床上部分淋巴水腫患者淋巴管炎癥急性發(fā)作后，局部炎癥易遷延不愈，繼而轉(zhuǎn)呈亞臨床狀態(tài)。皮膚淋巴管炎癥發(fā)作時，集合淋巴管易閉塞，其肌纖維遭破壞，導(dǎo)致淋巴回流減少。局部感染等刺激會使機體產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子。細(xì)胞因子會進一步導(dǎo)致局部組織纖維化，而局部組織纖維化及炎癥反復(fù)發(fā)作又加劇淋巴系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，使淋巴管殘存功能再次受損，加重淋巴水腫。周劍國等[31]觀察14例水腫患者，在確診亞臨床感染性淋巴后采用MLD治療，按照MLD的操作程序?qū)颊哌M行淋巴系統(tǒng)的排空和引流，每次20～30 min，每天1次。一般患者經(jīng)3～10次治療后，局部癥狀消退即認(rèn)為局部亞臨床炎癥得到控制。炎癥控制后再根據(jù)水腫情況予MLD結(jié)合繃帶患肢加壓治療。治療前后分別用成分分析儀測量患肢水分變化，結(jié)果顯示水腫有明顯消退，且局部病灶皮膚顏色、皮溫、質(zhì)地等體征明顯減輕或消失，隨訪4個月至2年患肢無炎癥發(fā)作，水腫控制滿意。由此可看出，使用MLD能恢復(fù)和提高淋巴管的運輸功能，且能通過淋巴液的流動和淋巴結(jié)的免疫功能清除分解細(xì)菌等大分子物質(zhì)，進而提高機體局部免疫力，最終消除感染亞臨床狀態(tài)。

4.2.3外科

外科損傷后也常伴有肢體腫脹，其主要原因為：①血管滲出增加，血管內(nèi)液外流；②疼痛導(dǎo)致肌肉反射性痙攣，造成靜脈回流障礙及淋巴管瘀滯；③內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)被激活，血液凝固性增加，影響血液循環(huán)。同時一些外科手術(shù)后下肢體長期固定，淋巴回流功能減退，血管瓣膜功能下降，也進一步加劇肢體的腫脹。張啟富等[32]觀察136例腿閉合性骨折患者，隨機分成兩組，對照組68例只采用常規(guī)的藥物治療和抬高患肢，觀察組68例在常規(guī)消腫治療的基礎(chǔ)上增加MLD治療，按照一定的程序，先排空軀干深部淋巴結(jié)，然后對淺部淋巴結(jié)或淋巴管加用MLD治療，以壓送手法和鏟形手法為主，配合原地畫圈法，每次60 min，每天1次；兩組分別在治療前和治療3 d后進行疼痛視覺模擬評分、腫脹程度評定和小腿周徑腫脹比評定，統(tǒng)計兩組患者術(shù)前等待時間；結(jié)果顯示，與對照組相比，治療3 d后觀察組疼痛和小腿腫脹較治療前明顯減輕，術(shù)前等待時間也明顯縮短。除了在骨折消腫中的應(yīng)用，MLD對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體腫脹的改善也得到陳超等[33]的研究證實，關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫脹可引起疼痛和各種軀體功能障礙[34-35]，常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練、儀器治療雖較為常用，但治療周期長，且難以解決疼痛的問題，而MLD技術(shù)通過刺激淋巴系統(tǒng)活性，加快組織修復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)和疼痛[36]，從而達到快速消除腫脹的作用，大大縮短治療周期，減輕患者痛苦。

5 小結(jié)

多種不同原因?qū)е碌闹w腫脹均可通過MLD得到改善，它對于改善水腫患者的生活質(zhì)量具有重要意義。在癌癥或外科損傷等重大疾病中，MLD可有效緩解水腫。而對于絕大多數(shù)的亞健康群體而言，MLD同樣可以改善健康狀態(tài)，如高血壓導(dǎo)致的頭痛、預(yù)防腦卒中的發(fā)生[37]。由于該治療技術(shù)能夠升高體溫，燃燒多余脂肪，還可以幫助愛美女士起到瘦身塑形的作用[38]。還有研究表明，MLD對于女性長期穿高跟鞋引起的腿部腫脹也有緩解作用[39]。

MLD從發(fā)明至今，通過不斷探索和實踐，已經(jīng)在諸多臨床領(lǐng)域為患者帶來福音，隨著科技的發(fā)展以及我們對于淋巴引流技術(shù)的進一步探索和了解，MLD的應(yīng)用范圍逐漸擴大，今后將通過更加細(xì)化的研究以及與其他技術(shù)相結(jié)合，不斷探索和創(chuàng)新出更多的治療方法。

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Research Progress of Manual Lymphatic Drainage in Clinic(review)

CAI Zhen-zhen1,MAO Yu-xing1,JIANG Man2,ZHU Yan1
1.The Second Rehabilitation Hospital of Shanghai,Shanghai 200441,China;2.Zhenjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhenjiang,Jiangsu 212003,China

MAO Yu-xing.E-mail:80743682@qq.com

This article introduced the history and development,and the mechanism of manual lymph drainage(MLD),as well as the classification and identification of edema in clinic.Then the indication and contraindication,and the application in clinical areas,including postoperative cancer,infection with subclinical conditions and surgery,were also elaborated.

manual lymph drainage;edema;mechanism;review

R454

A

1006-9771(2017)12-1411-04

[本文著錄格式]蔡珍珍，毛宇星，姜嫚，等.手法淋巴引流的臨床運用研究進展[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(12):1411-1414.

CITED AS:Cai ZZ,Mao YX,Jiang M,et al.Research progress of manual lymphatic drainage in clinic(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(12):1411-1414.

1.上海市第二康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，上海市200441；2.鎮(zhèn)江市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇鎮(zhèn)江市212003。作者簡介：蔡珍珍(1992-)，女，漢族，江蘇南通市人，初級康復(fù)治療師，主要研究方向：腦血管病的康復(fù)治療。通訊作者：朱燕(1975-)，女，白族，云南人，碩士，主任醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。E-mail:80743682@qq.com。

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.12.009

2017-05-03

2017-06-05)