彩色多普勒超聲診斷膽囊癌的價(jià)值分析

王艷云，丁長(zhǎng)青，丁愛(ài)蘭，王雪璐，婁可新

（1江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣221700；2江蘇省徐州市中心醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州221009）

彩色多普勒超聲診斷膽囊癌的價(jià)值分析

王艷云1，丁長(zhǎng)青1，丁愛(ài)蘭1，王雪璐1，婁可新2

（1江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣221700；2江蘇省徐州市中心醫(yī)院超聲科，江蘇 徐州221009）

0 引言

原發(fā)性膽囊癌是一種罕見(jiàn)且惡性度極高的腫瘤，為中位生存時(shí)間最短（中位生存期＜1年）的膽管系統(tǒng)腫瘤，在胃腸道腫瘤中發(fā)病率居第5位［1］．膽囊癌常在膽囊結(jié)石或膽囊息肉長(zhǎng)期刺激等基礎(chǔ)上發(fā)生，具有轉(zhuǎn)移早、發(fā)現(xiàn)晚、轉(zhuǎn)移后治療難度較大等特點(diǎn)．因而，早期診斷和及時(shí)正確治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要［2］．本研究回顧性分析了2013－02／2016－04同時(shí)經(jīng)彩超及CT檢查，并經(jīng)手術(shù)病理確診的膽囊癌患者14例的資料，旨在探討彩色多普勒超聲的表現(xiàn)及診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料 14例原發(fā)性膽囊癌患者，男5例，女9 例，年齡 48～86（平均 70．1±2．6）歲．入院時(shí)主要臨床表現(xiàn)：腹脹、納差、厭油膩、反復(fù)右上腹疼痛不適，10例伴不同程度的黃疸．既往有膽囊炎病史者6例，有膽結(jié)石病史者3例．

1．2 使用儀器及檢查方法 彩超檢查使用東芝Apliox-790及GE LOGIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，行高分辨率二維灰階成像和彩色多普勒血流成像，探頭頻率為3．5 MHz．患者空腹8 h以上，必要時(shí)適當(dāng)飲水以提高清晰度．采取仰臥位及左側(cè)臥位，可根據(jù)需要囑患者改變體位，行上腹部斜切、肋緣下、肋間等多切面觀察膽囊大小、膽囊壁厚度、膽囊腔內(nèi)腫物回聲、膽囊周圍肝實(shí)質(zhì)、膽道系統(tǒng)、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，使用局部放大功能仔細(xì)觀察病變部位．灰階聲像圖主要觀察病灶累及范圍及大小形狀、邊界、回聲特性．彩色多普勒超聲特征則重點(diǎn)觀察病變內(nèi)部有無(wú)血流信號(hào)，血流信號(hào)出現(xiàn)的區(qū)域和性質(zhì)及血流參數(shù)等．CT檢查飛利浦Prospeed16層及64層多排螺旋CT機(jī)，均空腹，檢查前半小時(shí)口服約800 mL清水或含碘造影劑充盈上消化道．9例以3．5 mL／s的注射流率靜注碘海醇100 mL行腹部多期增強(qiáng)掃描，原始數(shù)據(jù)進(jìn)行CPR、MIP、MinIP后處理．選取合適的窗寬及窗位，重點(diǎn)觀察膽囊及周圍情況、伴發(fā)病變等．彩超及CT檢查間隔時(shí)間均＜32 h．由2位彩超室高年資醫(yī)師及2位CT室高年資醫(yī)師共同閱片，協(xié)商一致．

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義．

2 結(jié)果

2．1 分型及影像學(xué)表現(xiàn) 目前，較為廣泛接受的膽囊癌超聲分型為：息肉型；腫塊型；厚壁型；彌漫型［3］．本組未收集到息肉型病例資料．

腫塊型，本組4例，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及伴肝臟侵犯1例；聲像圖主要表現(xiàn)為膽囊輪廓稍模糊，膽囊內(nèi)回聲偏強(qiáng)且不均質(zhì)，膽囊動(dòng)脈及其分支不同程度擴(kuò)張，CDFI腫塊內(nèi)見(jiàn)明顯血流信號(hào)；肝臟受累者，肝臟與膽囊間正常強(qiáng)回聲帶消失．CT上膽囊輪廓基本模糊，膽囊內(nèi)見(jiàn)軟組織密度團(tuán)塊影，增強(qiáng)掃描病變呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化．

厚壁型，本組2例，伴肝臟侵犯及腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例；聲像圖表現(xiàn)為囊壁局限性或彌漫性不均勻增厚，以頸部、體部為著，壁厚5～18 mm，內(nèi)壁欠規(guī)則且回聲較低，膽囊形態(tài)改變，囊腔狹窄．1例增厚的囊壁內(nèi)可見(jiàn)明顯的星條狀彩色血流信號(hào)．CT上膽囊壁局限或不規(guī)則增厚，囊壁毛糙，增強(qiáng)掃描后呈不均勻明顯強(qiáng)化．

彌漫型，本組8例，均伴肝臟侵犯，伴腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例．聲像圖主要表現(xiàn)為膽囊多明顯腫大，正常形態(tài)消失，輪廓不清，回聲中斷或消失，低回聲（圖1A），CDFI見(jiàn)散在血流信號(hào)（圖1B）；侵及肝臟者肝臟與膽囊間正常強(qiáng)回聲帶消失，肝區(qū)回聲減低不均勻，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移者見(jiàn)低回聲區(qū)，境界不清（圖1C），CDFI內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)段狀血流信號(hào)，部分病例肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張（圖1D）．CT上膽囊區(qū)未見(jiàn)正常膽囊形態(tài)，囊內(nèi)水樣低密度膽汁影消失，為囊實(shí)混雜密度影取代，多伴鄰近肝區(qū)侵犯轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為鄰近肝區(qū)片狀或不規(guī)則低密度區(qū)，與膽囊界限不清（圖2A），增強(qiáng)不同程度欠均勻強(qiáng)化（圖2B），在延遲期達(dá)高峰（圖2C，D）．膽管受侵者表現(xiàn)為梗阻近端膽管不同程度擴(kuò)張（圖2B）．

圖1 膽囊癌伴肝內(nèi)侵犯的彩超圖像

圖2 與圖1同一患者的CT圖像

2．2 伴發(fā)結(jié)石情況 本組囊內(nèi)伴發(fā)結(jié)石3例（單發(fā)2例，多發(fā)1例），表現(xiàn)為囊內(nèi)強(qiáng)回聲伴聲影，2例變換體位未見(jiàn)結(jié)石活動(dòng)，1例結(jié)石活動(dòng)度差．

2．3 手術(shù)病理結(jié)果及影像學(xué)檢查符合率 14例中腺癌13例，腺鱗癌1例．彩超及CT兩種檢查方法在原發(fā)灶、肝臟侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）．

3 討論

膽囊癌可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性膽囊癌最為常見(jiàn)，可見(jiàn)于膽囊任何部位，但以底部及頸部多見(jiàn)．原發(fā)性膽囊癌于局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，血行轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)．繼發(fā)性膽囊癌罕見(jiàn)，多來(lái)自消化系腫瘤的侵襲與轉(zhuǎn)移［4－6］．原發(fā)性膽囊癌的發(fā)生可能與年齡、性別、人種、飲食、結(jié)石及感染等多種因素相關(guān)，其中尤以結(jié)石造成局部反復(fù)的機(jī)械刺激、膽囊慢性炎癥所致膽囊壁上皮化生及不典型增生、膽囊腺肌癥與膽囊腺瘤樣息肉、炎性腸病、工業(yè)致癌因素、胰膽管合流異常、遺傳易感性等相關(guān)性較強(qiáng)［3－4］．文獻(xiàn)報(bào)道膽囊癌合并膽囊結(jié)石以活動(dòng)性差的單發(fā)較大結(jié)石常見(jiàn)［7］，本研究結(jié)果與之類似．原發(fā)性膽囊癌平均發(fā)病年齡為 58 歲，男女發(fā)病比為 l∶3～l∶4［4］．國(guó)內(nèi)一組對(duì)2379例膽囊癌臨床分析提示，男女比例為1．0∶2．1；發(fā)病平均年齡為（64±11）歲，農(nóng)民較其他職業(yè)人群相對(duì)高發(fā)，發(fā)現(xiàn)時(shí)Ⅳ期占55．1%［8］．本研究發(fā)病平均年齡70歲，男女比例為5∶9，Ⅳ期占71．4%，可能與本研究多為老年農(nóng)村患者，既往有膽囊慢性炎癥或結(jié)石病史者較多、患者及其家屬誤以為膽囊慢性疾病復(fù)發(fā)而先行常規(guī)內(nèi)科保守治療后效果差才進(jìn)一步檢查等有關(guān)．

原發(fā)性膽囊癌在彩超二維灰階上直接征象為膽囊壁結(jié)節(jié)或腫塊、囊壁局限性或彌漫性增厚，膽囊形態(tài)消失，輪廓不清、彌漫性低回聲；間接征象為鄰近肝臟侵犯、合并結(jié)石、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，腹腔及腹膜后腔淋巴結(jié)腫大等．超聲檢查易于直觀清晰地顯示膽囊形態(tài)大小，囊壁厚度、硬度，囊腔內(nèi)腫塊大小及與周圍組織臟器的關(guān)系等，尤其在腫塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石樣強(qiáng)回聲，其后伴聲影，更有助于膽囊癌的診斷［9－10］．彩超兼具二維灰階圖像的優(yōu)點(diǎn)，又有血流動(dòng)力學(xué)的信息，而病變區(qū)域明顯的血流信號(hào)的檢出為膽囊癌的診斷提供了強(qiáng)有力的證據(jù)．彩超還可定位特定的血管，直觀即時(shí)觀察血流的運(yùn)行和性質(zhì)以及血流速度，有利于與膽囊較大的息肉、較重的慢性炎癥進(jìn)行鑒別［2］，因此彩超被認(rèn)為是臨床診斷膽囊癌的首選影像學(xué)檢查方法［3，11］．動(dòng)脈頻譜的最大血流速度及阻力指數(shù)都可以作為診斷及鑒別診斷的依據(jù)［12－14］．有研究［2］認(rèn)為，以膽囊動(dòng)脈收縮期最大流速（peak systolic velocity，PSV）≥20 cm／s作為進(jìn)行膽囊病變惡性判斷的指標(biāo)，其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均較高．但在實(shí)際工作中，流速測(cè)量中易受診斷醫(yī)師操作手法及角度的影響，單純利用血液流速判斷小結(jié)節(jié)型膽囊癌易誤診，因此，學(xué)者們對(duì)于具體的流速界定值尚有爭(zhēng)議［8］．

有研究［14］認(rèn)為腫塊型腫瘤合并的結(jié)石多呈瘤內(nèi)鑲嵌位，厚壁型腫瘤結(jié)石易于密貼一側(cè)囊腔，位于頸部及底部腫瘤的結(jié)石多與瘤體相融，但膽囊結(jié)石與膽囊癌變的關(guān)系尚不明確．膽囊癌局部增厚的膽囊壁可受囊內(nèi)結(jié)石及其聲影遮蓋而致漏診．慢性膽囊炎患者因沉積物十分黏稠，移動(dòng)多不明顯，此時(shí)也可影響超聲圖像的觀察及判斷［9，15］．本研究結(jié)果表明，為提高膽囊癌彩超診斷準(zhǔn)確率，避免漏誤診，應(yīng)從以下幾個(gè)方面注意［15－17］：①多體位、多角度仔細(xì)檢查，尤其在長(zhǎng)期慢性膽囊炎、膽石癥患者應(yīng)高度警惕，減少或避免超聲偽影對(duì)診斷的影響；②對(duì)超聲容易漏診的膽囊頸等部位要加強(qiáng)掃查，結(jié)石成堆無(wú)法暴露或腸氣干擾頸部的探測(cè)，可變動(dòng)體位或適當(dāng)飲水等來(lái)減少漏診；③膽囊結(jié)石較多時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察囊壁的連續(xù)性，了解有無(wú)癌腫浸潤(rùn)等情況；④對(duì)于癌腫侵及周圍組織，此時(shí)膽囊輪廓多顯示不清，應(yīng)注意觀察膽囊的解剖學(xué)標(biāo)志，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊的邊界，若同時(shí)發(fā)現(xiàn)其內(nèi)有結(jié)石強(qiáng)回聲則有助于膽囊癌的診斷；⑤應(yīng)常規(guī)使用彩色多普勒觀察病灶血流情況；⑥短期密切隨訪．短期保守治療有明顯進(jìn)展者，在排除急性炎癥及穿孔時(shí)應(yīng)高度考慮本癥．

超聲造影相比常規(guī)彩超對(duì)膽囊癌診斷的符合率明顯提升，有利于早期膽囊癌的檢出，具有較高的應(yīng)用價(jià)值［18］．但超聲造影必須以常規(guī)超聲作為基礎(chǔ)，相互結(jié)合以提高鑒別診斷能力［19］．對(duì)膽囊隆起性病變的診斷準(zhǔn)確率，超聲造影甚至優(yōu)于增強(qiáng)CT［20］．在膽囊癌彌漫型與黃色肉芽腫膽囊炎中的鑒別診斷，超聲造影也頗具優(yōu)勢(shì)［21］．

不典型厚壁型膽囊癌因壁增厚或息肉狀生長(zhǎng)，在CT上因影像重疊易于誤診為各種良性膽囊疾病［22－23］，CT和超聲的聯(lián)合檢查陽(yáng)性率明顯高于單一檢查方式［24］．多層螺旋CT及MRI檢查準(zhǔn)確率可達(dá)90%，CT及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)快進(jìn)慢出的特性，必要時(shí)可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP）檢查，可準(zhǔn)確診斷、評(píng)價(jià)膽囊癌擴(kuò)散程度及浸潤(rùn)范圍，診斷價(jià)值高于超聲和CT［25－26］．但目前對(duì)于多數(shù)基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，彩超仍是膽囊癌首選的影像學(xué)檢查手段．

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Clinical value analysis of color doppler ultrasonography in the diagnosis of gallbladder carcinoma

WANG Yan-Yun1， DING Chang-Qing1， DING Ai-Lan1， WANG Xue-Lu1，LOU Ke-Xin21Department of Imaging， People's Hospital of Fengxian， Fengxian 221700， China；2Department of Ultrasound， Xuzhou Central Hospital， Xuzhou 221009， China

AIM：To investigate the value of color doppler ultrasonography in the diagnosis of gallbladder carcinoma．METHODS：The data of 14 patients with gallbladder carcinoma confirmed by pathology from February 2013 to April 2016 were analyzed retrospectively．All patients were examined by color doppler ultrasound and CT．The imaging findings were observed and analyzed，respectively．Meanwhile， the findings were compared with the results of operation and pathological examination．RESULTS：There were 4 mass type，1 with liver invasion and abdominal lymph node metastasis； There were 2 thickening type， 1 with liver invasion and abdominal and retroperitoneal lymph node metastasis；There were 8 diffuse type， and all with liver invasion， 6 with abdominal and retroperitoneal lymph node metastasis．There were no statistically significant differences in the detection rate of primary tumor，liver invasion and lymph node metastasis between the two examination methods（P＞0．05）．CONCLUSION：The color doppler ultrasonography is convenient and non-invasive，which is simple and has more accuracy in the diagnosis of gallbladder cancer．Color doppler ultrasonography combined with CT can make up the shortcomings of the single examination，which is worthy of application．

primary gallbladder carcinoma； color doppler ultrasonography； X-ray computerized tomography； diagnosis

目的：探討膽囊癌的彩色多普勒超聲診斷價(jià)值．方法：回顧性分析2013－02／2016－04經(jīng)病理確診的膽囊癌患者14例的資料．所有患者行彩超及CT檢查，觀察分析影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)與手術(shù)病理檢查結(jié)果對(duì)照．結(jié)果：腫塊型4例，伴肝臟侵犯及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例；厚壁型2例，伴肝臟侵犯及腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例；彌漫型8例，均伴肝臟侵犯，腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例．兩種檢查方法在原發(fā)灶、肝臟侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）．結(jié)論：彩色多普勒超聲臨床操作方便、無(wú)創(chuàng)，診斷膽囊癌簡(jiǎn)單方便且較為準(zhǔn)確，與螺旋CT結(jié)合診斷膽囊癌，可彌補(bǔ)單一檢查的缺陷，值得推廣．

原發(fā)性膽囊癌；彩色多普勒超聲；X線計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；診斷

R445．1

A

2095-6894（2017）12-34-04

2017－03－01；接受日期：2017－03－20

徐州市第一期醫(yī)學(xué)青年后備人才培養(yǎng)工程（徐衛(wèi)科教2014年3號(hào)）

王艷云．主治醫(yī)師．研究方向：彩超診斷．Tel：0516-89226042 E-mail：dcqdcq123＠ 163．com

丁長(zhǎng)青．副主任醫(yī)師．研究方向：醫(yī)學(xué)影像診斷．E-mail：dcqdcq123＠ 163．com