預防破傷風 你做對了嗎

葉云

說起破傷風，很多人都不陌生。這是一種極為嚴重的潛在致命性疾病，在沒有醫(yī)療干預的情況下，尤其是老年人和嬰幼兒，病死率接近100%，即便治療，全球病死率仍高達30%～50%。所以，預防破傷風極為重要。但是，在我國，如何正確預防破傷風至今存在著很多的認知盲區(qū)和誤區(qū)。

本刊特地邀請了北京大學人民醫(yī)院急診外科主任王傳林，詳細解讀如何正確預防破傷風。

急診案例

板磚一拍，中招破傷風，命懸一線

來自河北的老王今年50歲，平常身體挺好。某日和幾個兄弟把酒言歡。誰知酒后老王和朋友為點雞毛蒜皮的小事動了氣。對方順手抄起一塊臟磚，照著老王后腦就是一下……頓時，鮮血淋漓。

眾人見狀，趕緊找了塊毛巾按住了老王的傷口，很快血止住了。第二天酒醒了，老王看看傷口有點滲血，就自己隨便用碘酒擦了擦，沒再當回事。

幾日后，老王開始出現(xiàn)異常表現(xiàn)：脖子發(fā)硬，嘴僅能張開一指寬，腦子清楚，卻說不出話來，看著像笑，但很嚇人……到了下午更厲害了背開始向后抽，5～6分鐘一次，一抽就是1分鐘，難受的老王在床上翻滾著，全身是汗。家人趕緊把他送到了當?shù)蒯t(yī)院。頭部CT檢查結果未見異常，老王卻抽搐不停，異常痛苦，于是當晚凌晨1點多轉送到北京大學人民醫(yī)院急診。

這時，老王已經是苦笑面容，張不開口，言語不清，頸項強直，大汗淋漓，心率快，血壓不穩(wěn)，并出現(xiàn)了吞咽困難，全身肌肉陣發(fā)性抽搐，四肢肌張力持續(xù)增高，腹肌緊張得硬如板，抽搐的肌肉將老王的身體狠狠地向后扳，值班醫(yī)生第一反應——“角弓反張”。查看腦后的傷口，明顯化膿，判斷是棘手的“破傷風”。

這么嚴重的破傷風患者不多見，醫(yī)院立即采取了嚴重創(chuàng)傷救治措施。醫(yī)院急診科、創(chuàng)傷救治中心副主任王傳林通過了解病情，馬上聯(lián)系重癥監(jiān)護病房，給患者騰出一個單獨的病室，以最快時間，將老王轉移了進去。

雖說老王住了單人病房，注射了鎮(zhèn)靜劑，但是，只要有一點聲音，全身還會不自主地抽搐。不間斷抽搐致使老王自主神經功能紊亂，如同沒有停歇持續(xù)在做器械鍛煉，大量出汗、肌肉受損，加上面部肌肉痙攣不能張口、不能進食，身體水電解質平衡呈失衡狀態(tài)，進而出現(xiàn)尿量少、血壓低、心率快、呼吸困難等病危表現(xiàn)……但是，老王神志清醒，清清楚楚地感受到每一次抽搐和神經功能紊亂帶來的痛苦。

接診醫(yī)生及時對傷口進行清創(chuàng)處理，并注射了破傷風免疫球蛋白（TIG）并進行了消炎、鎮(zhèn)靜、補液等對癥治療。

但是，還有更多風險在等著老王：已經進入到中樞系統(tǒng)的毒素引起的骨骼肌持續(xù)抽搐，引起橫紋肌溶解致使體內肌酸激酶急劇上升，還可能造成肌斷裂、骨折、腎功能衰竭……同時，TIG的注射只能抵抗在血管里肆虐的破傷風痙攣毒素，對攻擊神經系統(tǒng)的痙攣毒素毫無辦法。只能通過生命支持，盡可能的維持老王的生理機能，依靠老王自身的代謝，把毒素清除干凈。

每分每秒，老王都在鬼門關徘徊。

關于破傷風，這些一定要知道

一個意外的傷口，沒有妥善及時處理，竟然造成了這么嚴重的后果。

破傷風由其病原體（一般以芽孢形態(tài)廣泛存在于大自然的破傷風梭狀桿菌），在機體缺氧、感染的環(huán)境下進入機體，變成滋養(yǎng)體，分泌毒素，引起的一種急性中毒。

破傷風患者發(fā)作的典型癥狀是：骨骼肌會持續(xù)性痙攣;對外界刺激反射興奮性增高（有點聲響、光等就會不由自主地強烈反應）。

破傷風是可以用疫苗預防的非傳染病，它是一種中毒性疾病。

●什么情況下可能會得破傷風？

有外傷就有發(fā)生破傷風的可能性，尤其是傷口大而深、損傷嚴重、有污染化膿的風險更高。

★皮膚黏膜破損傷口均可能（各種類型和大小的創(chuàng)傷都可能受到污染）;

★典型的高風險：污染加感染傷口，比如開放性骨折、含鐵銹或土壤的傷口、小而深的刺傷、盲管外傷、火器傷;手腳刺傷后，若以泥土、香灰、柴灰等土辦法敷傷口止血：

★非典型的外傷史：局部皮膚摩擦傷、劃傷、出血、潰瘍、膿腫等;

不潔分娩的產婦和新生兒（這種情況目前并不多）、非正規(guī)的人工流產術、中耳炎、壓瘡、拔牙及宮口放避孕環(huán)、吸毒人員;

容易忽視的傷口：動物咬傷、燒傷、燙傷、凍傷等;

受傷后，預防破傷風的最重要手段是及時、正確處理傷口。

●受傷后一定要及時規(guī)范處理傷口

王傳林主任表示，破傷風的致病病原體——破傷風梭狀桿菌在在自然界分布非常廣泛，土壤里、灰塵中、人或動物的糞便中等均可以發(fā)現(xiàn)它的存在，但它平時是以芽孢的形式，也就是休眠狀態(tài)存在。當人體受傷時，不及時正確地處理傷口，并且在傷口缺氧時，破傷風梭狀桿菌（芽孢）就可能會侵入傷口，開始發(fā)芽繁殖（稱滋養(yǎng)體），滋養(yǎng)體繼而分泌兩種外毒素——破傷風溶血毒素和破傷風痙攣毒素。其中，破傷風痙攣毒素是引起破傷風一系列臨床癥狀的最主要神經毒素。這是目前已知最強的毒素，人體致死量是2.5ng/kg（ng即納克，1微克=1000納克）。

案例里的老王中招破傷風，最主要的原因就是沒有及時正確處理傷口。及時規(guī)范處理傷口可以最大可能清除殘留細菌，消除形成缺氧及感染的環(huán)境，即使少量細菌留在傷口，人體也可以清除掉。

●破傷風的潛伏期有多長？

破傷風的潛伏期有長有短，短的2～3天，長的可達3周，甚至幾個月（但大多數(shù)情況在30天之內）。潛伏期長短與病情的危重程度呈相關性，外傷處離中樞神經越近，潛伏期越短，病情越重，反之，潛伏期長，病情相對會輕些。通常7天內發(fā)病病情嚴重，超過10天的相對要輕一些。

●出現(xiàn)這些癥狀，可能患上了破傷風

有外傷史或感染化膿病灶史后，出現(xiàn)肌肉緊張，首先表現(xiàn)顏面、咽喉、頸、背腹及四肢肌肉酸痛痙攣、張口不易、言語不清、吞咽不便等;牙關緊閉，張口困難等癥狀。

●破傷風的正確預防

除了及時規(guī)范處理傷口，破傷風預防還分為兩級一級預防，即主動免疫，指接種含有破傷風類毒素的疫苗，使體內產生長期性免疫力，如百白破疫苗;二級預防，即被動免疫，指受傷后通過注射破傷風抗毒素（TAT）或破傷風人免疫球蛋白（TIG），立即獲得短期免疫力。

目前，我國對成人的破傷風預防以被動免疫為主，也就是打破傷風針。根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）提供的數(shù)據(jù)，中國破傷風抗毒素（TAT）每年用量約4000～5000萬支，而破傷風人免疫球蛋白（TIG）每年的批簽發(fā)數(shù)也從2014年的209萬人份增加到2016年的377萬人份。

●破傷風針和破傷風疫苗

很多人受傷后去醫(yī)院處理時，會主動要求醫(yī)生打破傷風針。但是，破傷風針和破傷風疫苗不是一回事。

破傷風針是破傷風被動免疫的俗稱，常用的有兩種：破傷風免疫球蛋白（TIG）和破傷風抗毒血清（TAT）。注射后起中和體內游離的破傷風桿菌作用，但維持時間短。用于未接受或未完成全程主動免疫注射，而傷口污染、清創(chuàng)不當以及嚴重的開放性損傷患者。TAT能引起過敏反應，所以在注射前必須先做過敏試驗。

破傷風疫苗是以破傷風梭菌經培養(yǎng)提取梭菌產物破傷風痙攣毒素，并進行毒性封閉脫毒，制得的破傷風類毒素作為抗原，注射于人體后，可產生相當多的抗體。這種主動免疫方式能主動促使人體產生足夠的抗體，獲得足夠的免疫力。

1988年開始，我國開展了注射百白破疫苗覆蓋率90%以上的行動，所以1988年后出生的人群，出生后三、四、五月各打一針百白破，1歲半加強一針，6歲再打一針百破，打過此三次共5針的人，體內產生足夠抗體，并形成記憶免疫，可維持至少10年，甚至可達30年，

因此，1988年前出生，特別是1978年前出生，并且沒注射過全程破傷風疫苗的人，尤其是農村的老人，更應當注意了。

破傷風疫苗的注射通常前后共注射三次：首次肌肉注射0.5毫升，間隔一個月再注射0.5毫升，再間隔半年（7個月）再注射0.5毫升，三針后可獲得較為穩(wěn)定的基礎免疫力，這種免疫力可保持10年。以后每隔5年追加注射一次（0.5毫升），便能保持足夠的免疫力。免疫力在首次注射后10日內產生，30日后能達到有效保護的抗體濃度。進行過主動免疫的人群，以后萬一受傷不需注射破傷風針，只要注射破傷風類毒素疫苗0.5毫升即可獲得足夠免疫力。

關于破傷風針的誤區(qū)

誤區(qū)一：打了破傷風針就不會得破傷風

破傷風針是單純外源的抗體，維持時間很短，只能維持幾天或幾個小時，但破傷風的潛伏期可以是三周，甚至更長時間，僅注射破傷風抗毒素不能保證不得破傷風。只有注射過三針疫苗，體內產生足夠抗體，才能確保不得破傷風。

誤區(qū)二：不管什么外傷都打破傷風針或該打時不打

很多人只要到醫(yī)院處理外傷性傷口，都會主動要求打破傷風針，不管傷口情況。而某些非外傷性的損傷，如肛周膿腫、結腸穿孔、中耳炎等卻很少考慮到有破傷風感染的可能。

罹患該類損傷性疾病時，應該應用破傷風抗毒素，同時要接種破傷風類毒素（即單價破傷風疫苗），促使其產生長期抗體，得益長效保護。

誤區(qū)三：外傷24小時之內打破傷風針才有效

破傷風潛伏期3天～數(shù)周。通常破傷風抗毒血清（TAT）效果可持續(xù)4～5天，破傷風免疫球蛋白（TIG）2周左右，應強調盡快使用（傷口臟，高風險的傷口、未注射過破傷風疫苗的甚至可以一周后再打第二次），但只要未發(fā)病兩周內應用，都應視為有預防作用。

要注意的是，對于部分潛伏期長的患者，僅靠破傷風抗毒素來預防是不現(xiàn)實的，需要考慮加強接種破傷風疫苗來激活患者對破傷風的主動免疫應答機制。

●打過破傷風疫苗的人，還會得破傷風嗎？

這得看注射后的時間

★如果注射后的5年內，體內抗體充足，不用擔心破傷風;

★注射后5～10年，體內有抗體，但水平會有所下降，不放心的患者（傷口深、污染重）可以考慮補打一針破傷風疫苗;可以快速產生抗體，而避免破傷風的發(fā)生;

★注射后10年以上者，體內抗體水平較低，建議所有外傷處理傷口同時，要補打破傷風疫苗。

*傷后接種劑次破傷風類毒素疫苗，接種劑量為0.5毫升

**重新完成全程免疫，即在傷后第0天、個月后、7個月后分別接種針破傷風類毒素疫苗，每針接種劑量為0.5毫升

***一次性肌注破傷風人免疫球蛋白250-500UI（國際單位）

王傳林主任表示：急診里經常遇到外傷患者，其中破傷風病人并不罕有，但是，廣大民眾包括很多醫(yī)務人員并沒完全了解它，每次看到病人因“小”傷口花“大”價錢救命無助時，他就非常痛心。

王傳林主任表示，目前他已聯(lián)合了各學科多位專家，完成了《中國破傷風免疫預防專家共識》，希望能幫助到更多人正確認識破傷風。