關于加強公立醫(yī)院成本管理的探討

摘 要：隨著我國醫(yī)療服務體系的改革，若干促進民營醫(yī)院發(fā)展的政策相繼出臺，醫(yī)療服務行業(yè)間的競爭呈現(xiàn)出多元化格局。面對激烈競爭的醫(yī)療市場，加強公立醫(yī)院的成本管理，提高自身競爭實力，以較低的消耗贏取最大的經濟效益和社會效益，成為公立醫(yī)院必須認真思考和著力解決的重大問題。

關鍵詞：公立醫(yī)院；成本管理；探討

一、公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀

公立醫(yī)院是指由國家有關部門或地方政府舉辦的納入財政預算管理的醫(yī)院，現(xiàn)階段可理解為國有或國有控股醫(yī)院。

成本管理是指企業(yè)生產經營過程中各項成本預測、成本計劃、成本核算、成本分析、成本控制、成本考核和獎懲等一系列的科學管理行為。在經濟飛速發(fā)展的今天，成本管理已然成為企業(yè)管理的重要組成部分，但在公立醫(yī)院，成本管理還沒有被人們普遍地接受和認同。多年來，公立醫(yī)院被列為事業(yè)單位編制由國家和地方政府統(tǒng)管，醫(yī)院各項事業(yè)的運作基本由國家包辦，且投入不計成本，產出不計效益，長此以往，致使公立醫(yī)院的資產缺乏規(guī)范管理，成本管理水平相對滯后，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）成本管理意識淡漠。受國家出資醫(yī)院辦醫(yī)傳統(tǒng)觀念的影響，時至今日，不少員工仍錯誤的認為，成本管理應該是醫(yī)院財務部門或者個別科室的工作，與自己沒有什么關系，給患者和病人治療服務才是自己的工作職責。因此，日常醫(yī)療工作中普遍存在著重醫(yī)療服務而輕視成本管理的現(xiàn)象。醫(yī)院對于醫(yī)療技術與成本管理在人財物等方面的投入也存在著明顯的偏頗。

（二）成本管理體系不夠完善。鑒于我國目前尚未確立完整的醫(yī)院成本會計理論，公立醫(yī)院實行成本管理一直處于探索階段，醫(yī)院在運行過程中只注重對醫(yī)療活動的直接費用進行歸集和分配，而對占用醫(yī)院成本比重相對較大的間接費用（如行政和后勤人員的工資、獎金、差旅費以及經營管理所用的固定資產、無形資產、水、電、氣等）因沒有科學合理的相關標準、定額，故無法對其進行準確的統(tǒng)計、計算和分攤。

（三）成本管理缺乏力度。從事成本管理的機構設置和人員安排不盡合理，既沒有專門的成本管理部門，也沒有安排專業(yè)的財務人員負責成本管理，醫(yī)院所屬的藥庫、門診藥房、總務庫房等掌管實物的重要部門，因為沒有設置專職的實物會計而忽略了對固定資產、庫存物資占用資金的監(jiān)管，出現(xiàn)了重經費核算而輕實物核算，重購輕管、重錢輕物等現(xiàn)象。

（四）成本管理基礎薄弱。與成本管理配套的有關制度不健全不適用，成本管理缺乏行之有效的執(zhí)行和監(jiān)管措施。信息化管理水平較低，醫(yī)院各部門之間、各科室之間的信息交流不暢，整體協(xié)調不靈，資源得不到共享，影響了成本數(shù)據歸集、傳輸、匯總和分析的及時性和準確性。

二、加強公立醫(yī)院成本管理的重要意義

（一）加強成本管理是公立醫(yī)院適應市場經濟的必然趨勢

近年來，隨著我國醫(yī)療市場的開放，民營、合資、外資等不同形式的醫(yī)療機構準入醫(yī)療市場，公立醫(yī)院各項事業(yè)的運作倍受沖擊，加之國家明令取消醫(yī)院藥品加成，且逐步消減對公立醫(yī)院的財政投入，醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務收入大幅度降低。公立醫(yī)院要想介入市場經濟并在醫(yī)療市場的競爭中求生存、謀發(fā)展，必須重新定位，加強成本管理。

（二）加強成本管理是公立醫(yī)院節(jié)支降耗的有效途徑

由于公立醫(yī)院的醫(yī)療服務收費價格受國家管控，明顯區(qū)別于民營醫(yī)院的自主定價機制，僅靠國家政策性補償和醫(yī)療收入已不能滿足公立醫(yī)院逐年上升的運行成本。且醫(yī)院醫(yī)療收入的不可控因素有很多（如季節(jié)變化、病人增減、社會救助、突發(fā)事件等），而成本費用是可以控制的。公立醫(yī)院既要堅持社會公益性原則，又要保障各項醫(yī)療業(yè)務的正常開展，只有通過加強成本管理，挖掘內部潛力，節(jié)約經費開支，降低醫(yī)療活動中不必要的人力、物力資源消耗，方能達到降本增效的目的。

（三）加強成本管理是提高公立醫(yī)院市場競爭力的重要手段

成本管理貫穿于醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務活動的全過程，加強成本管理可以增強員工的成本意識，使員工不斷地提高業(yè)務技能以及工作素養(yǎng)，提高工作效率；加強成本管理可以促使醫(yī)院更新硬件設備，學習先進技術，借鑒先進管理經驗，不斷的改進各項工作，提高醫(yī)療技術水平，將醫(yī)院帶入優(yōu)質、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展之路；加強成本管理可在一定程度上減輕患者和病人的就醫(yī)費用，緩解群眾“看病難、看病貴”等問題，贏得群眾信任，提高醫(yī)院信譽和核心競爭能力，取得良好的社會效益。

三、加強公立醫(yī)院成本管理的對策

（一）建立健全成本管理體系

管理的核心在于“人”，因此，公立醫(yī)院的成本管理應把“人”置于中心地位，將全體員工視為成本產生、控制及改進的決定因素，教育和培養(yǎng)員工增強成本管理意識和責任，使之貫穿于醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務活動的始終。有條件的醫(yī)院應專門設置成本管理部門，建立一支專業(yè)的成本管理隊伍，使成本管理工作持續(xù)、有效的進行。成本管理要想取得理想的效果，在一定程度上還取決于醫(yī)院領導班子對成本管理的重視程度，醫(yī)院領導班子應在成本管理中發(fā)揮帶頭和表率作用，使成本管理理念成為醫(yī)院文化建設的一部分，變少數(shù)人員的成本管理為全員參與、全過程控制、各部門協(xié)調合作的成本管理體系。

（二）加快成本管理信息化建設

國家衛(wèi)生主管部門在信息化規(guī)范中明確規(guī)定，今后醫(yī)院必須將每年收入的5%用于信息系統(tǒng)建設的支出。因此，公立醫(yī)院必須加快信息化建設的步伐，加大對信息化建設資金的投入，建立一套功能完善的信息系統(tǒng)和數(shù)據傳輸系統(tǒng)，實現(xiàn)從醫(yī)療服務到行政后勤管理的全過程的動態(tài)信息化管理。同時，醫(yī)院應加強信息化人才隊伍建設，在對現(xiàn)有信息化人員培養(yǎng)的同時引進綜合素質較高的“醫(yī)務+信息化”型人才，讓信息系統(tǒng)更適合醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的需要。此外，醫(yī)院還需加強對臨床醫(yī)護人員信息系統(tǒng)操作的培訓工作，確保數(shù)據錄入準確、及時、真實，最大限度的保障成本管理數(shù)據歸集、傳輸、匯總和分析的及時、準確和可靠，為提高成本管理的質量和效率打下良好的基礎。

（三）加強成本管理的基礎工作

1.加強物資設備采購的管理。公立醫(yī)院應依據《中華人民共和國政府采購法》及《中華人民共和國招標投標法》等相關法律法規(guī)制定符合本醫(yī)院實際的物資設備采購制度，在采購過程中堅持公平、公正、公開、透明的原則，做到貨比三家精選優(yōu)質低價的物資。加強與供應商的聯(lián)系，建立和完善供應商資料庫，同時發(fā)揮醫(yī)院審計部門和紀檢監(jiān)察部門的作用，對采購的全過程進行嚴格的審計、監(jiān)督、控制，充分降低物資的采購成本。

2.加強庫存物資的精細化管理。運用信息化手段，實現(xiàn)對庫存物資入庫、出庫、損毀、報廢的跟蹤管理。定期對庫存物資進行盤點，做到賬實相符，防止各種差錯和舞弊。優(yōu)化物流路徑和倉儲配送模式，提高物資周轉，有效的控制物資存量，對于易損壞、受潮、變質的藥品和衛(wèi)生材料領用時應做到先進先出，對一些保質期較短且價格較高的醫(yī)用耗材，在有條件的情況下可實行“零庫存”管理模式，充分降低其存儲成本。

3.建立嚴格的固定資產管理制度。對固定資產建賬立冊，專人管理，責任到人。對大型設備的投入應做好可行性研究分析，杜絕設備盲目購進、重置、閑置現(xiàn)象的發(fā)生。對固定資產進行定期清查，做到賬賬、賬卡、賬實相符，資產損毀、報廢要嚴格履行資產處置程序并做好殘值變價收入的回收工作。合理使用固定資產，充分發(fā)掘固定資產的潛力，提高其使用效率，定期對固定資產進行保養(yǎng)和維護，避免出現(xiàn)故障，降低其維修成本。

4.在醫(yī)院成本構成中？人員經費約占30%左右。因此，醫(yī)院應進一步加大人事和分配制度改革，展開競爭、擇優(yōu)聘用上崗，優(yōu)化和合理配置人力資源，完善工資分配激勵機制，有效降低人員經費成本。

（四）運用責任中心進行成本管理

責任中心是指企業(yè)內部產生成本、利潤或發(fā)生投資的單位，這些單位的責任人被賦予一定的權利并承擔相應的責任，促使各責任中心各盡其責、協(xié)調配合，產生理想的經濟效益。責任中心按照其責任對象的特點可分為成本中心、收入中心、利潤中心和投資中心。公立醫(yī)院可借鑒企業(yè)管理的經驗，運用成本中心和利潤中心兩種管理模式對成本進行管理。

1.成本中心模式。成本中心不形成收入，而著重考核其所發(fā)生的成本和費用。公立醫(yī)院可以將醫(yī)技（如放射、特檢、檢驗）和行政后勤（如院辦、人事、醫(yī)務、總務）等不產生直接收入的科室按其業(yè)務聯(lián)系的緊密性劃分成若干個成本中心。成本中心只對其發(fā)生的可控成本（如衛(wèi)生材料成本、藥品成本、水電費、固定資產折舊等）負責并編制責任預算，通過預算來引導和控制業(yè)務活動中發(fā)生的成本費用。年度終了，醫(yī)院通過責任預算與成本中心實際執(zhí)行情況的差異進行分析與評價，對完成責任預算情況較好的成本中心及其責任人給予一定的績效獎勵，充分調動其厲行節(jié)約、控制成本費用的積極性。

2.利潤中心模式。利潤中心指對利潤負責的責任單位，其責任人既要對收入負責，又要對成本費用負責。因此，醫(yī)院可以將既產生收入又發(fā)生成本費用的臨床科室（如普外科、婦產科、心內科、兒科等）劃分成若干個利潤中心，并賦予這些中心負責人一定的管理權限。由各中心的負責人對本中心的收入、成本、績效等全面負責，使它們在授權范圍內獨立、自主的履行職責。年度終了，醫(yī)院對利潤中心通過可控邊際貢獻（公式為：可控邊際貢獻 = 醫(yī)療收入- 變動成本- 可控固定成本）指標來進行考核，這樣既能保障醫(yī)院收入的穩(wěn)定增長，又能較好的控制成本費用。而且該指標的高低與人工成本、固定資產折舊等可控固定成本相關，還能避免利潤中心負責人盲目增加人員和設備的投入，減少人力和資源浪費。

（五）運用目標成本法進行成本管理

隨著醫(yī)療付費制度的改革，2017年初，國家三部委《關于推進按病種收費工作的通知》中明確要求進一步擴大按病種收費的病種數(shù)量，公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個，這表明病種付費將成為未來醫(yī)保付費的新走向。

所謂單病種是指沒有并發(fā)癥、單一的疾病。單病種付費，就是對單病種疾病進行診療全過程的獨立核算和費用總控，實行最高限價管理，這是國家醫(yī)保支付方式的重大改革，即單病種的償付標準是確定的。為了在單病種疾病診療中獲得收益，避免費用超標，醫(yī)院可引入目標成本法進行病種成本管理，公式為：目標成本=單病種償付標準–目標結余。由于單病種償付標準是確定的，因此，要計算出目標成本首先要確定目標結余。目標結余可根據單病種結算中行業(yè)標桿醫(yī)院的結余水平或本醫(yī)院的歷史結余水平等來確定，由此得出單病種疾病的目標成本。確定目標成本后，即采取相應措施對成本進行控制。如診療前通過專家咨詢、科室討論、多學科會診等方式設計診療方案，對成本進行事前控制；診療過程中，通過對臨床路徑的優(yōu)化減少不必要的檢查、化驗次數(shù)，對成本進行事中控制；總結診療效果，對成本進行事后控制。同時，醫(yī)院應建立相應的目標成本管理考核制度，通過考核、獎懲實行規(guī)范化管理，提高醫(yī)務人員的成本節(jié)約意識，促使醫(yī)務人員鉆研醫(yī)學技術，提升醫(yī)療診治水平，實現(xiàn)醫(yī)院的成本管理目標。

綜上所述，加強公立醫(yī)院的成本管理是適應市場經濟的必然要求，也是公立醫(yī)院以獨立的經濟主體介入市場參與醫(yī)療市場競爭的必然結果。公立醫(yī)院應當把成本管理放在醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略高度上加以思考和重視，采取行之有效的措施，不斷提高醫(yī)院成本管理水平，以最低的成本支付，取得最理想的經濟效益和社會效益。

參考文獻：

[1]容心怡.加強醫(yī)院成本管理，創(chuàng)建“節(jié)約型”醫(yī)院；中國衛(wèi)生產業(yè)；2013.

[2]財政部會計資格評價中心；高級會計實務；經濟科學出版社；2017.

作者簡介：

劉川，核工業(yè)四一六醫(yī)院。