計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)指導(dǎo)小兒肝臟腫瘤精準(zhǔn)手術(shù)

董 蒨 周顯軍

·專家筆談·

計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)指導(dǎo)小兒肝臟腫瘤精準(zhǔn)手術(shù)

董 蒨 周顯軍

隨著小兒腫瘤學(xué)研究的深入，腫瘤患兒的生存率和生存質(zhì)量得到明顯改善［1］。小兒原發(fā)性肝臟腫瘤占小兒腫瘤總發(fā)病率的1%～4%，居第10位［2］。由于肝臟解剖的復(fù)雜性以及小兒的特殊性，小兒肝臟腫瘤的治療較成人更具挑戰(zhàn)性，對(duì)手術(shù)精細(xì)度的要求也更高。肝臟腫瘤按照性質(zhì)分為良性腫瘤和惡性腫瘤。良性腫瘤約占40%，主要以血管瘤、肝臟錯(cuò)構(gòu)瘤、肝細(xì)胞腺瘤等為主；惡性腫瘤約占60%，常見的有肝母細(xì)胞瘤、肝細(xì)胞癌、惡性肝臟間葉瘤和橫紋肌肉瘤［2］。肝臟腫瘤的治療是一個(gè)綜合性過程，根治性手術(shù)切除是重要的治療環(huán)節(jié)。由于不同患兒的體重、肝容積差別較大，肝臟功能發(fā)育不完善，解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)及其特殊的腫瘤生物學(xué)特性，臨床上多表現(xiàn)為瘤體巨大、病理種類多、部位復(fù)雜和生長較快等特點(diǎn)。

一、影像學(xué)檢查在術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

基于小兒肝臟解剖及腫瘤部位的復(fù)雜性，當(dāng)腫瘤巨大累及多個(gè)部位時(shí)，若術(shù)中不慎傷及相關(guān)血管，將發(fā)生難以控制的大出血，增加手術(shù)難度，甚至部分腫瘤難以切除。這就要求手術(shù)者在術(shù)前對(duì)患兒的肝臟解剖結(jié)構(gòu)有深入了解，并明確肝臟腫瘤與其周圍組織及脈管系統(tǒng)的位置關(guān)系。

隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)檢查在術(shù)前診斷及評(píng)估腫瘤狀況、手術(shù)可行性和制定手術(shù)方案中起到了不可替代的作用［3－5］。血管造影對(duì)于明確肝內(nèi)血管走形及各分支間解剖關(guān)系有重要意義，可為手術(shù)提供有效的參考，但其專業(yè)技術(shù)要求較高，操作復(fù)雜，屬于有創(chuàng)檢查，給患者帶來一定的痛苦；CT技術(shù)的應(yīng)用為醫(yī)師提供了部分影像學(xué)支持，但其提供的是二維形態(tài)學(xué)資料，只能從不同平面觀察腫瘤的部位，不能直觀進(jìn)行腫瘤的定位，也無法精確判斷腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的層次。手術(shù)規(guī)劃主要依據(jù)二維影像學(xué)數(shù)據(jù)，手術(shù)者憑借術(shù)前查看的二維CT資料在腦海中形成立體的三維肝臟圖像，進(jìn)而手術(shù)，可交流性差，手術(shù)質(zhì)量更多取決于醫(yī)師的決斷力［6，7］；術(shù)中超聲等可協(xié)助手術(shù)醫(yī)師確定切除范圍，避開大血管等重要組織，但操作困難，需要大型器械等，對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)的要求也是限制其推廣的重要原因［8，9］。當(dāng)面對(duì)復(fù)雜病例時(shí)，剖腹探查往往成為僅有的選擇［10］。伴隨數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)研究的深入，三維醫(yī)學(xué)影像處理軟件應(yīng)時(shí)而生，使得肝臟可視化、手術(shù)規(guī)劃、虛擬手術(shù)、術(shù)中導(dǎo)航等成為可能［11，12］。

二、計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用

計(jì)算機(jī)輔助外科手術(shù)（Computer assisted surgery或Computer aided surgery，CAS）是一種新的外科手術(shù)概念，指利用計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)前規(guī)劃，并指導(dǎo)或輔助進(jìn)行手術(shù)［13］。一般認(rèn)為CAS包括：①創(chuàng)建虛擬的病變部位的圖像；②病變部位圖像的分析與深度處理；③診斷、手術(shù)前規(guī)劃、手術(shù)步驟的模擬；④手術(shù)導(dǎo)航；⑤機(jī)器人手術(shù)。青島大學(xué)附屬醫(yī)院與海信集團(tuán)聯(lián)合研發(fā)的海信計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)（Hisense CAS）交叉融合了CT數(shù)據(jù)三維重建、虛擬仿真等技術(shù)，配合手術(shù)控制智能顯示術(shù)中導(dǎo)航，更有力促進(jìn)了精準(zhǔn)外科的發(fā)展，尤其在精準(zhǔn)肝切除領(lǐng)域的作用更為凸顯。精準(zhǔn)肝切除術(shù)要求手術(shù)醫(yī)生對(duì)肝臟解剖了解透徹，尤其對(duì)于腫瘤的定位及腫瘤毗鄰結(jié)構(gòu)（肝動(dòng)脈、肝靜脈、門靜脈以及膽管系統(tǒng)等）之間的關(guān)系要做到心中有數(shù)，只有這樣才能在術(shù)中有條不紊地解剖肝臟，進(jìn)行肝段及亞段精準(zhǔn)切除［14，15］。

以在兒童肝臟腫瘤中占據(jù)首位的肝母細(xì)胞瘤的肝切除術(shù)為例。首先，進(jìn)行肝臟、腫瘤及血管的三維重建。將所掃描增強(qiáng)CT的動(dòng)脈期、靜脈期及平衡期DICOM格式文件導(dǎo)入計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)，包括以下4個(gè)步驟：①肝臟的提取，在橫斷面視窗中肝臟區(qū)域選擇分割種子點(diǎn)，通過在矢狀圖中拖拽，調(diào)整橫斷面視窗中CT序號(hào)，多次選擇種子點(diǎn)，啟動(dòng)快速分割算法，分割肝臟，分解結(jié)果顯示在三維視窗中；②腫瘤的提取，在橫斷面中腫瘤區(qū)域繪閉合曲線，標(biāo)記腫瘤，并在冠狀面、矢狀面不同的斷面對(duì)腫瘤分割，系統(tǒng)自動(dòng)生成立體的腫瘤；③肝內(nèi)管道信息提取，包括對(duì)肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈的信息提取。通過選取肝內(nèi)管道的標(biāo)識(shí)點(diǎn)，確定生成血管的范圍，對(duì)肝內(nèi)管道信息自動(dòng)提取，通過調(diào)節(jié)識(shí)別敏感度進(jìn)行調(diào)整；④三維結(jié)果整合，通過對(duì)肝臟、腫瘤及肝內(nèi)管道進(jìn)行整合，基于CT數(shù)據(jù)的三維重建能立體、清晰顯示管道系統(tǒng)走行及與腫瘤的毗鄰關(guān)系，且能分別自動(dòng)計(jì)算腫瘤以及肝臟的體積。其次根據(jù)門靜脈、肝靜脈血管的走行，基于四級(jí)門靜脈血管供應(yīng)區(qū)域進(jìn)行個(gè)體化的精準(zhǔn)肝臟分段，自動(dòng)計(jì)算各個(gè)肝段的體積。雖然通過人工分段以后的肝段與肝段之間的面比較平整，與肝臟實(shí)際的血供及其引流區(qū)域有所差別，但是對(duì)于術(shù)前制定可行的手術(shù)方案較為符合肝臟的解剖和生理［16］。手術(shù)者術(shù)前可以直觀、形象地觀察腫瘤與其周圍組織的復(fù)雜位置關(guān)系［17］。根據(jù)個(gè)性化的肝臟分段，準(zhǔn)確判斷出腫瘤所在肝段，術(shù)前模擬肝切除術(shù)，分別計(jì)算不同手術(shù)方案的剩余肝體積，評(píng)估各個(gè)方案剩余肝體積是否滿足術(shù)后肝臟功能的代償需要，通過對(duì)不同手術(shù)方案進(jìn)行比較、篩選和優(yōu)化，尋找最優(yōu)手術(shù)方案。實(shí)施手術(shù)時(shí)，術(shù)者依據(jù)術(shù)前的模擬及制定的最優(yōu)手術(shù)方案在術(shù)中可結(jié)扎供應(yīng)腫瘤所累及肝段的血管，從而將腫瘤及其所在肝段一同切除，這種解剖性肝切除術(shù)不但可以精準(zhǔn)地將腫瘤切除，而且使殘余肝體積達(dá)到了最大化，從而降低因功能性殘肝體積過小而引起肝衰竭的發(fā)生率，有利于術(shù)后肝功能的恢復(fù)［18－19］。

三、計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)在巨大肝臟腫瘤及肝移植中的應(yīng)用

對(duì)于部分巨大小兒肝臟惡性腫瘤，術(shù)前可應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行虛擬手術(shù)，評(píng)估剩余肝臟體積，董蒨曾對(duì)各年齡段兒童肝臟體積進(jìn)行相應(yīng)研究，通過對(duì)不同年齡段正常兒童肝臟體積的測量與相同年齡段患肝臟腫瘤的患兒進(jìn)行對(duì)比，可在術(shù)前手術(shù)模擬中判斷腫瘤可切除性，評(píng)估殘肝體積的代償功能［20］。對(duì)于一期切除困難者于明確病理類型后先行化療，經(jīng)過化療后的腫瘤體積較前明顯縮小，手術(shù)中更易與周圍肝臟組織分離切除，這樣可以減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可更加安全、準(zhǔn)確地切除腫瘤［21］。對(duì)于無法手術(shù)的肝臟腫瘤及終末期肝病患兒，肝移植為其有效的解決方案［16］。肝母細(xì)胞瘤是兒童期最常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，這種腫瘤常局部浸潤性生長，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，其肝移植后長期生存率超過50%。其他上皮樣血管內(nèi)皮瘤和肉瘤也可考慮肝移植，而肝細(xì)胞癌由于惡性程度較高，較早轉(zhuǎn)移，常無法做肝移植手術(shù)［22］。由于肝臟解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性以及肝內(nèi)管道系統(tǒng)的特殊變異性，肝移植術(shù)前必須準(zhǔn)確掌握肝移植供體和受體的解剖特點(diǎn)，防止術(shù)中傷及肝臟相關(guān)血管而發(fā)生大出血，因此術(shù)前精確的影像學(xué)檢查及精準(zhǔn)的手術(shù)技巧和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵［23，24］。海信CAS系統(tǒng)可以在術(shù)前通過三維重建得到手術(shù)患兒的肝臟及其管道系統(tǒng)的數(shù)字化模型，有助于手術(shù)醫(yī)生充分了解血管的分支及走形，評(píng)估供體肝臟體積，結(jié)合供體和受體情況通過術(shù)前模擬比較不同切割層面效果，評(píng)估不同切取平面是否滿足術(shù)后肝臟功能代償需要，最終制定最佳供肝切取方案，降低術(shù)中血管和膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中出血量，同時(shí)最大限度減少無效肝組織量，增加殘余肝體積［25］?？梢?，計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)在小兒肝移植中發(fā)揮著重要作用，可評(píng)估手術(shù)可行性，輔助外科醫(yī)生制定最佳手術(shù)方案，確保小兒肝移植手術(shù)的安全進(jìn)行。

數(shù)字醫(yī)學(xué)與三維可視化技術(shù)的發(fā)展，使小兒肝臟外科向著個(gè)體化精準(zhǔn)手術(shù)邁進(jìn)。未來，小兒肝臟的三維可視化研究將向立體導(dǎo)航、遠(yuǎn)程干預(yù)、機(jī)器人醫(yī)學(xué)、互聯(lián)數(shù)據(jù)庫組建等方向發(fā)展［21］，進(jìn)而推動(dòng)小兒外科醫(yī)療走向個(gè)性化、精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化、遠(yuǎn)程化。

視頻1 計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)與外科智能顯示系統(tǒng)參加國家十二五科技創(chuàng)新成就展； 視頻2 正常肝臟可視化三維重建； 視頻3 術(shù)中應(yīng)用SID顯示三維重建； 視頻4 肝母細(xì)胞瘤三維重建； 視頻5 肝臟巨大錯(cuò)構(gòu)瘤三維重建Video 1 Computer-assisted surgery system（CAS）and Surgical Intelligent Display System（SID）for the Technical innovation achievement exhibition of 12th five-year plan； Video 2 Visual 3D reconstruction for normal liver； Video 3 Application of3D reconstruction using Surgical Intelligent Display System（SID）in surgery； Video 4 3D reconstruction for hepatoblastoma；Video 5 3D reconstruction for huge hamartoma of liver

1 蔡威，孫寧，魏光輝．小兒外科學(xué)（第5版）［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014．120—126．CaiW，Sun N，Wei GH．Pediatric surgery 5th［M］．Beijing：People's Medical Publishing House，2014．120—126．

2 董蒨．小兒腫瘤外科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：508—546．Dong Q．Pediatric oncological surgery［M］．Beijing：People's Medical Publishing House，2009．508—546．

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18 董家鴻，黃志強(qiáng)．精準(zhǔn)肝切除—21世紀(jì)肝臟外科新理念［J］．中華外科雜志，2009，47（21）：1601—1605．DOI：10．3760／cma．j．issn．0529—5815．2009．21．001．Dong JH，Huang ZQ．Precise liver resection-new concept of liver surgery in 21st century［J］．Chin J Surg，2009，47（21）：1601—1605．DOI：10．3760／cma．j．issn．0529—5815．2009．21．001．

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1．國家十二五科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2013BAI01B03）；2．基于數(shù)字肝臟大數(shù)據(jù)分析的新一代海信CAS的研發(fā)（2016GGB 14019）

青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東省數(shù)字醫(yī)學(xué)與計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（山東省青島市，266003）

董蒨，Email：18661801885＠163．com

2017—09—19）

本文引用格式：董蒨，周顯軍．小兒肝臟腫瘤的精準(zhǔn)手術(shù)［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16（6）：533—536．

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．003．

Citing this article as：Dong Q，Zhou XJ．Precise surgery for pediatric liver tumors［J］．JClin Ped Sur，2017，16（6）：533—536．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．003．