探究加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的策略

摘 要：本文分析了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的目前狀況，為了讓醫(yī)療保險(xiǎn)管理更加合理有序，本文提出了一些建議，讓醫(yī)療保險(xiǎn)管理的改革能夠在持續(xù)、健康、綠色發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)管理改革

醫(yī)療保險(xiǎn)部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員三位一體才能夠讓醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作達(dá)到最優(yōu)?？墒?，現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)中出現(xiàn)了一些弊端，為了讓人們的生活水平更上一層樓，需要讓醫(yī)保改革暢通無阻，讓醫(yī)療保險(xiǎn)管理的工作的難度降低。

一、目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀

（一）不完善的醫(yī)療保險(xiǎn)部門管理

參保的人隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策的出臺(tái)也在增加，但是醫(yī)療保險(xiǎn)基金并不是無限度的，所以并不是每個(gè)人都能夠享受到政策的優(yōu)惠。與此同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目追求經(jīng)濟(jì)利益，使得醫(yī)療服務(wù)行為更加不規(guī)范。在醫(yī)療保險(xiǎn)工作的人也很少，導(dǎo)致管理聯(lián)網(wǎng)的信息系統(tǒng)不完善，這些信息都不能及時(shí)的更新，于是很多參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的人不能通過網(wǎng)絡(luò)獲取診療信息。參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他機(jī)構(gòu)人員若有違法違規(guī)的行為，都不能及時(shí)獲知，同時(shí)也不便給出好的對(duì)策，這些使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理有了不小的難度。

（二）不規(guī)范的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)

盲目的追求經(jīng)濟(jì)利益時(shí)，有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利欲熏心做出了一些不符合法律法規(guī)的行為。就像以下這些行為，很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指使他們的工作人員做一些違規(guī)的事，當(dāng)病人來看病時(shí)，他們會(huì)多收病人的錢，這種以藥養(yǎng)醫(yī)的行為違背了國家以醫(yī)養(yǎng)藥的原則。除此之外，還有甚者，有的機(jī)構(gòu)居然讓不需要住院的病人住院，不需要吃藥的病人吃藥，甚至讓病人做很多不必要的身體檢查，提高藥的價(jià)格，這些行為讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)背上了罵名。

（三）不合理的參保人員消費(fèi)行為

很多的參保人員其實(shí)并不沒有很多專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，他們一直認(rèn)為一分錢一分貨，藥越貴越好，花錢多就能檢查出身體中潛在的疾病。這些都讓參保人員在盲目的消費(fèi)，造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)。還有的參保人員的行為更加惡劣，他們“走后門”騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金，使用自己朋友和親人的身份證在醫(yī)院掛名，其實(shí)他們并沒有生病，只是假裝住院，獲得非法的金錢。

二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的策略

由上可知，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)管理的目前的情況不容樂觀，所以有必要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。筆者給出了如下的方法建議。

（一）加快醫(yī)療保險(xiǎn)改革

藥品的生產(chǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生等都囊括在醫(yī)療體系之中，這樣一個(gè)深層次的系統(tǒng)也造成了一些問題。高的藥品生產(chǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生成本，是醫(yī)療保險(xiǎn)改革路上的絆腳石。醫(yī)療費(fèi)用在與日俱增，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)金跟不上其步伐，所以導(dǎo)致了入不敷出，使得醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的矛盾更加不可協(xié)調(diào)，“興百姓苦，亡百姓苦”，參保人員還是受害者。為了能夠改變這種狀況，需要更快地改革醫(yī)療保險(xiǎn)的過程，讓醫(yī)療保險(xiǎn)管理不僅能夠順利進(jìn)行，還能夠讓參保人的利益得到最大的保障。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理

管理需要監(jiān)督，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管隊(duì)伍需要迅速建立起來。監(jiān)管的力度如何是由其人員決定的，所以需要一批專業(yè)的技術(shù)人員。因此，需要讓醫(yī)療保險(xiǎn)部門的信息更加暢通，使用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)其進(jìn)行有效的管理。讓申報(bào)、審核、繳費(fèi)、流程等服務(wù)都能在網(wǎng)上進(jìn)行，形成一條龍服務(wù)。這樣不僅能夠監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)程，還能夠讓決策者很快知道醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容和工作中出現(xiàn)的一些潛在的問題，讓這些問題能夠迅速暴露出來，并盡快解決它們。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)部門可以向政府尋求資金、政策上的支持，遇到問題時(shí)及時(shí)和政府溝通，和政府一起讓醫(yī)療保險(xiǎn)管理的水平得到提高。

（三）加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

有效的監(jiān)督機(jī)制能夠讓醫(yī)療保險(xiǎn)的管理更加有序。所以需要讓醫(yī)療保險(xiǎn)部門更有效監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。監(jiān)督其診療項(xiàng)目、藥品種類、藥品數(shù)量、服務(wù)的質(zhì)量，讓這些都達(dá)到要求，并且有效使用網(wǎng)絡(luò)，讓監(jiān)督的力度更強(qiáng)。假如出現(xiàn)了一些不正常的數(shù)值，需要反映給相關(guān)的部門，并對(duì)這些高數(shù)值的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取一些措施，讓其找出自身出現(xiàn)問題的原因。除了國家的監(jiān)督之外，監(jiān)督的群體還可以擴(kuò)大到群眾、大眾傳媒。相關(guān)的部門要定期檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平、藥品和住院的費(fèi)用、醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)和思想道德水平，以及群眾是否滿意，滿意的程度。并且讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息透明公開，免得其任意提高價(jià)格，使得大眾隨時(shí)隨地了解到這些藥品的價(jià)格，治療的費(fèi)用等。

（四）加強(qiáng)對(duì)參保人員的就醫(yī)管理

很多人都沒能了解醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和措施，所以很多參保人員就醫(yī)的行為并不是很明確。并且他們還有一些很傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，如很貴的藥就能治好病。為了解決這個(gè)問題，需要大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，讓人們直到醫(yī)療保險(xiǎn)政策的內(nèi)容，知道自己的權(quán)利和義務(wù)。并且也讓他們知道哪些行為是違規(guī)的行為，一旦自己做了違規(guī)違法的事就不能隨便處理。

三、結(jié)束語

醫(yī)療保險(xiǎn)的管理需要從醫(yī)療改革保險(xiǎn)改革、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員幾個(gè)方面入手。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策還有一些弊端，亟待改革。需要內(nèi)外一起整頓、監(jiān)督才能夠讓整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)蒸蒸日上、減少資金浪費(fèi)，為國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出一些貢獻(xiàn)。

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作者簡介：郭慶軍（1974-）漢，山東省日照市莒縣，職稱：經(jīng)濟(jì)師，學(xué)歷：本科，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)，單位：莒縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理處。